Anda di halaman 1dari 2

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

KABUPATEN TANAH LAUT


Telepon (0512) 2421169
Wa 0858-7756-8727
Website: tanahlautkab.bnn.go.id E-mail : bnnkab_tanahlaut@bnn.go.id
BNNK TALA
Jl. Gembira No. 28 Pelaihari 70814 Kabupaten Tanah Laut

Hari/Tanggal :
Terapi kelompok :

NO NAMA JAM/WAKTU TANDA TANGAN


1
2
3
4
5
6
7
8
Tanggal ……………………

(…………………….….……………….………)

Anda mungkin juga menyukai