KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

2.     Pengkajian
a. Preklamsia Berat
1)        Data Biografi
Umur biasanya sering terjadi pada primi gravida ,< 20 tahun atau > 35 tahun, Jenis kelamin,
2)        Riwayat Kesehatan
           Keluhan Utama : biasanya klirn dengan preeklamsia mengeluh demam, sakit
kepala,
           Riwayat kesehatan sekarang : terjadi peningkatan tensi, oedema, pusing, nyeri
epigastrium, mual muntah, penglihatan kabur
           Riwayat kesehatan sebelumnya : penyakit ginjal, anemia, vaskuler esensial,
hipertensi kronik, DM
           Riwayat kehamilan : riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta
riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau eklamsia sebelumnya
           Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok maupun selingan
           Psiko sosial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan kecemasan, oleh
karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi resikonya
3)        Riwayat Kehamilan
Riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa, hidramnion serta riwayat kehamilan dengan
eklamsia sebelumnya.
4)        Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah ikut KB
maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan pemberhentian
kontrasepsi (bila tidak memakai lagi) serta lamanya menggunakan kontrasepsi.
5)        Pola aktivitas sehari-hari
a.         Aktivitas
Gejala :
Biasanya pada pre eklamsi terjadi kelemahan, penambahan berat badan atau penurunan BB,
reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-.
Tanda :
Pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka
b.        Sirkulasi
Gejala :
Biasanya terjadi penurunan oksegen.
c.         Abdomen
Gejala :
      Inspeksi :
Biasanya Perut membuncit sesuai usia kehamilan aterm, apakah adanya sikatrik bekas operasi
atau tidak ( - )
      Palpasi :
Leopold I :
Biasanya teraba fundus uteri 3 jari di bawah proc. Xyphoideus teraba massa besar, lunak,
noduler
Leopold II :
Teraba tahanan terbesar di sebelah kiri, bagian – bagian kecil janin di sebelah kanan.
Leopold III :
Biasanya teraba masa keras, terfiksir
Leopold IV :
Biasanya pada bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul
      Auskultasi :
Biasanya terdengar BJA 142 x/1’ regular
d.        Eliminasi
Gejala :
Biasanya proteinuria + ≥ 5 g/24 jam atau ≥ 3 pada tes celup, oliguria
e.         Makanan / cairan
Gejala :
Biasanya terjadi peningkatan berat badan dan penurunan , muntah-muntah
Tanda :
Biasanya nyeri epigastrium,
f.         Integritas ego
Gejala :
Perasaan takut.
Tanda :
Cemas.
g.        Neurosensori
Gejala :
Biasanya terjadi hipertensi
Tanda :
Biasanya terjadi kejang atau koma
h.        Nyeri / kenyamanan
Gejala :
Biasanya nyeri epigastrium, nyeri kepala, sakit kepala, ikterus, gangguan penglihatan.
Tanda :
Biasanya klien gelisah,
i.          Pernafasan
Gejala :
Biasanya terjadi suara nafas antara vesikuler, Rhonki, Whezing, sonor
Tanda :
Biasanya ada irama teratur atau tidak, apakah ada bising atau tidak.
j.          Keamanan
Gejala :
Apakah adanya gangguan pengihatan, perdarahan spontan.
k.        Seksualitas
Gejala :
Status Obstetrikus
6)        Pemeriksaan Fisik
a.         Keadaan Umum : baik, cukup, lemah
b.        Kesadaran : Composmentis (e = 4, v = 5, m = 6)
c.         Pemeriksaan Fisik (Persistem)
         Sistem pernafasan
Pemeriksaan pernapasan, biasanya pernapasan mungkin kurang, kurang dari 14x/menit,
klien biasanya mengalami sesak sehabis melakukan aktifitas, krekes mungkin ada,
adanya edema paru hiper refleksia klonus pada kaki.
         Sistem cardiovaskuler
Inspeksi :
Apakah Adanya sianosis, kulit pucat, konjungtiva anemis.
Palpasi :
o  Tekanan darah :

Biasanya pada preeklamsia terjadi peningkatan TD, melebihi tingkat dasar setetah 20 minggu
kehamilan,

o  Nadi :
Biasanyanadi meningkat atau menurun

o  Leher :
Apakah ada bendungan atau tidak pada Pemeriksaan Vena Jugularis, jika ada bendungan
menandakan bahwa jantung ibu mengalami gangguan. Edema periorbital yang tidak hilang
dalam kurun waktu 24 jam Suhu dingin

Auskultasi :
Untuk mendengarkan detak jantung janin untuk mengetahui adanya fotal distress, bunyi
jantung janin yang tidak teratur gerakan janin melemah.
         System reproduksi
a.    Dada
Payudara : Dikaji apakah ada massa abnormal, nyeri tekan pada payudara.
b.    Genetalia
Inspeksi : adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah, adakah pembesaran
kelenjar bartholini / tidak.
c.    Abdomen
Palpasi : untuk mengetahui tinggi fundus uteri, letak janin, lokasi edema, periksa bagian uterus
biasanya terdapat kontraksi uterus
         Sistem integument perkemihan
a.    Periksa vitting udem biasanya terdapat edema pada ekstermitas akibat gangguan filtrasi
glomelurus yang meretensi garam dan natrium, (Fungsi ginjal menurun).
b.    Oliguria
c.    Proteinuria
         Sistem persarafan
Biasanya hiperrefleksi, klonus pada kaki
         Sistem Pencernaan
Palpasi : Abdomen adanya nyeri tekan daerah epigastrium (kuadran II kiri atas), anoreksia,
mual dan muntah.
         Pengelompokan Data
a.         Data Subyektif
  Biasanya ibu mengeluh Panas
  Biasanya ibu mengeluh sakit kepala
  Biasanya ibu mengeluh nyeri kepala
  Biasanya ibu mengeluh nyeri perut akibat fotal distress pada janin
  Biasanya ibu mengeluh tegang pada perutnya
  Biasanya mengeluh nyeri
  Skala nyeri (2-4)
  Klien biasanya mengatakan kurang nafsu makan
  Klien biasanya sering mual muntah
  Klien biasanya sering bertanya
  Klien biasanya sering mengungkapkan kecemasan
b.        Data Obyektif
  Biasanya teraba panas
  Biasanya tampak wajah ibu meringis kesakitan
  Biasanya ibu tampak kejang
  Biasanya ibu tampak lemah
  Biasanya penglihatan ibu kabur
  Biasanya klien tampak cemas
  Biasanya klien tampak gelisah
  Biasanya klien tampak kurus,
  biasanya klien tampak lemah, konjungtiva anemis.
  Tonus otot perut tampa tegang
  Biasanya ibu tampak meringis kesakitan
  Biasanya tamapa cemas
  Biasanya DJJ bayi cepat >160
  Bisanya ibu tampak meringis kesakitan
  biasanya ibu tampak cemas
  Bianyasa skala nyeri 4 = nyeri berat (skala nyeri 1-5)
  aktivitas janin menurun
  DJJ meningkat >160