FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN

Nama : Agnestya Christine Zely Raule Tanda Tangan

Nim : 112016169
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Harianto W, Sp.OG ………………

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. HCH Nama suami : Tn. DGS
Umur : 41 tahun Umur : 42 tahun
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan
Agama : Katolik Agama : Katolik
Suku/bangsa : Chinese Suku/bangsa : Chinese
Alamat : Villa Grand Tomang Loka 3 No. Alamat : Villa Grand Tomang Loka 3 No.
II Tangerang II Tangerang

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Belum hamil setelah menikah 10 tahun.
Keluhan Tambahan
Keputihan, nyeri tiap kali haid hari pertama, kencang dan nyeri perut bagian bawah
Riwayat Perjalanan Penyakit
OS sudah menikah selama 10 tahun dan belum memiliki anak hingga sekarang. OS
mengeluh merasa kencang-kencang dan nyeri pada perut bagian bawah setiap kali
haid hari pertama, OS juga mengalami keputihan sudah lama kurang lebih 1 tahun
terakhir, keputihan warna agak putih, tidak berbau, dan sedikit-sedikit.

1
Riwayat Haid
• Haid pertama usia : 13 tahun
• Siklus : Teratur
• Lamanya : 7 hari
• Jumlah darah : 2 softex per hari
• Nyeri haid : (+) saat hari pertama haid
Riwayat Perkawinan
Kawin : Sudah
Kawin : 1 kali, Dengan suami sekarang sudah 10 Tahun
Riwayat Obstetrik
-
Riwayat Keluarga Berencana
-
A. Pemeriksaan Fisik Umum
Skala nyeri : 1-3
Kesadaran : Compos Mentis
Suhu : 370 C
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 64 kg
Tekanan darah : 105/69 mmHg
Frekuensi nadi : 69x/mnt
Frekuensi nafas : 20 x/mnt
Keadaan gizi : Cukup
Kulit : Kuning langsat
Muka : Edema (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Septum Deviasi (-)
Telinga : Normotia
Mulut dan gigi : Mukosa merah muda, tidak ada karies gigi
Leher :Tak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Kelenjar limfe : Tidak tampak adanya perbesaran KGB
Dada : Dada simetris kanan dan kiri statis maupun dinamis
Paru-paru : Vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Jantung : BJ I-II murni reguler, mur-mur (-), gallop (-)

2
Punggung : Tulang punggung lurus ditengah
Refleks : Tidak diperiksa
Penimbunan lemak : Tampak pada abdomen, lengan atas, paha
Sensibilitas : Dalam batas normal

B. Pemeriksaan Fisik Khusus

Status Ginekologi Umum
Inspeksi : Tidak ada perubahan warna kulit, bekas luka operasi,
bekas luka operasi, tidak tampak massa di abdomen
Pertumbuhan rambut
Kumis : (-)
Ketiak : (+) hitam merata
Pubis : (+) hitam merata
Payudara : Simetri, puting susu menonjol, discharge (-)
Status Genitalia Interna
Vulva / uretra : Tak tampak kelainan, tak tampak adanya laserasi
Pemeriksaan Spekulum
Portio : Tertutup, discharge (-)
Vagina : Dinding vagina licin, rata (tidak tampak benjolan/massa),
tidak teraba massa di forniks anterior maupun fornix
posterior, portio tertutup, uterus tidak teraba, adnexa tidak
teraba masa.
C. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan non-invasive : USG

3
 • Mioma :
• D1 3.02 cm
• D2 3.03 cm
• Kista Endometrioma Kanan :
• D1 3.30 cm
• D2 2.82 cm
• Kista Endometrioma Kiri :
• D1 1.77 cm
Hematologi
Hb : 13,7 g/dL Neutrofil : 51 %
Ht : 43,36 % Limfosit : 39 %
Eritrosit : 4,42 juta/uL Monosit : 7 %
Leukosit : 5.328/mm3 LED : 7 mm/jam
Trombosit : 277.800/mm3 BT : 2 menit
Basofil : 0 % CT : 12 menit
Eosinofil : 3 % GDP : 86
Batang : 0 % Glukosa 2 jam PP : 90
Profil Lemak : Fungsi Ginjal :
Kolesterol total : 183 mg/dL Ureum : 11 mg/dL
HDL : 69 mg/dL Kreatinin : 0,74 mg/dL
LDL : 105 mg/dL
Trigliserida : 45 mg/dL
Fungsi Liver :
AST : 12 U/L
ALT : 11 U/L
HbsAg Kualitatif : Non reaktif

4
Analisa (Uraian Masalah)
 OS memiliki riwayat infertilitas (sudah menikah 10 tahun belum memiliki
anak)
 OS mengeluh nyeri saat haid hari pertama
 Keputihan warna agak putih tidak bebau dan sedikit
 Dari hasil pemeriksaan penunjang USG di temukan mioma uteri dan
endometrioma kanan dan kiri

Daftar Masalah
• Mioma uteri
• Kista Endometrioma kanan
• Kista Endometrioma Kiri
Rencana Diagnostik : Tindakan Operatif :
Histeroskopi Laparoskopi Miomektomi
Laparoskopi Laparoskopi Kistektomi
Kuretase
Rencana Terapi :
Terapi nutrisi : Puasa pre-operasi 6 jam
Medikamentosa :
Pre-op : Ceftriaxon 1 gram
Post-op : Cefadroxil, metronidazole, asam mefenamat, transamin
Edukasi
 Makan biasa setelah bebas mual dan pusing
 Rawat luka bekas operasi
Diagnosis Post-op
 Mioma uteri
 Polip endometrium
 Kista endometrioma kanan
 Kista endometrioma kiri
PROGNOSIS
 Ad vitam : Bonam
 Ad functionam : Dubia ad malam
 Ad sanationam : Dubia ad malam