Anda di halaman 1dari 19

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581


Semarang

CHEKLIST
BABY MASSAGE FOR COLIC ABDOMEN

Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Penguji : …………………………………………

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan
1
sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Total score sikap: jumlah score/5 x 10%
B Content
Menjelaskan maksud dan tujuan
massage
Teknik pijatan ini menimbulkan efek
 Meredakan sakit perut akibat
1
kolik
 Mencegah serangan berikutnya,
bila dilakukan secara teratur
setiap hari
2 Melakukan apersepsi
Menjelaskan untuk pencegahan
3 terjadinya colic, lakukan pijatan ini
saat pulang dari bepergian
Mempersiapkan alat
 Minyak
4
 Ruangan yang sejuk dan tenang
 Music
Menginstruksikan pada ibu bayi untuk
5
melepas baju bayinya
Memposisikan bayi terlentang dengan
6
kaki dekat pemijat
7 Melakukan gerakan resting hands

Checklist Baby Massage for Colic Abdomen


NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

Melakukan gerakan water wheel


8 (lakukan 6-12 kali)
Melakukan gerakan knees up
9 (pertahankan 15-20 detik)
Melakukan gerakan Sun-Moon
10 (lakukan 6-12 kali)
Melakukan gerakan knees up
11 (pertahankan 15-20 detik)
12 Melakukan gerakan relaxation
Membantu membersihkan bayi dan
13
mengenakan baju
Memberitahu ibu bayi bahwa tindakan
14 telah selesai
15 Membereskan alat-alat
16 Evaluasi setelah massage
Total score content: jumlah score/16 x 80
%
C TEKNIK
1 Teruji menjelaskan secara sistematis
Komunikatif, menggunakan bahasa
2
yang mudah dimengerti
3 Penggunaan media
Melakukan pendokumentasian dengan
4
benar
Total score teknik: jumlah score/4 x 10%

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Tanggal Ujian : ………………………………………..

Nama Penguji : ………………………………………..


PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581


Semarang

CHEKLIST
BABY MASSAGE FOR CONSTIPATION

Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Penguji : …………………………………………

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan
1
sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Total score sikap: jumlah score/5 x 10%
B Content
Menjelaskan maksud dan tujuan
massage
Teknik pijatan ini menimbulkan efek
 Memperkuat dinding usus besar
1  Memperlancar gerakan
peristaltic
 Pijatan harus dilakukan teratur
satu atau dua minggu agar
terlihat hasilnya
2 Melakukan apersepsi
Mempersiapkan alat
 Minyak
3  Ruangan yang hangat dan
tenang
 Music
Menginstruksikan pada ibu bayi untuk
4
melepas baju bayinya
Memposisikan bayi terlentang dengan
5 kaki dekat pemijat
6 Melakukan gerakan resting hands
7 Melakukan gerakan water wheel

Checklist Baby Massage for Constipation


NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

(lakukan 6-12 kali)


Melakukan gerakan knees up
8 (pertahankan 15-20 detik)
Melakukan gerakan Sun-Moon
9 (lakukan 6-12 kali)
Melakukan gerakan I Love U
10 (lakukan 6-12 kali)
Melakukan gerakan walking
11 (lakukan 6-12 kali)
Melakukan gerakan knees up
12 (pertahankan 15-20 detik)
13 Melakukan gerakan relaxation
Membantu membersihkan,
14
mengenakan baju
Memberitahu ibu bayi bahwa tindakan
15 telah selesai
16 Membereskan alat-alat
17 Evaluasi setelah exercise
Total score content: jumlah score/17x 80
%
C TEKNIK
1 Teruji menjelaskan secara sistematis
Komunikatif, menggunakan bahasa
2
yang mudah dimengerti
3 Penggunaan media
Melakukan pendokumentasian dengan
4
benar
Total score teknik: jumlah score/4 x 10%

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Tanggal Ujian : ………………………………………..

Nama Penguji : ………………………………………..


PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581


Semarang

CHEKLIST
BABY MASSAGE FOR WIND

Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Penguji : …………………………………………

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan
1
sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Total score sikap: jumlah score/5 x 10%
B Content
Menjelaskan maksud dan tujuan
massage
1 Teknik pijatan ini menimbulkan efek
 Meredakan sakit perut akibat
kembung
2 Melakukan apersepsi
Menjelaskan untuk pencegahan
3
terjadinya kembung
Mempersiapkan alat
 Minyak
4
 Ruangan yang sejuk dan tenang
 Music
Menginstruksikan pada ibu bayi untuk
5
melepas baju bayinya
Memposisikan bayi terlentang dengan
6
kaki dekat pemijat
7 Melakukan gerakan resting hands
Melakukan gerakan initial n series
8 (lakukan 6-12 kali)
Melakukan gerakan water wheel
9 (lakukan 6-12 kali)

Checklist Baby Massage for Wind


NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

Melakukan gerakan knees up


10 (pertahankan 15-20 detik)
Melakukan gerakana love scooping
11 (lakukan 6-12 kali)
Melakukan gerakan Sun-Moon
12 (lakukan 6-12 kali)
Melakukan gerakan I Love U
13 (lakukan 6-12 kali)
Melakukan geraakan knees up
14 (pertahankan 15-20 detik)
Melakukan gerakan weist open
15 book (lakukan 6-12 kali)
Melakukan gerakan bottom circle
16 (lakukan 6-12 kali)
17 Melakukan gerakan relaxation
Membantu membersihkan bayi dan
18
mengenakan baju
Memberitahu ibu bayi bahwa tindakan
19 telah selesai
20 Membereskan alat-alat
21 Evaluasi setelah exercise
Total score content: jumlah score/21 x 80
%
C TEKNIK
1 Teruji menjelaskan secara sistematis
Komunikatif, menggunakan bahasa
2
yang mudah dimengerti
3 Penggunaan media
Melakukan pendokumentasian dengan
4
benar
Total score teknik: jumlah score/4 x 10%

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Tanggal Ujian : ………………………………………..

Nama Penguji : ………………………………………..


PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581


Semarang

CHEKLIST
BABY MASSAGE FOR DIARE

Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Penguji : …………………………………………

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan
1
sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Total score sikap: jumlah score/5 x 10%
B Content
Menjelaskan maksud dan tujuan
massage
1 Teknik pijatan ini menimbulkan efek
 Meredakan sakit perut akibat
diare
2 Melakukan apersepsi
Menjelaskan untuk pencegahan
3
terjadinya diare
Mempersiapkan alat
 Minyak
4
 Ruangan yang sejuk dan tenang
 Music
Menginstruksikan pada ibu bayi untuk
5
melepas baju bayinya
Memposisikan bayi terlentang dengan
6
kaki dekat pemijat
7 Melakukan gerakan resting hands
Melakukan gerakan sun moon
8 berlawanan arah jarum jam
(lakukan 6-12 kali)
9 Melakukan gerakan cubit bagian

Checklist Baby Massage for Diare


NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

atas bokong
Melakukan gerakan memutar di
10 tulang ekor menggunakan ibu jari
Melakukan gerakan mendorong dari
bagian bawah, posisi ibu jari di
11
tulang ekor, jari telunjuk
mendorong ke atas
Melakukan gerakan melingkar di
12 bawah lutut dengan jarak 4 jari anak
yg dipijat
Membantu membersihkan bayi dan
13
mengenakan baju
Memberitahu ibu bayi bahwa tindakan
14 telah selesai
15 Membereskan alat-alat
16 Evaluasi setelah massage
Total score content: jumlah score/16 x 80
%
C TEKNIK
1 Teruji menjelaskan secara sistematis
Komunikatif, menggunakan bahasa
2
yang mudah dimengerti
3 Penggunaan media
Melakukan pendokumentasian dengan
4
benar
Total score teknik: jumlah score/4 x 10%

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Tanggal Ujian : ………………………………………..

Nama Penguji : ………………………………………..


PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581


Semarang

CHEKLIST
BABY MASSAGE FOR COMMON COLD

Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Penguji : …………………………………………

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan
1
sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Total score sikap: jumlah score/5 x 10%
B Content
Menjelaskan maksud dan tujuan
massage
Teknik pijatan ini menimbulkan efek
1
 Memberi rasa nyaman pada bayi
 Membantu bayi mengeluarkan
lendir
2 Melakukan apersepsi
Mempersiapkan alat
 Minyak
3  Ruangan yang hangat dan
tenang
 Music
Menginstruksikan pada ibu bayi untuk
4
melepas baju bayinya
Memposisikan bayi terlentang dengan
5
kaki dekat pemijat
Melakukan gerakan toward bridge
6
nose & under the cheekbone
7 Melakukan gerakan cheek rain drop
8 Melakukan gerakan open book
9 Melakukan gerakan butterfly

Checklist Baby Massage for Common Cold


NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

Melakukan gerakan toby top


10 intercosta
11 Melakukan gerakan chest rain drop
12 Memposisikan bayi telungkup
13 Melakukan gerakan back and forth
Melakukan gerakan sweeping neck
14 to bottom
Melakukan gerakan sweeping neck
15 to feet
16 Melakukan gerakan back circle
17 Melakukan gerakan back rain drop
18 Melakukan gerakan pitching
Membantu membersihkan,
19 mengenakan baju dan merapikan klien
ke posisi semula
Beritahu ibu bayi bahwa tindakan telah
20
selesai
21 Bereskan alat-alat
22 Evaluasi setelah exercise
Total score content: jumlah score/22 x 80
%
C TEKNIK
1 Teruji menjelaskan secara sistematis
Komunikatif, menggunakan bahasa
2
yang mudah dimengerti
3 Penggunaan media
Melakukan pendokumentasian dengan
4
benar
Total score teknik: jumlah score/4 x 10%

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Tanggal Ujian : ………………………………………..

Nama Penguji : ………………………………………..


PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581


Semarang

CHEKLIST
PIJAT BAYI DENGAN TUMBUH GIGI

Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Penguji : …………………………………………

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan
1
sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Total score sikap: jumlah score/5 x 10%
B Content
Menjelaskan maksud dan tujuan
massage
1 Teknik pijatan ini menimbulkan efek
 Mengurangi ketidaknyamanan
pada bayi
2 Melakukan apersepsi
Mempersiapkan alat
 Ruangan yang hangat dan
3
tenang
 Music
Menginstruksikan pada ibu untuk
4
memposisikan bayi
Melakukan gerakan melingkar gusi
atas
 Posisikan ibu jari di sudut bibir
atas kanan dan kiri
5  Buat gerakan kecil memutar,
kemudian lepaskan tekanan
 Lakukan di sepanjang bibir atas,
berlanjut sepanjang garis rahang
atas menuju sisi telinga

Checklist Pijat Bayi dengan tumbuh gigi


NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

Melakukan gerakan melingkar gusi


bawah
 Posisikan ibu jari di dagu
 Buat gerakan kecil memutar,
6 kemudian lepaskan
 Geser ibu jari ke arah luar sedikit
 Lakukan di sepanjang garis gusi,
berlanjut sepanjang garis rahang
bawah menuju sisi telinga
7 Membantu merapikan anak
8 Bereskan alat-alat
9 Evaluasi setelah exercise
Total score content: jumlah score/9 x 80
%
C TEKNIK
1 Teruji menjelaskan secara sistematis
Komunikatif, menggunakan bahasa
2
yang mudah dimengerti
3 Penggunaan media
Melakukan pendokumentasian dengan
4
benar
Total score teknik: jumlah score/4 x 10%

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Tanggal Ujian : ………………………………………..

Nama Penguji : ………………………………………..


PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581


Semarang

CHEKLIST
PIJAT BAYI SUSAH MAKAN

Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Penguji : …………………………………………

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan
1
sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Total score sikap: jumlah score/5 x 10%
B Content
Menjelaskan maksud dan tujuan
massage
1 Teknik pijatan ini menimbulkan efek
 Memperbaiki system
pencernaan
2 Melakukan apersepsi
Menjelaskan untuk pemijatan ini untuk
3
anak susah makan
Mempersiapkan alat
 Minyak
4
 Ruangan yang sejuk dan tenang
 Music
Menginstruksikan pada ibu bayi untuk
5
melepas baju bayinya
Memposisikan bayi terlentang dengan
6
kaki dekat pemijat
7 Melakukan gerakan upper lip line
8 Melakukan gerakan bottom lip line
9 Melakukan gerakan circle mouth
10 Melakukan gerakan chin circle

Checklist Pijat Bayi Susah Makan


NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

11 Melakukan usapan ear, neck, chin


12 Melakukan thumbs massage
13 Melakukan karpal massage I
14 Melakukan karpal massage II
Melakukan pemijatan di perut
15 memutar searah jarum jam
Melakukan pemijatan di tulang iga
16 bagian bawah mendorong ke
samping kanan dan kiri
Melakukan gerakan melingkar di
17 bawah lutut dengan jarak 4 jari anak
yg dipijat
Melakukan gerakan cubit bagian
18
atas bokong
Membantu membersihkan bayi dan
19
mengenakan baju
Memberitahu ibu bayi bahwa tindakan
20
telah selesai
21 Membereskan alat-alat
22 Evaluasi setelah massage
Total score content: jumlah score/22 x 80
%
C TEKNIK
1 Teruji menjelaskan secara sistematis
Komunikatif, menggunakan bahasa
2
yang mudah dimengerti
3 Penggunaan media
Melakukan pendokumentasian dengan
4
benar
Total score teknik: jumlah score/4 x 10%

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Tanggal Ujian : ………………………………………..

Nama Penguji : ………………………………………..


PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581


Semarang

CHEKLIST
BABY MASSAGE FOR PREMATURE

Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Penguji : …………………………………………

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan
1
sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Total score sikap: jumlah score/5 x 10%
B Content
Menjelaskan maksud dan tujuan
massage
Teknik pijatan ini menimbulkan efek
 Menenangkan
 Membantu meningkatkan Berat
Badan
1  Meningkatkan pertumbuhan dan
perkembangan
 Mendorong respon yang lebih
besar
 Meningkatkan system
pencernaan dan metabolism
 Mengurangi rasa sakit
2 Melakukan apersepsi
Mempersiapkan alat
 Minyak
3  Ruangan yang hangat dan
tenang
 Music
Menginstruksikan pada ibu bayi untuk
4
melepas baju bayinya

Checklist Baby Massage for Premature


NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

Menjelaskan urutan pemijatan bayi


 Memberi rangsangan raba (tactile
stimuli) selama 5 menit
 Member rangsangan kinestetik
5 (kinesthetic stimuli) selama 5
menit
 Memberi rangsangan raba (tactile
stimuli) selama 5 menit
 Memposisikan bayi tengkurap
untuk memulai memberikan
rangsangan raba taktil
6
 Tiap gerakan dilakukan dalam
waktu 2x5 detik
 Tiap gerakan diulang 6 kali
Melakukan gerakan Menggunakan
telapak tangan: usap kepala bayi
7
dari puncak-leher, kembali ke
puncak
Melakukan gerakan dengan Dua jari
tangan kanan & kiri: usap kedua
8 bahu bayi dari pertengahan
punggung ke pangkal lengan,
kembali ke pertengahan
Melakukan gerakan dengan dua jari
9 kedua tangan, usaplah leher ke
pantat bayi, kembali ke leher
Melakukan gerakan Dengan dua jari
kedua tangan, usap kedua kaki bayi
10 bersamaan, pangkal paha-
pergelangan kaki, kembali ke
pangkal paha
Melakukan gerakan dengan dua jari
kedua tangan, usap kedua lengan
11 bersamaan bayi, pangkal bahu-
pergelangan tangan, kembali ke
pangkal bahu
 Memposisikan bayi telentang
untuk memulai memberikan
12 rangsangan kinestetik
 Tiap gerakan dilakukan dalam
waktu 2x5 detik
NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

 Tiap gerakan diulang 6 kali


Melakukan gerakan Pegang lengan
bayi pada pergelangan tangan,
13
tekuklah pada siku
Lakukan 6 gerakan tiap lengan
Melakukan gerakan Pegang daerah
pergelangan kaki, tekuk di daerah
14
lutut dan pinggul
Lakukan 6 gerakan tiap kaki
Melakukan gerakan Pegang daerah
pergelangan kaki, tekuk di daerah
lutut. Tekan kedua kaki ke arah
15
perut
Lakukan 6 gerakan pada kedua kaki
secara bersamaan
Mengulang kembali gerakan
16 rangsangan taktil
Membantu membersihkan
17 mengenakan baju dan merapikan klien
ke posisi semula
Beritahu ibu bayi bahwa tindakan telah
18
selesai
19 Bereskan alat-alat
20 Evaluasi setelah exercise
Total score content: jumlah score/20 x 80
%
C TEKNIK
1 Teruji menjelaskan secara sistematis
Komunikatif, menggunakan bahasa
2
yang mudah dimengerti
3 Penggunaan media
Melakukan pendokumentasian dengan
4
benar
Total score teknik: jumlah score/4 x 10%

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Tanggal Ujian : ………………………………………..

Nama Penguji : ………………………………………..


PROGRAM STUDI D IV KEBIDANAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

Jl. Kompol R. Soekanto. No. 46 Telp. 024-6724581


Semarang

CHEKLIST
EXERCISE ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
Hari/Tanggal : …………………………………………
Waktu : …………………………………………
Penguji : …………………………………………

NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
Menyambut klien dengan ramah dan
1
sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon reaksi klien
4 Percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Total score sikap: jumlah score/5 x 10%
B Content
Menjelaskan maksud dan tujuan
massage
Teknik exercise ini menimbulkan
efek
 Meningkatkan kesadaran tubuh
anak
1  Meningkatkan kekuatan otot
 Mendorong komunikasi non
verbal
 Meningkatkan kedekatan dan
ikatan kasih sayang
 Memberi kenyamanan dan
menenangkan anak
2 Melakukan apersepsi
Mempersiapkan alat
 Ruangan yang hangat dan
3
tenang
 Music
Menginstruksikan pada ibu untuk
4
memposisikan anaknya
Membantu anak meregangkan lengan
ke atas
5 Manfaat: menstimulasi otot-otot lengan
atas
 Berbaring terlentang dengan kaki

Checklist Exercise Anak Berkebutuhan Khusus


NOMOR
NO BUTIR YANG DINILAI

di pangkuan ibu
 Meregangkan kedua lengan ke
atas kepala dan menahan
pergelangan tangan
 Lakukan 5 kali
Membantu anak meregangkan lengan
ke bawah
Manfaat: menstimulasi otot-otot lengan
6 atas dan sepanjang bahu
 Menurunkan lengannya ke
samping
 Lakukan 5 kali
Membantu anak posisi mendudukkan
Manfaat: menstimulasi otot-otot lengan
atas dan sepanjang bahu
 Menarik lengan anak perlahan
7  Kaki anak menekan ke pangkuan
ibu untuk menjaga keseimbangan
saat bangkit
 Lakukan 5 kali
8 Membantu merapikan anak
9 Bereskan alat-alat
10 Evaluasi setelah exercise
Total score content: jumlah score/10 x 80
%
C TEKNIK
1 Teruji menjelaskan secara sistematis
Komunikatif, menggunakan bahasa
2
yang mudah dimengerti
3 Penggunaan media
Melakukan pendokumentasian dengan
4
benar
Total score teknik: jumlah score/4 x 10%

Nilai Akhir = (A+B+C) x 100

Tanggal Ujian : ………………………………………..


Nama Penguji : ………………………………………..