ASKEP CA PARU

Disusun oleh :
Syaiful Latif (M18010033)

Program Studi S1-Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Madani

Yogyakarta
2020
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Pasien
Mengidentifikasi identitas Pasien kemudian dikaitkan dengan apakah ada faktor
resiko yang menyertainya. Pengkajian identifikasi Pasien meliputi:
1. Nama: Tn. A
2. Umur: 50 th
3. Jenis kelamin: laki - laki
4. Pendidikan: SD
5. Alamat: sleman yogyakarta
6. No. RM: ***
7. Pekerjaan: petani
8. Status Perkawinan: menikah
9. Tanggal MRS: 5 november 2015 masuk ke rumah sakit melalui IGD
10. Tanggal Pengkajian: 5 November 2015
11. Sumber Informasi: keluarga dan pasien
2.1.2 Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medik:
Ca Paru
2. Keluhan Utama:
Sesak nafas, nyeri dada, batuk, penurunan bb, dan tidak nafsu makan, cepat letih
3. Riwayat penyakit sekarang:
Ca paru
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
bronkitis
2.1.3 Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga pasien mengatakan pasien hamper setiap hari makan daging dan jarang makan
sayur, perokok kurang lebih 1 bungkus perhari dan mulai merokok sejak 18 tahun, dan
punya riwayat peminum alkohol
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
Pasien tidak nafsu makan
3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi : Mengalami peningkatan
- Jumlah : Mengalami peningkatan
 - Warna : Kuning
- Bau : Amoniak dan obat
- Karakter : Cair
- Alat Bantu : Tidak menggunakan kateter
- Kemandirian : Dibantu
BAB
- Frekuensi : normal
- Jumlah : 2 kali selama MRS
- Warna Bau : Khas feses
- Karakter : Keras
- Alat Bantu : Tidak terpasang alat bantu
- Kemandirian : Dibantu

4. Pola aktivitas & latihan

Pada Pasien dengan Ca Paru maka aktivitas sehari-hari mengalami penurunan
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum ✓
Toileting ✓
Berpakaian ✓
Mobilitas di tempat tidur ✓
Berpindah ✓
Ambulasi / ROM ✓
- Status Oksigenasi :
RR meningkat
tidak ada retraksi dada
Ada batuk dan sputum
- Fungsi kardiovaskuler : irama jantung teratur, nadi normal
Terapi oksigen : menggunakan alat bantu nafas nassal canul
5. Pola tidur & istirahat
1. Durasi : berkurang
2. Gangguan tidur : menahan nyeri dan sesak nafas
3. Keadaan bangun tidur : lemah
6. Pola kognitif & perceptual
a. Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mampu berhitung dan mengingat apa yang telah dilakukan oleh
perawat saat dilakukan pengkajian.
b. Fungsi dan keadaan
indera : Keadaan indera
pasien baik
7. Pola persepsi diri
a. Gambaran diri: Pasien biasanya mengkhawatirkan jika dia tidak bisa
bekerja seperti biasanya
b. Identitas diri: pasien menerima dirinya sebagai laki-laki dan banga pada
dirinya
c. Harga diri: Pasien biasanya merasa malu memiliki penyakit paru
e. Peran Diri : Pasien berperan sebagai kepala keluarga
8. Pola seksualitas & reproduksi
a. Pola seksualitas
Tidak terdapat hubungan pola seksualitas dengan terjadinya Ca paru
b. Fungsi reproduksi
Fungsi reproduksi Pasien baik
9. Pola peran & hubungan
Pasien memiliki hunbungan yang baik
10. Pola manajemen koping-stress
Pasien merasa optimis akan sembuh
2.1.4 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum:
b. Tanda vital:
c. Tekanan Darah : 130/90 mmhg
d. Nadi : 112 x /m
e. RR : 36 x / m
f. Suhu : 39
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi: kepala simetris, rambut tersebar merata berwarna hitam kaji uban),
distribusi normal, kaji kerontokan rambut jika sudah dilakukan kemoterapi
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat lesi, tidak ada perdarahan, tidak
ada lesi.
2. Mata
Inspeksi: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, refleks pipil
terhadap cahaya (+/+), kondisi bersih, bulu mata rata dan hitam
Palpasi: tidak ditemukan nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal
3. Telinga
Inspeksi: telinga simetris, lubang telinga bersih tidak ada serumen, tidak ada
kelainan bentuk.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan abnormal
4. Hidung
Inspeksi: hidung simetris, hidung terlihat bersih, terpasang alat bantu
pernafasan
5. Mulut
Inspeksi: mukosa bibir lembab, mulut bersih, lidah berwarna merah, gigi
bersih tidak ada karies gigi
 Palpasi: tidak ada pembesaran tonsil
6. Dada
Paru
Inspeksi: Betuk dada kadang tidak simetris,
kaji adanya retraksi dada
Palpasi: Pengembangan paru tidak simetris,
kaji adanya kemungkinan flail chest
Perkusi: Suara paru sonor
Auskultasi: Ada suara nafas tambahan Friction rub)
Wheezing
Jantung
Inspeksi: Tidak ada pembesaran jantung
Palpasi: Tidak ada edema dan nyeri tekan
Perkusi: Suara jantung pekak
Auskultasi: Tidak ada bunyi jantung
tambahan (Gallop, Gargling, Mur-mur,

7. Abdomen
Inspeksi: bentuk abdomen datar
Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi: Kaji adanya ketegangan abdomen
Auskultasi: Kaji adanya penurunan bising usus karena penurunan nafsu makan
8. Urogenital
Inspeksi: Tidak terpasanga alat bantu nafas
9. Ekstremitas
Inspeksi: ekstremitas biasanya sulit digerakkan karena takut sesak nafas
Palpasi: akral dingin, tidak ada edema, tugor kuit baik.
10. Kulit dan kuku
Inspeksi : Turgor kulit tidak baik, tidak ada lesi, kuku berwarna pink
Palpasi : kondisi kulit lembab, CRT <2 detik, dan akral dingin.
11. Keadaan local
Pasien tampak lemah berbaring di tempat tidur, terpasang alat bantu
pernafasan, kesadaran compos mentis (sadar penuh)
2.1.4 Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

2.2 Diagnosa
Diagnosa yang sering muncul pada pasien dengan Ca Paru adalah:
1. Gangguan pertukaran gas (00030) berhubungan dengan himoptosis atau
bronkiektasis dan atelektasis
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) berhubungan dengan
peningkatan produksi mukus
3. Ketidakefektifan pola napas (00032) berhubungan dengan obstruksi bronkus
atau sumbatan parsial pada intrapulmoner proksimal
4. Nyeri kronis (00132) berhubungan dengan penyebaran neoplastik ke
mediastinum
5. Ansietas (00146) berhubungan dengan nyeri kronis
 2.3 Intervensi
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Gangguan pertukaran gas Tujuan: 3140. Manajemen Jalan nafas
(00030) berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam 13. Posisikan Pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Pasien gangguan pertukaran gas pada Pasien 14. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial untuk
himoptosis atau bronkiektasis dapat teratasi memasukkan alat dan membuka jalan nafas
dan atelectasis Kriteria Hasil: 15. Motivasi pasien untuk bernafas dalam dan pelan
0415. Status Pernafasan: Pertukaran Gas 16. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya
1. Saturasi oksigen dari skala 1 menjadi menuurun atau tidak ada dan adanya suara tambahan
skala 4 17. Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana
2. Keseimbangan ventilasi dan perfusi dari mestinya
skala 1 menjadi skala 5 3320. Terapi Oksigen
3. Dispnea saat istirahat dari skala 1 1. Bersihkan mulut dan hidung
menjadi skala 5 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem
humidifier
4. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
5. Monitor alat pemberian oksigen
6. Monitor efektifitas terapi oksigen dengan tepat
2. Ketidakefektifan bersihan Tujuan: 3140. Manajemen Jalan Nafas
jalan nafas (00031) Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam tidak 1. Instruksikan Pasien bagaimana agar bisa melakukan
ada sumbatan pada jalan nafas Pasien batuk efektif
berhubungan dengan Kriteria Hasil: 2. Kolaborasi pemberian bronkodilator sebagaimana
peningkatan produksi 0410 Status Pernafasan: Kepatenan Jalan mestinya
Mucus
 Nafas 3. Berikan bantuan terapi nafas (nebulizer) jika diperlukan
1. Frekuensi pernafasan dari skala 1 4. Posisikan Pasien untuk meringankan sesak nafas
menjadi skala 5 3320. Terapi Oksigen
2. Irama pernafasan dari skala 1 menjadi 1. Bersihkan mulut hidung dan sekresi trakea dengan tepat
skala 5 2. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Kemampuan untuk mengeluarkan sekret 3. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem
dari skala 1 menjadi skala 4 humidifier
4. Akumulasi sputum dari skala 1 menjadi 4. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
skala 4 5. Monitor alat pemberian oksigen
5. Suara nafas tambahan dari skala 1 6. Monitor efektifitas terapi oksigen dengan tepat
menjadi skala 5
3. Ketidakefektifan pola napas Tujuan: 3140. Manajemen Jalan nafas
(00032) berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam status 1. Posisikan Pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pola nafas Pasien efektif 2. Motivasi pasien untuk bernafas dalam dan pelan
obstruksi bronkus atau 3. Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana
Kriteria Hasil:
sumbatan parsial pada Status Pernafasan mestinya
intrapulmoner proksimal 1. Frekuensi pernafasan dari skala 1 3320. Terapi Oksigen
menjadi skala 5 7. Bersihkan mulut hidung dan sekresi trakea dengan tepat
2. Kapasitas vital dan volume tidal dari 8. Pertahankan kepatenan jalan nafas
skala 1 menjadi skala 4 9. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem
3. Suara auskultasi nafas dari skala 1 humidifier
menjadi skala 4 10. Berikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
4. Irama pernafasan dari skala 1 menjadi 11. Monitor alat pemberian oksigen
skala 5 12. Monitor efektifitas terapi oksigen dengan tepat
4. Nyeri kronis (00132) Tujuan: 2210. Pemberian Analgesik
berhubungan dengan Setelah dilakukan perawatan 3x24 Pasien 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan keparahan
sedikit atau tidak menunjukkan nyeri nyeri sebelum mengobati Pasien
penyebaran neoplastik ke Kriteria Hasil: 2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis, dan
mediastinum 1605. Kontrol Nyeri frekuensi obat analgesik yang diresepkan
1. Mengenali kapan nyeri terjadi dari skala 3. Cek adanya riwayat alergi obat
1 menjadi skala 3 4. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
2. Menggambarkan faktor penyebab nyeri pemberian analgesik
dari skala 1 menjadi skala 3 5. Berikan analgesik sesuai dengan waktu paruhnya
3. Menggunakan tindakan pengurangan 1400. Manajemen Nyeri
nyeri (tanpa analgesik) dari skala 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif dengan teknik
menjadi skala 3 PQRST
4. Melaporkan nyeri terkontrol dari skala 1 2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
menjadi skala 4 mengetahui pengalaman nyeri
2102. Tingkat Nyeri 3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab
1. Nyeri yang dilaporkan dari skala 1 nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi
menjadi skala 4 dari ketidaknyamanan akibat prosedur
2. Ekspresi wajah nyeri dari skala 1 menjadi 4. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
skala 3 5. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani
nyerinya dengan tepat.
6. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim
kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri sesuai
kebutuhahan.
5. Ansietas (00146) berhubungan
dengan nyeri kronis
Tujuan:
Setelah dilakukan perawatan 3x24 Pasien
sedikit atau tidak menunjukkan tanda
ansietas
Kriteria Hasil:
1211. Tingkat Kecemasan
1. Perasaan gelisah dari skala 1 menjadi
skala 5
2. Rasa cemas yang disampaikan secara
lisan dari skala 1 menjadi skala 5
3. Peningkatan frekuensi nadi dari skala 1
menjadi skala 5
4. Gangguan tidur dari skala 1 menjadi
skala 5
5820. Pengurangan Kecemasan
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan.
2. Jelaskan penyebab nyeri
3. Berikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan
dan prognosis.
4. Instruksikan Pasien untuk menggunakan tekhnik
relaksasi
5. Kolaborasi penggunaan obat-obatan untuk mengurangi
kecemasan secara tepat
6680. Monitor Tanda-Tanda Vital
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat.
2. Monitor irama dan tekanan jantung
3. Monitor nada jantung.
4. Monitor irama dan laju pernafasan.
5. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-
tanda vital