1

SURAT LAMARAN PENDAFTARAN

CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA …………………................
KECAMATAN SOBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................
Usia : ................................................................................
Pekerjaam/ Jabatan : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Melamar untuk TPS No : ................................................................................
Nomor Telepon : ................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Pengawas TPS di

Kelurahan/Desa …………..…………… berdasarkan Pengumuman Panwaslu
Kecamatan Sobang, Nomor 28/BT.02-33/KP.01.00/IX/2020, tanggal 29 September
2020. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19
Tahun 2017 sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : ………………………………
Pada tanggal : ………………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)
 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA …..…………………...
KECAMATAN SOBANG

1. Nama : ..............................................................................
2. Jenis Kelamin : Lai-laki / Perempuan
3. Tempat, Tgl. Lahir/ : ..............................................................................
Usia
4. Pekerjaam/ Jabatan : ..............................................................................
5. Agama : ..............................................................................
6. Alamat : ..............................................................................
7. Nomor Telepon : ..............................................................................
8. Status Perkawinan : a. Belum/Sudah/Pernah Kawin
b. Nama Istri/Suami .............................................
9. Riwayat Pendidikan : a. ..........................................................................
b. ..........................................................................
c. ..........................................................................
d. …………………………………………………………….
10. Pengalaman Pekerjaan : a. ..........................................................................
b. ..........................................................................
c. ..........................................................................

11. Pengalaman Organisasi : a. ..........................................................................

b. ..........................................................................
c. ..........................................................................
12. Penghargaan yang : a. ..........................................................................
pernah diperoleh terkait b. ..........................................................................
Kepemiluan (jika ada) c. ..........................................................................
13. Karya tulis terkait : a. ..........................................................................
dengan kepemiluan (jika b. ..........................................................................
ada) (disertai photo copy c. ..........................................................................
bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
………………………
Dibuat di : ………………………………
Pada tanggal : ………………………………

Pendaftar,

(………………………………………….)
 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .....................................................................................
Jenis Kelamin : Laki –Laki / Perempuan
Tempat dan TanggalLahir : .....................................................................................
Usia : .....................................................................................
Pekerjaan / Jabatan : .....................................................................................
Nomor Telepon : .....................................................................................
Email : .....................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa
selama masa keanggotaan apabila terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu;
8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada Pemilihan tahun 2020;
9) Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time Polymerase
Chain Reaction (RT-PCR) atau menggunakan surat keterangan bebas gejala seperti
influensa (influenza-like illness) yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas
kesehatan dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) saat menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila
terpilih.
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah kelurahan/desa sesuai alamat
domisili yang bersangkutan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat sebagai calon anggota Pengawas TPS

Dibuat di : ………………………………
Pada tanggal : ………………………………

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………….)