PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TUKDANA
DESA SUKAPERNA
Jalan Raya Kongsi Nomor 2013 Desa Sukaperna Kec. Tukdana Kab. Indramayu 45276

SURAT KETERANGAN KELURAHAN

Nomor : 470.210 / Ds.2013 / VI / TU / 2020

Sifat : Penting
Hal : Keterangan Daerah asal Penduduk

Yang Bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Desa Sukaperna Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu,
dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DASNIKA

Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 10 – 02 - 1969

NIK : 3212061002690003

Pekerjaan : SOPIR TAXI BLUE BIRD

Alamat : Blok Tutupan RT 009 RW 004 Desa Sukaperna Kecamatan Tukdana

Kabupaten Indramayu Provinsi Jawa Barat

No Handphone : 0895635296540

Bahwa yang bersangkutan merupakan warga kami sesuai dengan bukti kependudukan yang terdata
pada sistem Informasi Administrasi kependudukan Kota/Kab Indramayu Provinsi Jawa Barat, dengan
maksud dan tujuan kedatangan ke DKI JAKARTA untuk bekerja.

Demikian Surat Keterangan ini diterbitkan dan digunakan sebagaimana mestinya.

Sukaperna, 10 Juni 2020

a.n Kuwu Desa Sukaperna
Kaur Tata Usaha

ARJAENUDIN