PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG

KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT
SD/SEDERAJAT DIPLOMA
SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK LAIN - LAIN
PEDAGANG NELAYAN
PNS IBU RUMAH TANGGA
TNI/POLRI SWASTA

I. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN LOKET PENDAFTARAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas loket melayani sesuai tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah pelayanan buka dan tutup loket tepat waktu
3 Apakah fasilitas di loket pendaftaran memadai atau tidak
4 Apakah tersedia informasi tentang alur pendaftaran pasien
5 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju
6 Apakah pelayanan di loket pendaftaran cepat, sedang atau lama

II. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI UMUM

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah fasilitas yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
3 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang dituju

III. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI KAMAR OBAT

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan penjelasan ttg aturan pakai minum obat dan pertanyaan lainnya dari pasien
3 Apakah sarana di ruang tunggu obat memadai
4 Apakah pelayanan di ruang tunggu obat cepat, sedang atau lama

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
II. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI UMUM

NO PERTANYAAN

1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah fasilitas yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
 JAWABAN
YA TIDAK
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT
SD/SEDERAJAT DIPLOMA
SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK LAIN - LAIN
PEDAGANG NELAYAN
PNS IBU RUMAH TANGGA
TNI/POLRI SWASTA

I. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN LOKET PENDAFTARAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas loket melayani sesuai tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah pelayanan buka dan tutup loket tepat waktu
3 Apakah fasilitas di loket pendaftaran memadai atau tidak
4 Apakah tersedia informasi tentang alur pendaftaran pasien
5 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju
6 Apakah pelayanan di loket pendaftaran cepat, sedang atau lama

II. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI UMUM

JAWABAN II.
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah fasilitas yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
3 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang dituju

III. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI LABORATORIUM

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan informasi (termasuk waktu tunggu pemeriksaan) dan persetujuan sebe
3 Apakah fasilitas (peralatan medis) yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
4 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju

IV. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI KAMAR OBAT

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan penjelasan ttg aturan pakai minum obat dan pertanyaan lainnya dari pa
3 Apakah sarana di ruang tunggu obat memadai
4 Apakah pelayanan di ruang tunggu obat cepat, sedang atau lama

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI UMUM

NO PERTANYAAN

1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah fasilitas yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
3 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang dituju
 JAWABAN
YA TIDAK

PETUNJUK PENGISIAN
Pelanggan yang terhormat,
PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPT PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
Jln. Lintas Maumere - Magepanda
M AU M E R E
KUISIONER KEPUASAN PELANGGAN
: Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom
yang telah tersedia

Kami mohon kiranya Bapak/ Ibu/ Saudara dapat meluangkan waktu untuk dapat menjawab pertanyaan2 yang kami ajukan. Semua
1.
keterangan yang disampaikan Kami gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di Puskesmas

2. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/ Ibu/ Saudara dalam pengisian kuisioner ini
3. Atas kesediaan Bapak/ Ibu/ Saudara, Kami ucapkan terima kasih
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : 4. Alamat :
2. Umur : Kelurahan :
3. Jenis Kelamin : Laki- Laki 5. Pendidikan Terakhir :

Perempuan 6. Pekerjaan
Petani PNS
Pedagang Polri
Peternak IRT
Nelayan Swasta
Lain-Lain
II. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN LOKET PENDAFTARAN
JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS
1 Petugas Loket melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)
2 Pelayanan buka dan tutup loket tepat waktu
3 Pelayanan di loket pendaftaran ≤ 5 menit
4 Tersedia informasi tentang Alur Pendaftaran Pasien
5 Petugas Loket mengarahkan dengan jelas kepada saudara mengenai Poli yang akan dituju
6 Kejelasan perhitungan keuangan di Loket
III. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI UMUM
JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Fasilitas yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
3 Kejelasan Informasi dari Petugas Perawat/Bidan
4 Kecepatan Pemeriksaan Dokter
5 Kejelasan Informasi dari Dokter
6 Kerapihan Tempat Periksa
7 Kebersihan Tempat Periksa
IV. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI TINDAKAN
JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Petugas memberikan Informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis
3 Kecepatan dan Keramahan Petugas dalam memberikan tindakan Medis
Fasilitas (peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat petugas melakukan tindakan
4
medis
5 Kenyaman Ruang Tindakan
6 Kebersihan dan Kerapihan Ruang Tindakan
V. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI GIGI
JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS PUAS PUAS PUAS
1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)
2 Petugas memberikan Informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis
Fasilitas (peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat Petugas melakukan tindakan
3 medis

4 Kecepatan dan keramahan Petugas dalam melakukan tindakan medis

5 Kejelasan informasi dari Dokter
6 Kenyaman Ruangan
7 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
VI. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI KIA
JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Kecepatan dan Keramahan Petugas
Fasilitas (peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat Petugas melakukan tindakan
3
medis
4 Kejelasan Informasi dari Petugas

5 Petugas memberikan Informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis

6 Kenyaman Ruangan
7 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
VII. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI KB
JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Petugas memberikan Informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis

3 Fasilitas (peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat Petugas melakukan tindakan
medis
4 Kecepatan dan Keramahan Petugas dalam melakukan tindakan medis
5 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
VIII. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN RAWAT INAP BERSALIN
JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Petugas memberikan Informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis

Fasilitas (peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat Petugas melakukan tindakan
3
medis
4 Apakah petugas selalu memantau pasien secara rutin
5 Kecepatan dan Keramahan Petugas dalam melakukan tindakan medis
6 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
7 Apakah penyajian makanan/minuman bervariasi dan tepat waktu
IX. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI LABORATORIUM
JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

Kejelasan Informasi (termasuk waktu tunggu pemeriksaan) dan persetujuan sebelum
2
melakukan tindakan medis
Fasilitas (peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat Petugas melakukan tindakan
3 medis

4 Kecepatan Pemeriksaan
X. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI KAMAR OBAT
JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Kejelasan tentang aturan pakai minum obat
3 Kejelasan tentang kesesuaian resep Dokter dan Jumlah Obat yang diberikan
4 Kecepatan Pelayanan
XI USUL DAN SARAN PELANGGAN

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHI :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT

SD/SEDERAJAT DIPLOMA

SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK LAIN - LAIN

PEDAGANG NELAYAN

PNS IBU RUMAH TANGGA

TNI/POLRI SWASTA

I. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN LOKET PENDAFTARAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas loket melayani sesuai tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah pelayanan buka dan tutup loket tepat waktu
3 Apakah fasilitas di loket pendaftaran memadai atau tidak
4 Apakah tersedia informasi tentang alur pendaftaran pasien
5 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju
6 Apakah pelayanan di loket pendaftaran cepat, sedang atau lama

II. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN POLI KIA/KB

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis
3 Apakah fasilitas (peralatan medis) yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
4 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju

III.KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI LABORATORIUM

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan informasi (termasuk waktu tunggu pemeriksaan) dan persetujuan sebelum
3 Apakah fasilitas (peralatan medis) yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
4 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju

IV.KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI KAMAR OBAT

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan penjelasan ttg aturan pakai minum obat dan pertanyaan lainnya dari pasie
3 Apakah sarana di ruang tunggu obat memadai
4 Apakah pelayanan di ruang tunggu obat cepat, sedang atau lama

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT

SD/SEDERAJAT DIPLOMA

SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK LAIN - LAIN

PEDAGANG NELAYAN

PNS IBU RUMAH TANGGA

TNI/POLRI SWASTA

I. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN LOKET PENDAFTARAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas loket melayani sesuai tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah pelayanan buka dan tutup loket tepat waktu
3 Apakah fasilitas di loket pendaftaran memadai atau tidak
4 Apakah tersedia informasi tentang alur pendaftaran pasien
5 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju
6 Apakah pelayanan di loket pendaftaran cepat, sedang atau lama

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT

SD/SEDERAJAT DIPLOMA

SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK LAIN - LAIN

PEDAGANG NELAYAN

PNS IBU RUMAH TANGGA

TNI/POLRI SWASTA

II.KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI UMUM

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah fasilitas yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
3 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang dituju

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT LAIN - LAIN

SD/SEDERAJAT DIPLOMA

SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK

PEDAGANG NELAYAN

PNS IBU RUMAH TANGGA

TNI/POLRI SWASTA

IIIKUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN POLI TINDAKAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis
3 Apakah fasilitas (peralatan medis) yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
4 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT LAIN - LAIN

SD/SEDERAJAT DIPLOMA

SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK

PEDAGANG NELAYAN

PNS IBU RUMAH TANGGA

TNI/POLRI SWASTA

IV. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN POLI GIGI

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis
3 Apakah fasilitas (peralatan medis) yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
4 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT LAIN - LAIN

SD/SEDERAJAT DIPLOMA

SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK

PEDAGANG NELAYAN

PNS IBU RUMAH TANGGA

TNI/POLRI SWASTA

V. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN POLI KIA/KB

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis
3 Apakah fasilitas (peralatan medis) yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
4 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT LAIN - LAIN

SD/SEDERAJAT DIPLOMA

SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK

PEDAGANG NELAYAN

PNS IBU RUMAH TANGGA

TNI/POLRI SWASTA

VI. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT INAP BERSALIN

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis
3 Apakah fasilitas (peralatan medis) yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
4 Apakah petugas selalu memantau pasien secara rutin
5 Apakah penyajian makanan/minuman bervariasi dan tepat waktu

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT LAIN - LAIN

SD/SEDERAJAT DIPLOMA

SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK

PEDAGANG NELAYAN

PNS IBU RUMAH TANGGA

TNI/POLRI SWASTA

VII. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI LABORATORIUM

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan informasi (termasuk waktu tunggu pemeriksaan) dan persetujuan sebelum melakukan tindakan medis
3 Apakah fasilitas (peralatan medis) yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
4 Apakah petugas mengarahkan dengan jelas kepada sodara mengenai poli yang akan dituju

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPTD PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
JALAN DIPONEGORO - MAUMERE
e-mail : puskesmas.wolomarang@yahoo.co.id

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT LAIN - LAIN

SD/SEDERAJAT DIPLOMA

SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK

PEDAGANG NELAYAN

PNS IBU RUMAH TANGGA

TNI/POLRI SWASTA

VIII. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI KAMAR OBAT

JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Apakah petugas melayani sesuai dengan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
2 Apakah petugas memberikan penjelasan ttg aturan pakai minum obat dan pertanyaan lainnya dari pasien
3 Apakah sarana di ruang tunggu obat memadai
4 Apakah pelayanan di ruang tunggu obat cepat, sedang atau lama

Tanda Tangan Responden

( ................................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
UPT PUSKESMAS WOLOMARANG
KECAMATAN ALOK BARAT
Jln. Lintas Maumere - Magepanda
M AU M E R E

PETUNJUK PENGISIAN : Berilah tanda (√) pada salah satu jawaban yang anda pilih di kolom yang
telah tersedia

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 NAMA :
2 UMUR :
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 ALAMAT : KELURAHAN :
5 PENDIDIKAN TERAKHIR :
TIDAK SEKOLAH SMA/SEDERAJAT
SD/SEDERAJAT DIPLOMA
SMP/SEDERAJAT SARJANA

6 PEKERJAAN :
PETANI PETERNAK
PEDAGANG NELAYAN
PNS IBU RUMAH TANGGA
TNI/POLRI SWASTA
LAIN - LAIN

I. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN LOKET PENDAFTARAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS PUAS PUAS PUAS

1 Petugas Loket melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Pelayanan buka dan tutup loket tepat waktu
3 Pelayanan di loket pendaftaran ≤ 5 menit
4 Tersedia informasi tentang Alur Pendaftaran Pasien
Petugas Loket mengarahkan dengan jelas kepada saudara mengenai Poli yang akan
5 dituju

6 Kejelasan perhitungan keuangan di Loket

II. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI UMUM

JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Fasilitas yang disiapkan di ruangan dalam kondisi baik atau tidak
3 Kejelasan Informasi dari Petugas Perawat/Bidan
4 Kecepatan Pemeriksaan Dokter
5 Kejelasan Informasi dari Dokter
6 Kerapihan Tempat Periksa
7 Kebersihan Tempat Periksa

III. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI TINDAKAN

JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS
1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)
Petugas memberikan Informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan
2 medis

3 Kecepatan dan Keramahan Petugas dalam memberikan Tindakan

Fasilitas (peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat petugas melakukan
4 tindakan

5 Kenyaman Ruang Tindakan

6 Kebersihan dan Kerapihan Ruang Tindakan
IV. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI GIGI
JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

Petugas memberikan Informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan
2 medis

3 Fasilitas (peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat Petugas melakukan
tindakan
4 Kecepatan dan Keramahan Petugas dalam Melakukan Tindakan
5 Kejelasan informasi dari Dokter
6 Kenyaman Ruangan
7 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan

V. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI KIA

JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Kecepatan dan Keramahan Petugas

3 Fasilitas (peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat Petugas melakukan
tindakan
4 Kejelasan Informasi dari Petugas

5 Petugas memberikan Informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan

medis
6 Kenyaman Ruangan
7 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan

VI. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN POLI KB

JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

Petugas memberikan Informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan
2 medis

3 Fasilitas (peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat Petugas melakukan
tindakan
4 Kecepatan dan Keramahan Petugas dalam Melakukan Tindakan
5 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan

VII. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN RAWAT INAP BERSALIN

JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Petugas memberikan Informasi dan persetujuan sebelum melakukan tindakan

medis

3 Fasilitas
tindakan
(peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat Petugas melakukan

4 Apakah petugas selalu memantau pasien secara rutin

5 Kecepatan dan Keramahan Petugas dalam Melakukan Tindakan
6 Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
7 Apakah penyajian makanan/minuman bervariasi dan tepat waktu
VIII. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI LABORATORIUM

JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS
1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Kejelasan Informasi (termasuk waktu tunggu pemeriksaan) dan persetujuan

sebelum melakukan tindakan medis

3 Fasilitas
tindakan
(peralatan medis) sudah disiapkan dengan baik saat Petugas melakukan

4 Kecepatan Pemeriksaan

IX. KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN DI KAMAR OBAT

JAWABAN
NO PERTANYAAN KURANG TIDAK SANGAT
PUAS
PUAS PUAS PUAS

1 Petugas melayani dengan 5 S (Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun)

2 Kejelasan tentang aturan pakai minum obat
3 Kejelasan tentang kesesuaian resep Dokter dan Jumlah Obat yang diberikan
4 Kecepatan Pelayanan

X. USUL DAN SARAN PELANGGAN

Tanda Tangan Responden

( ................................. )