Kop Surat Perusahaan

Nomor : ………………………….. Magelang, 21 Oktober 2020

Hal : Permohonan Registrasi Sistem Pelaporan

Elektronik Perizinan Bidang Lingkungan Hidup (SIMPEL)

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

up. Direktur Jenderal Pengendalian Pencemaran dan Kerusakan Lingkungan

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Nama Perusahaan : RSIA GLADIOOL MAGELANG
Alamat Perusahaan : Jln. Kenanga No 2-6 Kemirirejo Magelang
Telp/Fax : (0293) 362702
Lokasi Kegiatan : Jln. Kenanga No 2-6 Kemirirejo Magelang
Jenis Industri : RUMAH SAKIT

Email perusahaan : rsgladiool@gmail.com

Bertindak selaku penanggungjawab perusahaan, bersama ini kami mengajukan permohonan

registrasi SIMPEL.

Data pelaksana yang akan mengisi pelaporan adalah:

Nama : RHINI SAPUTRI

Jabatan : Kepala UPSRS

Nomor Handphone : 085729143666

Email : rhini.putri19@gmail.com

Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PT….., dan cap perusahaan

Bermaterai Rp. 6000

<nama pemohon>