DOKUMEN IJIN KERJA

WORKING PERMIT DOCUMENT

EKSTERNAL

Pekerjaan : Pemasangan SUTR

Lokasi : ULP BLEGA
Tanggal : 12 – 10 - 2020
Pelaksana : PT. IFAMA NUANSA ASRI

PT PLN (PERSERO) UP3 PAMEKASAN

UNIT INDUK DISTRIBUSI JAWA TIMUR
2020
 FORM : WP 1A

PERMOHONAN IJIN KERJA

Request For Clearance
Nomor : /WP-EKS/DIS/ULP-BLEGA/2019

PERUSAHAAN : PT. IFAMA NUANSA ASRI

COMPANY
URAIAN PEKERJAAN : PEMASANGAN SUTR
JOB DESCRIPTION
APAKAH DIPERLUKAN PADAM : ___________________________________________YA / TIDAK____
IS SHUTDOWN REQUIRED Yes / No
APAKAH DIPERLUKAN GROUNDING/EARTHING : _____________________________YA / TIDAK____
IS GROUNDING(EARTHING) REQUIRED Yes / No
PERALATAN YANG PERLU DIPADAMKAN : ____________________________________CO TRAFO___
REQUIRED ISOLATING POINT/EQUIPMENT
ALAT KESELAMATAN KERJA DISEDIAKAN OLEH : _______________PT. IFAMA NUANSA ASRI
SAFETY EQUIPMENT PROVIDED BY

LOKASI/AREA KERJA : PT. PLN (PERSERO) ULP BLEGA, P.BLEGA GTT 146

PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN : HARY YUNIANTO JABATAN : DIREKTUR

JOB DIRECTOR POSITION

PENGAWAS PEKERJAAN : SUKARDI JABATAN :KOORDINATOR

JOB SUPERVISOR POSITION

PENGAWAS K3 : ARDIKA RACHMAN JABATAN :_PETUGAS

SAFETY SUPERVISOR POSITION
 WORKING PERMIT
IJIN BEKERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN
1. Tanggal Pengajuan : 9 OKTOBER 2020
2. Jenis Pekerjaan : PEMASANGAN SUTR
3. Detail Pekerjaan : PEMASANGAN SUTR
4. Lokasi Pekerjaan : ULP BLEGA, Jalan Raya Blega
5. Pengawas Pekerjaan : SUKARDI No. Telp : 085104201371
6. Pengawas K3 : MAYA SOFIA No. Telp : 082262535288
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal mulai : 12 Oktober 2020 Jam mulai : 09.00 wib
Durasi Kerja
Tanggal selesai : 12 Oktober 2020 Jam selesai : 01.00 wib
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
[ ] Pekerjaan Bertegangan Listrik [v ] Pekerjaan diketinggian [ ] Pekerjaan Penanaman Tiang
[ ] Pekerjaan Confined Space [ ] Pekerjaan Penggalian [ ] Pekerjaan Perampalan Pohon
(ROW)
[ ] Pekerjaan Panas [ ] Pekerjaan Bahan Kimia [ ] Pekerjaan Sipil
[ ] Pekerjaan lainnya,
D. PROSEDUR PEKERJAAN YANG TELAH DIJELASKAN KEPADA PEKERJA
[v ] ProsedurKeselamatanKerja [v] [ ]
[ v]Prosedur pemasangan Recloser [v] [ ]
[ ] [ ]

E. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)

[v] Identitas Bahaya, Penilaian dan Pengendailan Resiko [ v ] Prosedur Kerja ( SOP/ IK )
[v] Job Safety Analisis [ v] Sertifikat Kompetensi Pekerja

Keterangan : Form izin kerja tidak dapat disetujui jika salah satu lampiran tidak ada

PENGESAHAN IJIN KERJA

DISETUJUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISUSUN OLEH :

Manager ULP BLEGA Spv. Teknik Pengawas K3 ULP PT. IFAMA NUANSA ASR

ENNI SUSILAWATI PRASETYO AJI. N MAYA SOFIA HARY YUNIANTO

 PT. PLN (Persero)
NO. DOKUMEN HAL : 0-1
DISTRIBUSI JAWA TIMUR
Jl. Embong Trengguli 19-21
FORMULIR TGL :
Surabaya
Telp. (031) 5340651
FS.SMK3.14.02
Fax. (031) 5310057
REV : 1

IJIN KERJA PADA AREA BERTEGANGAN MENENGAH (20kV)

IJIN BEKERJA PADA DAERAH KETINGGIAN Nomor : /WP-EKS/DIS/ULP-SMNP/2019

:

WORK AT HEIGHT PERMIT Tanggal dan Waktu Mulai 12 - 10 - 2020 09.00 `- 01.00

Supervisor / Foreman : DAFTAR NAMA PELAKSANA:

SUKARDI No. Telp : 085104201371
1. SUKARDI
Diberi kuasa untuk mengerjakan pekerjaan sebagai berikut :
2. RIZKY
Is authorized to conduct the work as follows 3. HENDRA
Bagian / Section JARJJ: PYL. BLEGA 4. ZINKI
Peralatan / Equipment : TERLAMPIR

PEMASANGAN SUTR
Pekerjaan yang ……………………………………
akandikerjakan
: ULP BLEGA JALAN RAYA BLEGA GTT 146
Work to be done
Area Kerja /Work Area

JumlahPekerja : 4 ORANG
Number of Workers
Daftar Periksa Pengaman
Protection Check List

Departement Keamanan & P2K3 telah diberitahu Yes / No

Security & MR has been notified

Seluruh APD untuk kerja diketinggian telah dilakukan pengecekan sesuai checklist Yes / No
Dan memenuhi syarat. (Fullbody Harness)
The entire PPE for work at height has been done checking according to the checklist and qualify

Semua alat keselamatan tersedia (Scaffolding , anchorage point,ladder, net, Yes / No

Fasilitas keadaan darurat tersedia)
All the safety equipment available

Semua pekerja bersangkutan telah diterangkan tentang tindakan pencegahan Yes / No

All the worker involved has been informed of precaution

Daerah telah diperiksa seluruhnya dan aman Yes / No

Area thoroughly checked and safe

Surat Ijin Keselamatan Lain yang Terkait

PekerjaanPada Daerah Ketinggian, No. ……………………………………

Untukdiperiksadandisetujuioleh : To inspected and approved by

Mulai Pekerjaan Dilaksanakan Selesai Pekerjaan Dilaksanakan

PelaksanaPekerjaan : PT. INA, HARY YUNIANTO PelaksanaPekerjaan : PT. INA, HART YUNIANTO

Supervisor Teknik : PRASETYO AJI. N Supervisor Teknik : PRASETYO AJI. N

Manajer ULP : ENNI SUSILAWATI Manajer ULP : ENNI SUSILAWATI

PT PLN (PERSERO) DISTRIBUSI JAWA TIMUR

 AREA PAMEKASAN

FORMULIR IJIN KERJA

No. DOKUMEN : FS.SMK3.14.03 BERLAKU EFEKTIF :
EDISI/ REVISI : HALAMAN :

ALAT KERJA YANG DIGUNAKAN

PEKERJAAN : PEMASANGAN SUTR

TANGGAL : 12 - 10 - 2020
PERUSAHAAN : PT. IFAMA NUANSA ASRI
AKTIVA MILIK PENANGGUNG
NO. ALAT KERJA JUMLAH PLN VENDOR JAWAB KETERANGAN

1 TANGGA 1 √

2 STICK 20 KV 1 √

3 TOOLKIT 2 √

4 STRINGING 2 √

5 TANDA BAHAYA 2 √
PERINGATAN
6 MEGGER 1 √

7 TANG AMPERE 1 √

8 KUNCI RING 1 √

9 TANG KOMBINASI 1 √

10 COMPRESSION DEIS 2 √

PENGAWAS K3 PENGAWAS PEKERJAAN CATATAN:

PLN VENDOR 1.
PLN VENDOR

2.

3.

PRASETYO AJI.N SUKARDI 4.

MAYA SOFIA ARDIKA RACHMAN
Nama Unit : PT PLN ( Persero ) UP3 PAMEKASAN ULP BLEGA
Bidang : PEMASANGAN SUTR
Jenis Pekerjaan : PEMASANGAN SUTR

No.Dokumen :
HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT AND RISK CONTROL (HIRARC) Tanggal 12 - 10-
IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILIAN DAN PENGENDALIAN RESIKO (IBPPR) : 2020
Revisi :
Halaman :

Penilaian Resiko (Awal) Penilaian Resiko (Akhir)

Status Penanggung
Kegiatan Potensi Bahaya Resiko Pengendalian Resiko
Pengendalian Jawab
Konsekuensi Kemungkinan Tingkat Resiko Konsekuensi Kemungkinan Tingkat
Resiko
4 C E 1. Gunakan metode three point 1 D L OK Spv. Tek
contact saat naik ataupun turun
tangga
2. Lakukan safety breafing
3. Pastikankondisipetugasdalamk
Terjatuh eadaansehatdansiap
4. DiawasiolehPengawas K3/
Pengawaspekerjaan
5. Menggunakan full body
harness
1. Ketinggian 2 C M 1. Menggunakan tangga yang 1 D L OK Spv. Tek
PEMASANGAN memiliki anti slip pada saat
SUTR anak tangga dan pada tumpuan
tangga
2. Gunakan metode three point
Terpeleset contact saat naik ataupun
turun tangga
3. DiawasiolehPengawas K3/
Pengawaspekerjaan
4. Menggunakan full body
harness
ADA IMBAS 4 C H Mengecekan Beban dan 1 E L OK Spv. Tek
2. Pemadaman SISA ARUS Tegangan trafo
LISTRIK
 Konsekuensi PENJELASAN
Kemungkinan 1 2 3 4 5 TINGKAT KEMUNGKINAN KONSEKUENSI
RESIKO
A M M H E E E = Extrem Ris A = Hampir pasti akan terjadi/almost certain 1 = Tidak ada cidera, kerugian materi kecil
B L M H E E H = High Risk B = Cenderung untuk terjadi/likely 2 = Cedera ringan/P3K,kerugian cukup materi sedang
C L M H H E M = Moderate Risk C = Mungkin dapat terjadi/moderate 3 = Hilang hari kerja, kerugian cukup besar
D L L M H E L = Low Risk D = Kecil kemungkinan terjadi/unlikely 4 = Cacat, kerugian materi besar
E L L M H H E = Jarang terjadi/rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar

Disetujui Oleh Diperiksa Oleh Diperiksa Oleh Disusun Oleh

Manager BLEGA Spv. Teknik Pengawas K3 ULP PT. IFAMA NUANSA ASRI

ENNI SUSILAWATI PRASETYO AJI. N MAYA SOFIA HARY YUNIANTO

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
ANALISIS KESELAMATAN KERJA

A. INFORMASI PEKERJAAN
1. Tanggal : 12 OKTOBER 2020
2. Jenis Pekerjaan : PEMASANGAN SUTR
3. Lokasi : ULP BLEGA JALAN RAYA BLEGA GTT 146
4. Perusahaan Pelaksana Pekerjaan : PT. IFAMA NUANSA ASRI
5. Pengawas Pekerjaan : SUKARDI
6. Pelaksana Pekerjaan Nama Tanda Tangan

: 1. SUKARDI …………….……………….

2. RIZKY …………………….……….

3. HENDRA ……………………………..

4. ZINKY ……………………………..

B. PERALATAN KESELAMATAN
1. ALAT PELINDUNG DIRI [ v ] Helm [] Earmuff [ ]
Pelampung/Life Vest
[ v ] Sepatu Keselamatan[ v ] Sarung tangan Katun [ ] Tabung
pernafasan
[ v] Kacamata [ ] Sarung tangan karet[v ] Full Body
Harness
[ ] Earplug[ ] Sarung tangan 20 kV[ ] Lain-lain : safety line dan
Tali/ tambang
2. PERLENGKAPAN KESELAMATAN
& DARURAT [ ] Pemadam Api (APAR) [ ] Lain-lain
[ v] Rambu keselamatan
[ ] LOTO (lock out tag out)
[ v] Radio Telekomunikasi

C. ANALISA KESELAMATAN KERJA

NO LANGKAH POTENSI BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

KERJA DAN RESIKO
1 Persiapanp 1. Permukaanb 1. Pastikanposisipetugasdalamkeadaanaman
eralatanda endatajam/ 2. SelaludiawasiolehPengawas K3/ Pengawaspekerjaan
n material Tergoresben 3. Pemakaian APD ( safety gloves, wearpack, safety shoes, safety
kerja datajm helmet, safety googles )
2. Posisiperala 1. Pastikanposisiperalatan/ material dalamkeadaanaman
tanberada di ( tidakmudahjatuh )
ketinggian/ 2. SelaludiawasiolehPengawas K3/ Pengawaspekerjaan
Tertimpaper 3. Pemakaian APD ( safety gloves, wearpack, safety shoes, safety
alatan helmet, safety googles
2. PEMASA 1. Bekerjadike 1. Gunakanmetode three point contact
NGAN tinggian/ saatnaikataupunturuntangga
KABLE Terjatuh 2. Pastikanposisipetugasdalamkeadaanaman
BANLET 3. SelaludiawasiolehPengawas K3/ Pengawaspekerjaan
4. Pemakaian APD ( Safety Helmet, safety shoes, body
harness )
2. Lantaitemp 1. Pastikankondisilantaitidaklicin
atkerjalicin 2. Pasangrambuperingatan “ awaslantailicin “
/ 3. SelaludiawasiolehPengawas K3/ Pengawaspekerjaan
Terpeleset 4. Pemakaian APD ( Safety Shoes anti slip, safety gloves)

3. Benda 1. Pastikanposisipetugasdalamkeadaanaman
bergerak/ 2. Pasangrambu-rambuperingatan
Terjepit 3. SelaludiawasiolehPengawas K3/ Pengawaspekerjaan
4. Pemakaian APD ( Safety Gloves )
4. Kebisingan 1. Pemakaian APD ( Earplug, Earmuff )Petugashanyaberada
 / di lokasipekerjaanselamapekerjaanberlangsung
Menggang 2. SelaludiawasiolehPengawas K3/ Pengawaspekerjaan
upendenga 3. Pemakaian APD ( Earplug, Earmuff )
ran
3 Merapikan 1. Permukaanbe 1. Pastikanposisipetugasdalamkeadaanaman
Peralatank ndatajam/ 2. SelaludiawasiolehPengawas K3/ Pengawaspekerjaan
erja Tergoresbend 3. Pemakaian APD ( safety gloves, wearpack, safety shoes, safety
atajam helmet, safety googles )

2. Posisiperalata 1.Pastikan posisiperalatan/ material dalamkeadaanaman

nberada di ( tidakmudahjatuh )
ketinggian/ 2. SelaludiawasiolehPengawas K3/ Pengawaspekerjaan
Tertimpaperal 3. Pemakaian APD ( safety gloves, wearpack, safety shoes, safety
atan helmet, safety googles

Disetujui oleh Diperiksa oleh Diperiksa Oleh Disusun Oleh

Manager ULP BLEGA Spv. Teknik Pengawas K3 ULP PT. IFAMA NUANSA ASRI

ENNI SUSILAWATI PRASETO AJI. N MAYA SOFIA HARY YUNIANTO

 PT. IFAMA NUANSA ASRI
ELECTRICAL & MECHANICAL CONTRACTOR

Alamat : Jl. Nugroho No. 49 B Pamekasan. HP :0818 031 0 8031 – 0812 3169 9922
E-mail : ifama.nuansa.asri@gmail.com

SURAT TUGAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : HARY YUNIANTO
Jabatan : Direktur PT. IFAMA NUANSA ASRI
Alamat : JL. Nugroho No 49C - Pamekasan
Dengan ini memberi tugas kepada :
Nama : SUKARDI
Jabatan : Koordinator Pekerjaan, Sebagai Pengawas pekerjaan
Nama : ARDIKA RACHMAN
Jabatan : Sebagai Pengawas K2 & K3
Untuk Melaksanakan tugas pengendalian dan pengawasan pekerjaan, dengan rincian pekerjaan dan
ketentuan sebagai berikut :
1. Pekerjaan PEMASANGAN SUTR SPK No.0162 PJ/HKM.00/PKS/2019
2. Pengawas Pekerjaan wajib melaksanakan safety talk dan safety briefing sesuai standar dari PLN (referens;
form Checklist Pengawas K3 PLN)
3. Pengawas K2K3 wajib mengawasi pelaksanaan pekerjaan dan memastikan seluruh prosedur
pelaksanaan sesuai SOP/IK, memakai APD lengkap dan ALKER yang digunakan dalam
kondisi baik
4. Pengawas K2K3 wajib melaporkan checklist inpeksi pekerjaan sesuai dengan form terlampir kepada
pengawas pekerjaan PLN.
Demikian agar perintah tugas ini dilaksanakan dengan sebaik – baiknya dan penuh tanggung jawab, Surat
tugas ini berlaku sampai diterbitkannya sampai dengan 12 / X / 2020.

Pamekasan 12 / 10 / 2020
PT. IFAMA NUANSA ASRI
Direktur

HARY YUNIANTO