KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui
permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang di dapatkan melalui survey ini sangat
berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di
masyarakat. Identitas respondenakan dijaga kerahasiaannya.
Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri yang di lakukan di Desa / Kelurahan………………………....

Petugas Survey ……………………….,

(……………….) (……………………….)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama

Alamat

Tanggal wawancara

DATA KELUARGA*)

Status dalam
No Nama Umur L/P Pendidikan Pekerjaan
keluarga

*)harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan perbulan Rp
 SURVEILAN

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut
(lingkari yang di jawab)

- Batuk pilek - Sesak napas

- Malaria - Diare
- Demam berdarah - Campak (Gabagen)
- TBC ( ada pengobatan ) - Cacar air (Cangkrang)
- Tifus - Hepatitis(Sakit kuning)
- Gatal-gatal - gangguan jiwa
- hipertensi - Stroke
- Kencing Manis - Penyakit Lainnya ( tulis Sesuai penyakit )

Jika Ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

No. Penyakit Nama Penderita Umur

1
2
3
4
5

SMD PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER

(YANKESTRADKOM)

1. Apakah keluarga Anda pernah mendapatkan sosialisasi tentang TOGA (Taman Obat
Keluarga) seperti: jahe, kunyit, kencur, dll?
a. Ya b.Tidak
2. Apakah di halaman /perkarangan rumah Anda terdapat TOGA (Tanaman/Taman Obat
Keluarga) seperti: jahe, kunyit, kencur, dll?
a. Ya b.Tidak
3. Apakah Anda memanfaatkan TOGA, seperti minum jamu untuk menjaga kebugaran/
kesehatan tubuh sehari-hari?
a. Ya b.Tidak
4. Apakah menurut Anda diperlukan pembentukan dan pembinaan tentang TOGA (Taman Obat
Keluarga) seperti: jahe, kunyit, kencur, dll ?
a. Ya b.Tidak
5. Apakah Keluarga Anda atau masyarakat di sekitar rumah Anda ada yang melakukan Upaya
Kesehatan Pengobatan Tradisonal (BATRA) (ex : pembuat jamu tradisoional, pijat reflesi/
urut/aku puntur/bekam)?
a. Ya b.Tidak
Jika “Ya” sebutkan !
a. Nama :……………………………………………………………………………….
b. Jenis pengobatan:……………………………………………………………….…
c. Alamat:……………………………………………………………………………….
 d. No HP:……………………………………………………………………………….
6. Apakah Anda memanfaatkan Upaya Kesehatan Pengobatan Tradisional (pijat refleksi/
akupuntur) untuk menyembuhkan sakit seperti flu, masuk angin, batuk, dll.?
a. Ya b.Tidak
7. Apakah keluarga Anda pernah mendapatkan sosialisasi tentang Upaya Kesehatan
Pengobatan Tradisional (BATRA) (ex: pembuat jamu tradisonal, pijat refleksi/
urut/akupuntur/bekam)?
a. Ya b.Tidak
8. Apakah menurut Anda diperlukan pembinaan terhadap Upaya Kesehatan Pengobatan
Tradisional (BATRA) (ex : pembuat jamu tradisonal, pijat reflesi/urut/akupuntur/bekam)?
a. Ya b.Tidak

Program PKPR :

1. Apakah dirumah ini ada anak usia antara 10 th - 18 th ...

a. Ya b.Tidak
2. Bila jawaban ya apa anak tersebut sering mengalami masalah/keluhan baik pribadi atau
dilingkungannya
a. Ya b.Tidak
Bila jawaban ya apa masalah yang sering dikeluhkan....
3. Apa anak tersebut merokok ?
a. Ya b.Tidak

Program IMS
1. Apakah ada dalam keluarga pernah menderita penyakit kelamin ? (Seperti keputihan)
a. Ya b.Tidak
2. Apakah dalam keluarga pernah menderita penyakit infeksi saluran kemih ?
a. Ya b.Tidak
3. Apakah dalam keluarga ada riwayat ca cervik?
a. Ya b.Tidak

PROGRAM POSBINDU

1. Apakah keluarga Anda pernah mendapatkan informasi sosialisasi tentang Posbindu?

a. Ya b.Tidak
2. Apakah menurut Anda perlu dilakukan upaya pencegahan dan deteksi dini terhadap penyakit
tidak menular?
a. Ya b.Tidak
3. Apakah menurut Anda perlu dilakukan penyuluhan tentang pencegahan dan pengendalian
penyakit tidak menular seperti DM dan Hipertensi, dll di masyarakat?
a. Ya b.Tidak
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang mengikuti penimbangan berat badan di Posbindu
setidaknya, 6 bulan terakhir?
a. Ya b.Tidak
5. Apakah di desa Anda perlu dibentuk Posbindu?
a. Ya b.Tidak
 PROGRAM IMUNISASI

1. Apakah menurut anda Imunisasi dasar lengkap itu penting?

a. Ya b.Tidak
2. Apakah menurut anda perlu di lakukan penyuluhan tentang Imunisasi dasar lengkap?
a. Ya b.Tidak
3. Pertanyaan untuk yang mempunyai anak usia 9 bulan – 1,8 tahun
Apakah anak anda sudah mendapat Imunisasi dasar lengkap?
(dikatakan sudah mendapat imunisasi dasar lengkap jika sudah mendapat imunisasi : HB-0,
BCG, DPT-HB-Hib/Pentabio 1;2 dan 3, Polio tetes 1;2;3 dan 4, Campak/MR) → lihat di buku
KIA
4. Apakah di desa anda perlu di bentuk Posyandu?
a. Ya b.Tidak

PROGRAM UKGM
1) Apakah di desa saudara perlu di lakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di
posyandu balita….
a. Ya b.Tidak
2) Apakah di desa saudara perlu di lakukan penyuluhan tentang kesehatan gigi dan mulut di
posyandu lansia ….
a. Ya b.Tidak
3) Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari (pagi
setelah sarapan dan malam sebelum tidur)….
a. Ya b.Tidak

PROGRAM JIWA

1. Apakah ada ODGJ ( ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA : BERBICARA SENDIRI,

MENDENGAR BISIKAN, MARAH / MENGAMUK TANPA ADA ALASAN YANG JELAS,
MELEMPAR BARANG /MEMUKUL ORANG LAIN TANPA ADA ALASAN YANG JELAS &
MELUKAI DIRI SENDIRI)) dikeluarga anda
a. Ada (Keterangan) : Nama : BPJS :
NIK : NO.KK:

NO.HP YANG BISA DI HUB :

KELUHAN SEKARANG :

CATATAAN : DIHARAPKAN DATA DI ISI SECARA LENGKAP

JIKA ADA LANJUT KE PERTANYAAN NOMOR 2

2. Apakah ODGJ ( ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA ) tersebut di pasung

a. Ya
b. Tidak
3. Apakah pernah dibawa ke pelayanan kesehatan (RSJ/RS/PUSKESMAS/PUSTU/
POLINDES/POSKESDES)
a. Ya, ke fasilitas mana :
b. Tidak, alasannya :

Program TBC

Apakah dalam keluarga ada yg menderita TBC?

1. Apa bila dalam keluarga ada yg menderita TBC, apakah sudah berobat/blm?

2. Bila sudah berobat, tempat pengobatan dimana ( RS, Puskesmas, dokter praktek )

Apakah ada Masalah kesehatan lainnya ?