Asuransi kesehatan

Pertemuan 1

Sejarah Asuransi kesehatan

Penerapan prinsip-prinsip dasar asuransi telah dilakukan oleh beberapa peradaban di

dunia sejak ribuan tahun yang lalu. Hal ini berkembang secara terus menerus mengikuti
perkembangan peradaban, seiring dengan semakin tingginya kebutuhan manusia akan
rasa aman serta semakin seringnya berbagai bencana terjadi.

Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan dimulai dengan adanya

asuransi sosial, yaitu asuransi kesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi sosial
kecelakaan bagi para pegawai swasta, dan dilanjutkan dengan asuransi sosial kesehatan
bagi pegawai swasta dalam program Jamsostek. Perkembangan kehidupan sosial di
Indonesia yang semakin komplek telah mendorong meningkatnya kebutuhan atas biaya
pemeliharaan kesehatan dan biaya pengobatan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut
maka berbagai sistem pemeliharaan kesehatan dikembangkan.

Pengertian

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin
biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit
atau mengalami kecelakaan.

Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-
perusahaan asuransi yaitu =

1.rawat inap (in-patient treatment)

2.dan rawat jalan (out-patient treatment).

Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi

sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.

Jenis-jenis

A. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi

 Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain
dan masing-masing berdiri sendiri.

 Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan
asuransi.

 
B. Ditinjau dari jumlah peserta

 Asuransi kesehatan individu (individual health insurance), jika pesertanya

perorangan.

 Asuransi kesehatan keluarga (family health insurance), jika pesertanya satu

keluarga.

 Asuransi kesehatan kelompok (group health insurance), jika pesertanya satu

kelompok

C. Ditinjau dari keikutsertaan anggota

 Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance). Asuransi kesehatan

yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu, misalnya dalam suatu
perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara.

 Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance). Asuransi kesehatan

yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada kemauan dan
kemampuan masing-masing.

D. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara

 Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance).Asuransi

kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah.
Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena
mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan
kurang sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.

 Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance). Asuransi kesehatan milik

swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan
yang diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan
kerugiannya sulit dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya.

E. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi

 Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini berkaitan dengan model
tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan
merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem
pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan
merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan
menguntungkan.

 Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan

kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh
adalah pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga
 terjadi penghematan. Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan
tergantung dari badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat.

F. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung

 Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative),

pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan
(preventive). Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh
(comprehensive) dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta
sehingga peserta jarang sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan
badan penyelenggara asuransi.

 Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya

besar, misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang
biayanya kecil, misalnya pelayanan kesehatan di puskesmas.

G. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung

 Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara.

Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta
terutama bila keadaan peserta kurang.

 Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara.

Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral
hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan
kontribusi yang telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing).

H. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan

 Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan

pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta
berbanding lurus dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara
pelayanan kesehatan.

 Pembayaran berdasarkan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah anggota/penduduk

yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah.

I. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PKK

 Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan

(Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau
patient by patient.

 Pembayaran di muka (pre payment),yaitu diberikan sebelum pelayanan

diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan
 komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari
penyelenggara pelayanan kesehatan.

J. Ditinjau dari jenis jaminan

 Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya
pelayanan yang diberikan.

 Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya: JPKM,
Askes.

Secara garis besar asuransi kesehatan dibagi menjadi dua

A.. Asuransi Kesehatan Sosial

Asuransi kesehatan sosial adalah asuransi wajib yang ikuti oleh seluruh
atau sebagian penduduk (misal :pegawai).Premi atau iurannya bukan nilai nominal,
tetapi presentase upah yang wajib dibayarkan.Manfaat asuransi (benefit), ditetapkan
peraturan perundang- undangan dan sama dengan semua peserta. .

B. Asuransi Kesehatan Komersial

Asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual oleh

perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya karena sukarela, tergantung
kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli dan preminya ditetapkan dalam
bentuk nominal sesuai manfaat asuransi kesehatan komersial sangat variatif dan tidak
sama untuk setiap peserta

Asuransi kesehatan merupakan kelompok produk asuransi yang memberikan

perlindungan atau proteksi atas resiko hilangnya sumber finansial dikarenakan oleh
kondisi tertanggung yang mengalami suatu penyakit (illness), kecelakaan (accidental
injury) atau karena ketidakmampuan (disability). Dalam kelompok ini terdapat 2 jenis
produk, yaitu :

a. Medical Expense Coverage,

yaitu jenis produk yang memberikan santunan guna membayar biaya perawatan
tertanggung yang mengalami suatu penyakit atau karena kecelakaan.

b. Disability Income Coverage,

merupakan produk yang memberikan santunan sebagai pengganti atas

hilangnya penghasilan bagi tertanggung sebagai dampak dari ketidakmampuannya
dalam bekerja.
Manfaat asuransi kesehatan

Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses

masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara lain:

 Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana

 Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang

dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian terjadi subsidi
silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang
kaya membantu yang miskin.

Apabila asuransi kesehatan dapat dilaksanakan, akan diperoleh beberapa

manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut:

 Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai

 Biaya kesehatan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud berupa

diperlakukannya berbagai peraturan yang membatasi jenis pelayanan kesehatan
yang dapat diberikan oleh penyedia pelayanan dan atau yang dapat
dimanfaatkan oleh peserta.

 Mutu pelayanan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud ialah melalui

penilaian berkala terhadap terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan.

 Tersedianya data kesehatan.

Data kesehatan yang lengkap diperlukan untuk merencanakan dan ataupun

menilai kegiatan yang dilakukan

Contoh Asuransi kesehatan

BPJS (badan Penyelenggaraan Jaminan Sosial)

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS

adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.

BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian

jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta dan/atau
anggota keluarganya. BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional
berdasarkan prinsip:

 kegotongroyongan;

 nirlaba;

 keterbukaan;
  kehati-hatian;

 akuntabilitas;

 portabilitas;

 kepesertaan bersifat wajib;

 dana amanat; dan

 hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk

pengembangan.

BPJS dibagi menjadi dua yaitu:

A. BPJS Kesehatan

BPJS kesehatan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

B. BPJS Ketenagakerjaan.

BPJS ketenagakerjaan menyelenggarakan program:

 jaminan kecelakaan kerja;

 jaminan hari tua;

 jaminan pensiun; dan

 jaminan kematian.

BPJS bertugas untuk :

 melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta;

 memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja;

 menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;

 mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;

 mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan Sosial;

 membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai

dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan

 memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial

kepada Peserta dan masyarakat.
 Peran pemerintah dalam asuransi kesehatan

Menurut studi ILO (2003), hanya sekitar 15% penduduk Indonesia

menjadi anggota salah satu asuransi kesehatan (baik yang diselenggarakan oleh
pemerintah maupun sektor swasta). Di Indonesia terdapat tiga kategori utama
asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah, yaitu: (1) asuransi
kesehatan untuk PNS dan anggota ABRI (Askes); (2) asuransi kesehatan untuk
pekerja perusahaan swasta(Jamsostek); dan (3) dana kesehatan masyarakat dan
program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Suatu negara
yang kuat memiliki jaminan sosial yang kuat dan mencakup seluruh rakyat.Peran
negara dalam mewujudkan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), sangat besar. Negara harus mewujudkan
Kesejahteraan Masyarakat yang berkeadilan Sosial melalui pengembangan
Sistem Jaminan Sosial. Sistem ini merupakan cara sekaligus tujuan mewujudkan
kesejahteraan Masyarakat. 68 tahun merdeka, program jaminan sosial belum
mencapai 20 persen penduduk dan kualitas Pelayanan dan Pembiayaan
Kesehatan masih sangat buruk.

Kesimpulan

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara

khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika
mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar asuransi dibagi
menjadi 2, yaitu asuransi kesehatan sosial dan asuransi kesehatan komersial. Asuransi
Kesehatan sosial merupakan bagian dari perlindungan sosial(social security) yang
bertujuan untuk melindungi masyarakat terhadap risiko-risiko biaya layanan kesehatan
yang mahal sehingga setiap oarng dapat menggunakan haknya, yaitu akses terhadap
pelayanan kesehatan.

Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijual

oleh perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya karena sukarela,
tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli.

Di Indonesia, PT. Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan

asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya
yang utamanya merupakan para pegawai negeri sipil maupun non-sipil. Namun mulai
tahun 2014, PT. Askes tersebut berubah menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS) yang merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program
jaminan sosial.
Pertemuan 2

Asuransi

PENGATURAN:

1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)

2. Diluar KUHD:

A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN)

B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK)

C. PP No. 26/1981 (TASPEN)

D. PP No. 68/1991 (ASABRI)

E. PP No. 69/1991 (ASKES)

F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA RAHARJA)

G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA)

H. UU No. 40/2004 (SJSN)

Pengertian Asuransi

1. MENURUT PASAL 246 KUHD

Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, di mana penanggung dengan

menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk membebaskannya
dari kerugian karena kehilangan, kerugian, atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan,
yang akan dapat diderita olehnya karena suatu kejadian yang tidak pasti.

2. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/1992

Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan
mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerima premi
asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian,
kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum
kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu
peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan
atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan.
Lahirnya Asuransi

1. Perjanjian (Asuransi Sukarela/Komersial)

2. Peraturan Perundang-undangan (Asuransi Wajib/Sosial)

Perjanjian

 MENURUT PASAL 1313 KUHPer.

Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan dengan mana satu orang atau lebih
mengikatkan dirinya (atau saling mengikatkan dirinya) terhadap satu orang lain atau
lebih.

Syarat-syarat sahnya perjanjian

1. Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya

2. Kecakapan untuk membuat perjanjian

3. Suatu hal tertentu

4. Suatu sebab yang halal

Jenis-jenis perjanjian

1. Perjanjian Sepihak

2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)

3. Perjanjian Bersyarat

4. Perjanjian Untung-untungan

Azas-azas perjanjian

1. Perjanjian Sepihak

2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)

3. Perjanjian Bersyarat

4. Perjanjian Untung-untungan

Premi

 Premi adalah prestasi dari pihak tertanggung kepada penanggung, yang

merupakan imbalan jasa untuk mengganti kerugian yang diderita oleh
tertanggung (Asuransi Kerugian) dan jaminan perlindungan yang diberikan oleh
 penanggung kepada tertanggung dengan menyediakan sejumlah uang terhadap
risiko jiwa (Asuransi Jiwa)

Polis

 Merupakan dokumen sebagai alat bukti tidak hanya bagi para pihak saja, tetapi
juga bagi pihak ketiga yang mempunyai hubungan langsung atau tidak langsung
dengan perjanjian yang bersangkutan

Fungsi polis

1. Sebagai perjanjian asuransi/pertanggungan

2. Sebagai bukti jaminan dari penanggung kepada tertanggung untuk mengganti

kerugian/ santunan yang mungkin dialami tertanggung terhadap risiko yang
diasuransikan

3. Sebagai bukti pembayaran premi asuransi oleh tertanggung kepada penanggung

Fungsi polis bagi tertanggung

1. Sebagai bukti tertulis atas jaminan penanggung untuk mengganti

kerugian/santunan kepada tertanggung

2. Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi kepada penanggung

3. Sebagai bukti otentik untuk menuntut penanggung apabila

wanprestasi/melakukan perbuatan melanggar hukum

Fungsi polis bagi penanggung

1. Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi dari tertanggung

2. Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang diberikannya kepada tertanggung untuk
membayar ganti rugi yang mungkin diderita oleh tertanggung

3. Sebagai bukti otentik untuk menolak tuntutan ganti rugi (klaim) apabila tidak
sesuai Polis

Asuransi

RISIKO

TERTANGGUNG ------------------------------------- PENANGGUNG

Risiko adalah ketidakpastian yang dapat menyebabkan kerugian

Tujuan asuransi

Memperalihkan risiko dari tertanggung kepada penanggung

Risiko asuransi

Adalah kemungkinan kerugian yang akan dialami, yang diakibatkan oleh bahaya yang
mungkin akan terjadi, tetapi tidak diketahui lebih dahulu kapan saat akan terjadi.

Penggolongan risiko

1. RISIKO MURNI (PURE RISK)

Adalah risiko yang menimbulkan kerugian

2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE RISK)

Adalah risiko yang bersifat spekulatif, bisa menimbulkan keuntungan/kerugian.

Cara mengatasi risiko

1. Menghindari (Avoidance)

2. Mencegah (Prevention)

3. Memperalihkan (Transfer)

4. Menerima (Assumption or Retention)

Jenis asuransi : asuransi kerugian, jiwa

Perbedaan asuransi kerugian dengan jiwa

1. MENGENAI PARA PIHAK

a. Asuransi Kerugian
 Ada 2 pihak yaitu pihak penanggung dan tertanggung

b. Asuransi Jiwa

Selain pihak penanggung, pihak tertanggung dapat memecah diri menjadi:

1) Penutup Asuransi

2) Badan Tertanggung

3) Penikmat

2. MENGENAI YANG DIPERTANGGUNGKAN

a. Asuransi Kerugian

Yang dipertanggungkan adalah benda/barang

b. Asuransi Jiwa

Yang dipertanggungkan adalah jiwa/manusia

3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNG

a. Asuransi Kerugian

Prestasi penanggung adalah mengganti kerugian yang benar-benar diderita

oleh tertanggung.

b. Asuransi Jiwa

Prestasi penanggung adalah membayar sejumlah uang tertentu yang

besarnya telah ditetapkan pada saat penutupan asuransi.

4. MENGENAI KEPENTINGAN

a. Asuransi Kerugian

Kepentingannya adalah bersifat materiil berupa hak subyektif.

b. Asuransi Jiwa

Kepentingannya adalah bersifat immateriil.

5. MENGENAI EVENEMEN

a. Asuransi Kerugian
 Evenemen adalah terjadinya peristiwa yang menimbulkan
kerugian tertanggung.

b. Asuransi Jiwa

Evenemen adalah meninggalnya badan tertanggung atau

lampaunya waktu tanpa meninggalnya badan tertanggung.

6. AZAS INDEMNITAS

a. Asuransi Kerugian

Berlaku azas indemnitas

b. Asuransi Jiwa

Tidak berlaku azas indemnitas.

Penggolongan asuransi

1. Berdasarkan Obyek

A. Asuransi Jiwa/Manusia

B. Asuransi Benda/Barang

2. Secara Yuridis

A. Asuransi Kerugian

B. Asuransi Jiwa

3. Berdasarkan Kehendak Para Pihak

A. Asuransi Sukarela

B. Asuransi Wajib

4. Berdasarkan Tujuan

A. Asuransi Komersial

B. Asuransi Sosial

Unsur-unsur asuransi

1. Adanya tertanggung dan penanggung

2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung kepada penanggung

3. Adanya premi yang harus dibayar tertanggung kepada penanggung

4. Adanya peristiwa tidak tentu yang dipertanggungkan

5. Adanya pemberian ganti rugi/santunan dari penanggung kepada tertanggung

didasarkan pada peristiwa yang tidak tentu

6. Kepentingan

Kepentingan

 Menurut Pasal 250 KUHD Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian asuransi
diharuskan adanya suatu kepentingan (Insurable Interest).

 Adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap atau berkurang karena adanya
peristiwa yang tidak pasti

Syarat-syarat kepentingan

1. Dapat dinilai dengan uang

2. Diancam bahaya

3. Tidak dilarang undang-undang

Asas-asas asuransi

1. Kepentingan.

2. Itikat Baik (Good Faith).

3. Indemnitas.

4. Subrogasi.

5. Reasuransi.

1. kepentingan

Menurut Pasal 250 KUHD:

Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan adanya suatu

kepentingan (Insurable Interest ).

Kepentingan adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap atau berkurang karena
adanya peristiwa yang tidak pasti
2. good faith

 Itikat baik pada dasarnya merupakan suatu asas pada setiap perjanjian pada
umumnya, sehingga para pihak yang membuat perjanjian harus dengan
kesadarannya sendiri melaksanakan itikat baik.

 Menurut pasal 251 kuhd

 Semua pemberitaan yang salah atau tidak benar atau semua penyembunyian
keadaan-keadaan yang diketahui oleh si-tertanggung, betapapun juga jujurnya
itu terjadi pada pihaknya, yang bersifat sedemikian rupa sehingga perjanjian
tidak akan diadakan atau tidak akan diadakan berdasarkan syarat-syarat yang
sama, bilamana penanggung mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari
benda itu, menyebabkan pertanggungan itu batal.

Yang wajib diberitahukan oleh tertanggung

1. Segala fakta yang diketahui oleh tertanggung, atau dianggap wajib diketahuinya
dalam usahanya sehari-hari;

2. Segala keadaan dan keterangan-keterangan yang dapat mempengaruhi

pertimbangan penanggung dalam menetapkan premi atau menentukan apakah
ia mau menutup pertanggungan itu atau tidak; dan

3. Hal-hal yang menurut dugaannya akan terjadi atau keyakinannya atas sesuatu
hal yang mungkin mempengaruhi penanggung dalam melakukan penutupan

3. indemnitas

 Perjanjian asuransi secara umum dapat dikatakan mempunyai tujuan utama

adalah untuk memberi ganti rugi (santunan), sehingga perjanjian asuransi dapat
diartikan sebagai perjanjian ganti rugi (santunan) atau perjanjian Indemnitas.

Tujuan indemnitas Adalah tertanggung dilarang dengan adanya asuransi ingin

memperkaya diri.

Indemnitas hanya berlaku bagi Asuransi Kerugian, tidak berlaku bagi Asuransi Jiwa

4. Subrogasi

Pasal 284 KUHD

Penanggung yang membayar kerugian dari suatu benda yang dipertanggungkan

mendapat semua hak-hak yang ada pada si-tertanggung terhadap orang-orang ketiga
mengenai kerugian itu; dan tertanggung bertanggung-jawab untuk setiap perbuatan
yang mungkin dapat merugikan hak dari penanggung terhadap orang-orang ketiga itu.
Syarat subrogasi

1. Tertanggung mempunyai hak terhadap penanggung dan terhadap pihak ketiga; dan

2. Adanya hak tersebut karena timbul kerugian sebagai akibat perbuatan pihak ketiga.

Tujuan subrogasi

1. Untuk mencegah tertanggung memperoleh ganti kerugian melebihi hak yang

sesunggughnya; dan

2. Untuk mencegah pihak ketiga membebaskan diri dari kewajibannya membayar

ganti kerugian.

Subrogasi berlaku bagi asuransi kerugian

Karena:

1. Untuk mencegah tertanggung mendapat ganti rugi dari penanggung dan

dari pihak ketiga mengenai kerugian yang sama; dan

2. Untuk mengatur pembarengan (samenloop) dari kewajiban-kewajiban

mengganti kerugian pada suatu kerugian yang sama.

5. reasuransi

Pasal 271 KUHD.

Penanggung selalu dapat menyuruh mempertanggungkan lagi apa yang ditanggung

olehnya.

Pasal 279 (3) KUHD.

Bilamana ia mempertanggungkan lagi untuk dirinya, maka penanggung-penanggung

baru bertindak dalam urutan yang sama di tempatnya.

 Reasuransi adalah perjanjian timbal balik antara penanggung pertama dengan

penanggung reasuransi, di mana penanggung reasuransi itu, dengan menerima
uang premi yang telah ditetapkan lebih dulu jumlahnya, bersedia untuk
mengganti rugi kepada penanggung pertama (tertanggung kedua), bilamana dia
menurut hukum harus memberi ganti kerugian kepada tertanggung pertama,
sebagai akibat dari perjanjian pertanggungan yang dibuat oleh penanggung
pertama dengan pihak tertanggung pertama

Manfaat reasuransi
  Reasuransi memungkinkan penanggung pertama menerima pelimpahan risiko
yang besar dengan aman tanpa ancaman dan ketidak seimbangan solvensi;

 Reasuransi memungkinkan penanggung pertama untuk tetap menjaga suatu

stabilitas usaha tanpa rasa khawatir terhadap adanya tuntutan klaim yang
bersamaan, klaim besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat membahayakan
perusahaan; dan

 Reasuransi modern, yang gerak operasionalnya melampaui wilayah negara

dapat membagi dampak ekonomi yang disebabkan oleh terjadinya peristiwa
besar pada beberapa negara atau bencana alam

Asuransi kesehatan

 Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep

risiko.

 Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko sakit secara bersama-sama di tanggung

oleh peserta dengan membayar premi yang dikelola penanggung (adanya
prinsip gotong-royong).

Prinsip asuransi kesehatan

1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan

berdasarkan konsep risiko.

2. Mentransfer risiko dari satu individu ke suatu kelompok.

3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota
kelompok melalui penanggung.

Unsur-unsur asuransi kesehatan

1. Tertanggung (Pasien).

2. Penanggung (Perusahaan Asuransi)

3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).

Macam-macam asuransi kesehatan

1. Asuransi Kesehatan Sosial

(Social Health Insurance)

2. Asuransi Kesehatan Komersial

(Private Voluntary Health Insurance)

1. Prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial

1. Kepesertaan bersifat wajib.

2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.

3. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga

kerja.

4. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan

kesehatan.

5. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.

6. Peranan Pemerintah besar.

2. Prinsip-prinsip asuransi kesehatan komersial

1. Kepesertaan bersifat sukarela.

2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.

3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan

kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).

4. Peranan Pemerintah relatif kecil.

PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL TERHADAP ASURANSI KOMERSIAL

1. Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah menjadi bersifat wajib

2. Asuransi sukarela bersumber perjanjian, asuransi sosial bersumber peraturan

perundang-undangan

3. Penutupan perjanjian asuransi komersial bersifat individual, asuransi sosial bersifat

kolektif

4. Asuransi komersial masalah risiko dan evenement merupakan hak tertanggung untuk
memilihnya, asuransi sosial masalah risiko dan evenement ditentukan peraturan
perundang-undangan
5. Asuransi komersial diadakan perimbangan antara premi dengan gantirugi/santunan
berdasarkan keadilan individu, asuransi sosial berdasarkan sistem progresif

6. Ditutupnya asuransi komersial berdasarkan seleksi risiko yang dihadapi, asuransi

sosial risiko berdasarkan peraturan perundang-undangan

Program asuransi kesehatan

A. Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional

1. Penanggung memberikan penggantian (reimbursement) secara tunai

terhadap biaya yang dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya;

2. PPK (health care providers) hanya memberikan pelayanan kuratif;

3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari peserta setelah PPK memberikan
pelayanan;

4. Peserta bebas memilih PPK

B. Asuransi Kesehatan Terkendali

1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefits), dan bukan

kemanfaatan tunai (non-cash benefits);

2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif, promotif, preventif dan

rehabilitatif ;

3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang dibayarkan

didepan; dan

4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh Penanggung (member health
providers).

Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan kesehatan yang

komprehensif. Tetapi terbatas pilihannya atas PPK dalam memperoleh pelayanan

PENENTUAN BESARNYA SANTUNAN KESEHATAN

 1. Penanggung akan memberikan santunan uang kepada tertanggung sebagai
santunan kesehatan untuk setiap kali tertanggung diserang penyakit tanpa
mengindahkan besar kecilnya biaya pengobatan/perawatan yang digunakan
oleh tertanggung.

2. Penanggung menyediakan dana yang akan digunakan oleh tertanggung untuk

berkali-kali tertanggung diserang penyakit, namun jumlah total yang boleh
digunakan maksimal sebesar dana yang tersedia.

Pengendalian biaya

Deduktibel

Tertanggung diwajibkan membayar sebagian biaya pelayanan kesehatan

terlebih dahulu sebelum perusahaan asuransi mulai membayar pelayanan kesehatan.

Co-Insurance

Tertanggung diwajibkan membayar sekian prosentase dari seluruh biaya medis

yang harus dibayar.

Kebijakan asuransi kesehatan

 Kebijakan menyangkut sistem pelayanan kesehatan yang “benar’ dan “terbaik”

masih merupakan perdebatan politik ekonomi internasional, yaitu (1) apakah
pembiayaan kesehatan seharusnya menjadi tanggung jawab negara sehingga
disediakan secara sosialistis “cuma-cuma” melalui asuransi sosial, atau
sebaiknya (2) diserahkan melalui mekanisme pasar dan pasien membeli
pelayanan kesehatan melalui asuransi swasta

 Kebijakan (1) berakar dari aliran demokrasi sosial klasik, yang melahirkan
konsepsi negara kesejahteraan (welfare state). Kebijakan (2) berakar dari konsep
fundamentalisme pasar (market fundamentalism) yang dianut aliran
neoliberalisme

Pendukung asuransi sosial

1. Dengan mewajibkan anggota masyarakat untuk mengikuti asuransi, maka

asuransi sosial memungkinkan pengucuran uang bagi pemeliharaan kesehatan

2. Asuransi sosial memastikan adanya sumber pendapatan yang stabil bagi sektor
kesehatan

3. Asuransi sosial (terutama sistem “asuransi kesehatan nasional”) tidak

mengurangi dana yang tersedia bagi Departemen Kesehatan
 4. Asuransi sosial meningkatkan kesehatan para pekerja yang amat vital bagi
pertumbuhan negara

5. Apabila memiliki fasilitas-fasilitas sendiri, maka asuransi sosial menggunakan

dana dengan lebih efisien daripada sektor swasta

Pendukung asuransi swasta

 Asuransi berlangsung dalam mekanisme pasar kompetitif, maka semua

perusahaan akan berupaya meningkatkan efisiensi dengan menekan biaya
serendah mungkin. Pada gilirannya, perusahaan dapat memperoleh keuntungan
wajar, dan peserta/tertanggung membayar premi rendah

Peran negara

1. Government

Negara merupakan instansi terpenting yang mengatur segala sesuatu dalam

kehidupan bersama

2. Governance

Negara hanya berperan sebagai agen regulator dan agen administratif

3. Negara Kesejahteraan

Memberikan kekuasaan atau peran yang lebih besar kepada negara, berarti pula
menghambat pertumbuhan masyarakat madani. Sebaliknya apabila pilihan jatuh pada
masyarakat madani, berarti peran negara harus semakin diminimalisir

4. Sistem Campuran

Mencampurkan elemen-elemen konsep ekonomi pasar bebas dan negara

kesejahteraan

Pelayanan kesehatan

 Menurut Pasal 28 H (1) UUD’1945

 Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan
mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh
pelayanan kesehatan.

 Menurut Pasal 34 (3) UUD’1945

Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan

fasilitas pelayanan umum yang layak.

Bentuk pelayanan kesehatan

 Menurut Pasal 1 UU No. 36/2009 (Kesehatan)

(12) Pelayanan Kesehatan Promotif.

Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan

kesehatan yang lebih mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan.

(13) Pelayanan Kesehatan Preventif.

Adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah

kesehatan/penyakit.

(14) Pelayanan kesehatan Kuratif.

Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pengobatan

yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat
penyakit, pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan agar kualitas
penderita dapat terjaga seoptimal mungkin.

(15) Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif.

Adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk mengembalikan

bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota
masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal
mungkin sesuai dengan kemampuannya.

(16) Pelayanan Kesehatan Tradisional.

Adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan cara dan obat

yang mengacu pada pengalaman dan keterampilan turun-temurun secara empiris
yang dapat dipertanggung jawabkan dan diterapkan sesuai dengan norma yang
berlaku di masyarakat.

 Menurut Pasal 171 UU No. 36/2009

 (1) Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar 5 %
(lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di luar gaji.

(2) Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota

dialokasikan minimal 10 % (sepuluh persen) dari anggaran pendapatn dan belanja
daerah di luar gaji.

(3) Besaran anggaran kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

dan ayat (2) diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan publik yang besarannya
sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari anggaran kesehatan dalam
anggaran pendapatan dan belanja negara dan anggaran endapatn dan belanja
daerah.

 Menurut Pasal 173 UU No. 36/2009

(1) Alokasi pembiayaan kesehatan yang bersumber dari swasta sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 170 ayat (3) dimobilisasi melalui sistem jaminan sosial
nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial.

Pembiayaan kesehatan

 Sistem Pembiayaan yang Adil:

Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya perorangan tidak memberatkan
penduduk.

 Aspek Pembiayaan yang adil pada umumnya diartikan sebagai pembiayaan

kesehatan yang adil dan merata atau merata berkeadilan, adalah bahwa beban
biaya kesehatan dari kantong perorangan tidak memberatkan penduduk.

 Pembiayaan kesehatan yang adil dan merata

Adalah pembiayaan di mana seseorang mampu mendapatkan pelayanan

kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan membayar pelayanan tersebut
sesuai dengan kemampuannya membayar.

Hukum pembiayaan kesehatan

 “The law of medical money “

Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang yang disediakan untuk

pelayanan kesehatan akan habis, mengingat kebutuhan (needs) dari para konsumen dan
keinginan dari para “Health provider” untuk menyelenggarakan tingkat pelayanan
kesehatan itu akan selalu disesuaikan dengan uang yang tersedia.

Sistem pembiayaan kesehatan

  Sistem Pelayanan Kesehatan Nasional.

 Sistem Asuransi Kesehatan Sosial/Nasional.

 Sistem Jaminan Sosial.

Sistem jaminan sosial

 Menurut Pasal 34 (2) UUD’1945.

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan

memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan.

Program jaminan sosial

 Program Jangka Pendek.

Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang langsung dapat dinikmati
pesertanya (mis: program jaminan kesehatan).

Program jangka pendek memerlukan tersedianya dana setiap saat, karena

kejadian sakit bisa terjadi setiap saat.

 Program Jangka Panjang.

Adalah program jaminan sosial jangka panjang yang baru bisa dinikmati (mis:
program jaminan pensiun/hari tua).

Program jangka panjang terbuka peluang akumulasi dana yang sangat besar,
karena dana tersebut tidak setiap saat digunakan.

Masalah program jaminan sosial

 Dari mana dana untuk membiayai program jaminan sosial tersebut ?

 Janis program apa saja yang dapat dinikmati oleh masyarakat ?

 Bagaimana dan siapa penyelenggara program jaminan sosial ?

Ciri program jaminan sosial

1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan pertumbuhan ekonomi sebuah negara.

2. Ada peran peserta untuk ikut membiayai program jaminan sosial, melalui mekanisme
asuransi, baik sosial/komersial.
3. Kepesertaan bersifat wajib, sehingga hukum the law of large numbers cepat
terpenuhi.

4. Peran negara besar, baik dalam regulasi, kebijakan maupun penyelenggaraan program
jaminan sosial.

5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah hasil investasi harus dikembalikan untuk
peningkatan jaminan program jaminan sosial.

6. Penyelenggara program jaminan sosial harus dapat diselenggarakan dengan penuh

kehati-hatian, transparan, akuntabel, mengingat terkait kebutuhan masyarakat yang
jumlahnya besar dan sifat jaminan sosial yang harus berkelanjutan (sustainable).

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

(UU NO. 40/2004)

 Pasal 1 (1) UU No. 40/2004

Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh
rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak

 Pasal 1 (2) UU No. 40/2004

Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara penyelenggaraan program
jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial

KARAKTERISTIK PROGRAM JAMINAN SOSIAL

1. Program Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak pemerintah

2. Program Jaminan Sosial memberikan kepada perorangan berupa pembayaran

tunai atau dalam bentuk pelayanan, sebagai ganti rugi akibat suatu risiko

3. Ditinjau dari jangka waktu

a. Long Term Risk

Program-program yang termasuk mengelola suatu risiko jangka waktu panjang

b. Short Term Risk

Program-program jaminan yang dapat dikategorikan mengelola

risiko jangka waktu pendek

4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan sosial, terdiri dari:

a. Pelayanan Umum
 Untuk memberikan layanan kesehatan bagi masyarakat umum dengan
biaya yang relatif rendah (Puskesmas)

b. Bantuan Sosial

Biasanya bersifat sesaat dan jangka pendek serta tidak ada iuran atau
kontribusi dari peserta (Bencana Alam)

Asuransi sosial

 Pasal 1 (3) UU No. 40/2004 Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme

pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna
memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta
dan/atau anggota keluarganya

 Asuransi Sosial adalah asuransi yang pada dasarnya memberikan perlindungan

kepada masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan kerugian yang diderita
di luar kemampuan orang-orang pribadi, sehingga asuransi sosial menyangkut
kepentingan masyarakat, yang ditanggung oleh penanggung berupa risiko
kolektif dari masyarakat atau sebagian anggota masyarakat tertentu.

Program jaminan sosial

 Pasal 18 UU No. 40/2004

a. Jaminan Kesehatan

b. Jaminan Kecelakaan Kerja

c. Jaminan Hari Tua

d. Jaminan Pensiun

e. Jaminan Kematian
pola hubungan asuransi kesehatan

Asuransi kesehatan prinsip

Fraud (kecurangan pelayanan kesehatan)

 Menurut “Black’s Law Dictionary”

Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk

tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau kesalahan
representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi
(mendakwa orang melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka,
menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang
salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah

kecurangan pelayanan kesehatan

Adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah

(misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat
menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas atau pihak lain.

ELEMEN-ELEMEN TERJADINYA FRAUD

 Fakta pernyataan materiil harus dibuat;

 Pernyataan adalah salah dan orang yang membuat mengetahui hal tersebut
salah;

 Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk menerima

tindakan tersebut salah atau membuat orang lain salah karena pernyataan
tersebut;

 Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar
pernyataan tersebut;

 Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan mendapat sesuatu yang

bernilai atau membuat sesuatu yang merugikan kepihak yang dituju oleh
pernyataan tersebut.