PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TUKDANA
DESA SUKAPERNA
Jalan Raya Kongsi Nomor 2013 Desa Sukaperna Kec. Tukdana Kab. Indramayu 45276

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470.192/Ds.2013/TU/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Sukaperna kecamatan Tukdana Kabupaten
Indramayu, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MASRI‘AH
NIK : 3212304710840005
Tempat/tanggal Lahir : Indramayu, 07 – 10 – 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Tutupan RT 009 RW 004 Desa Sukaperna Kec Tukdana
Kabupaten Indramayu

Adalah benar merupakan Ahli Waris dari :

Nama : A N I R I ( Almarhumah )
NIK : 3212305902630002
Alamat : Blok Tutupan RT 009 RW 004 Desa Sukaperna Kecamatan Tukdana
Kabupaten Indramayu

Demikian Surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya bagi
yang berkepentingan.

Sukaperna, 02 Juni 2020

Kuwu Desa Sukaperna

KHASANUDIN