PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN TUKDANA
DESA SUKAPERNA
Jalan Raya Kongsi Nomor 2013 Desa Sukaperna Kec. Tukdana Kab. Indramayu 45276

SURAT KETERANGAN PINDAH/DATANG WNI

ANTAR KECAMATAN
SKPDWNI/ 470.391/TU/IX/2020

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : 3212302011120004
2. Nama Kepala Keluarga : TUSIKA
3. Alamat : Blok Teluk RT 008 RW 003
a. Desa : Sukaperna
b. Kecamatan : Tukdana
c. Kabupaten : Indramayu
d. Provinsi : Jawa Barat
4. NIK Pemohon : 3212301601700004
5. Nama Lengkap : TUSIKA
DATA KEPINDAHAN
1. Status Nomor KK bagi yang pindah : MEMBUAT KK BARU
2. Nomor Kartu Keluarga : 3212302011120004
3. NIK Pemohon : 3212301601700004
4. Nama Kepala Keluarga : TUSIKA
5. Tanggal Kepindahan : 08 September 2020
6. Alamat : Blok Desa I RT 001 RW 001
a. Desa/ Kelurahan : BANGODUA
b. Kecamatan : BANGODUA
c. Kabupaten : INDRAMAYU
7. Keluarga yang datang
No NIK NAMA SHDK
1. 3212060510600005 DANIAH ISTRI
2.

Sukaperna, 12 Juli 2020

Dikeluarkan oleh :
Pemohon A.N Kuwu Desa Sukaperna
Kaur Tata Usaha dan Umum

TUSIKA ARJAENUDIN

Tembusan disampaikan kepada Yth :

Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Indramayu
Camat Tukdana
Camat Bangodua
Arsip Desa