INTERVENSI KEPERAWATAN

DX. keperawatan
NO Tujuan NOC Intervensi NIC Rasional
dan data penunjang
1 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Perhatikan adanya tanda-tanda 1. Untuk mencegah terjadinya
neonatal b/d keperawatan dalam wakti 1x24 jam infeksi infeksi
ketuban pecah pasien terhindar dari resiko infeksi
dini, ditandai dengan KH: 2. pertahankan lingkungan 2. mencegah terkontaminasi
dengan : - Pasien dapat terhindar darin tanda aseptic selama pemasangan alat dengan bakteri
DS : _ dan gejala infeksi
DO : - jumlah leukosit dalam batas normal 3. cucitangan sebelum dan 3. mencegah perpindahan kuman
- Keadaan umum sesudah melakukan tindakan atau bakteri dari pasien
lemah keperawatan kepasien lain
- Klien Nampak
pucat 4. agar pasien dapat melaporkan
- Pecah ketuban 4. mengajarkan pasien tentang terjadinya infeksi
pada tanggal 21 tanda-tanda dan gejalah infeksi
– 03 - 2017 jam
20.00 wita
- Pada
 pemeriksaan
dalam Air
ketuban sudah
tidak ada
- Pemeriksaan
dalam
pembukaan 1 cm
- Pemeriksaan - -
Laboratorium :
WBC :
11,5 /mm3
2 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor DJJ sesuai indikasi 1. Peningkatan DJJ sebagai
terjadinya foetal indikasi terjadinya hipoxia,
keperawatan dalam wakti 1x24 jam
distress pada prematur dan solusio plasenta
tidak terjadi foetal distress pada
janin b/d
perubahan pada janin, dengan KH: 2. Kaji tentang pertumbuhan janin 2. Penurunan fungsi plasenta
plasenta,ditandai mungkin diakibatkan karena
- DJJ ( + ) : 12-12-12
dengan : hipertensi
DS :_
 DO :

3. Jelaskan adanya tanda-tanda 3. Ibu dapat mengetahui tanda dan

- DJJ.143
solutio plasenta ( nyeri perut, gejala solutio plasenta dan tahu
kali/menit
perdarahan, rahim tegang, akibat hipoxia bagi janin
- frekuensi teratur
Kontraksi His aktifitas janin turun )
1 kali/10
4. Kaji respon janin pada ibu yang 4. Reaksi terapi dapat menurunkan
menit
diberi SM pernafasan janin dan fungsi
jantung serta aktifitas janin

3 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tekanan darah tiap 4 jam 1. Tekanan diastole > 110 mmHg
terjadinya kejang keperawatan dalam wakti 1x24 jam dan sistole 160 atau lebih
pada ibu b/d tidak terjadi kejang pada ibu, merupkan indikasi dari PIH
penurunan fungsi dengan KH:
organ (vasospasme - Kesadaran : compos mentis, 2. Catat tingkat kesadaran pasien 2. Penurunan kesadaran sebagai
dan peningkatan GCS : 15 ( 4-5-6 ) indikasi penurunan aliran darah
tekanan darah), - Tanda-tanda vital : Tekanan otak
ditandai dengan : Darah : 100-120/70-80 mmHg,
Suhu : 36-37 C, Nadi : 60-80 3. Kaji adanya tanda-tanda 3. Gejala tersebut merupakan
x/mnt, RR : 16-20 x/mnt eklampsia ( hiperaktif, reflek manifestasi dari perubahan pada
 DS : patella dalam, penurunan nadi,dan otak, ginjal, jantung dan paru
- pasien respirasi, nyeri epigastrium dan yang mendahului status kejang
mengatakan oliguria )
punya rwayat
hipertensi 4. Monitor adanya tanda-tanda dan 4. Kejang akan meningkatkan
- Penglihatan gejala persalinan atau adanya kepekaan uterus yang akan
kadang kabur kontraksi uterus memungkinkan terjadinya
DO : persalinan
- TD.160/120
- N. 94 kali/mnt 5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Anti hipertensi untuk
- P. 20 kali/mnt dalam pemberian anti hipertensi menurunkan tekanan darah dan
- S. 36,50C dan SM SM untuk mencegah terjadinya
kejang
4 Kecemasan b/d Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat kecemasan ibu 1. Tingkat kecemasan ringan dan
koping yang tidak keperawatan dalam waktu 1x24 jam sedang bisa ditoleransi dengan
efektif terhadap diharapkan kecemasan ibu berkurang pemberian pengertian
proses persalinan, atau hilang, dengan KH: sedangkan yang berat
ditandai dengan : - Pasien tampak tenang, kooperatif, diperlukan tindakan

DS : - Pasien dapat menerima kondisi medikamentosa

 - pasien yang dialami sekarang
mengatakan 2. Jelaskan mekanisme proses 2. Pengetahuan terhadap proses
khawatir karena persalinan persalinan diharapkan dapat
ketuban suda mengurangi emosional ibu yang
pecah tapi bayi maladaptive
belum
3. Gali dan tingkatkan mekanisme 3. Kecemasan akan dapat teratasi
DO :
koping ibu yang efektif jika mekanisme koping yang
- pasien tampak
dimiliki ibu efektif
gelisah
- Pasien banyak
4. Beri support system pada ibu 4. Ibu dapat mempunyai motivasi
bertanya dengan
untuk menghadapi keadaan
keadaan janinnya
yang sekarang secara lapang
- Pasieen tampak
dada asehingga dapat membawa
lemah
ketenangan hati
- Pasien tampak
sedih
5 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri secara berkala 1. Memudahkan menetukan
nyaman nyeri b/d keperawatan dalam waktu 1x24 jam baik secara verbal maupun non intervensi
ketegangan otot diharapkan nyeri berkurang dengan verbal
rahim, ditandai KH:
dengan : - Pasien tampak tenang 2. Kaji penyebab nyeri kambuh 2. Kontraksi otot rahim

DS : - Pasien rileks

- pasien mengeluh - Pasien mengatakan nyeri 3. masase pada daerah yang nyeri 3. Mengalihkann rasa nyeri

nyeri perut berkurang

4. Anjurkan relaksasi nafas dalam 4. Mengurangi nyeri yang
tembus belakang - Pasien tidak meringis
dirasakan
P. ketuban pecah
dini
Q. tertekan
R. daerah perut
S. skala nyeri 4
T. 3-5 menit
hilang timbul
DO :
- pasien tampak
meringis
- Pasien menahan
sakit
- Pasien lemah
6 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda-tanda infeksi 1. Untuk memudahkan

DS: - keperawatan dalam waktu 2x24 jam menentukan intervensi

DO: diharapkan infeksi tidak terjadi

2. Pantau keadaan umum pasien
- terdapat luka dengan KH: 2. memudahkan dalam

oprasi -Tanda-tanda infeksi tidak tidak ada. menentukan tindakan

- panjang luka -Leukosit pasien kembali normal keperawatan

oprasi ± 10 cm 3. Bina hubungan saling percaya 3. memudahkan tindakan

-Suhu 36-37
- luka tampak keperawatan yang diberikan
melalui komunikasi therapeutic.
lembab
4. Berikan lingkungan yang nyaman
- adanya daerah 4. menjaga ketentraman masien

pinggir luka untuk pasien

merah .

7 Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu klien untuk 1. untuk melatih aktifitas
b/d kelemahan keperawatan dalam waktu 2x24 jam mengidentifikasi aktifitas yang kemampuan pasien secara
fisik, ditandai diharapkan klien dapat beraktivitas mampu dilakukan. bertahap
dengan : dengan mandiri dengan KH:
 DS : - Berpartisipasi dalam aktifitas 2. Bantu pasien untuk 2. memudahkan pasien dalam
fisik tanpa disertai peningkatan mengidentifikasi dan mendapatkan menentukan aktifitas yang
- pasien
tekanan darah, nadi dan RR. sumber yang diperlukan untuk mampu dilakukan
mengatakan
- Mampu melakukan aktifitas aktivitas yang diinginkan.
badannya masih
sehari-hari (ADLs) secara
lemah, belum
3. pasien dapat beraktifitas
mandiri 3. Bantu klien untuk membuat jadwal
bisa berjalan
diwaktu luang dengan teratur
latihan di waktu luang.
dengan mandiri
bekas oprasinya
4. agar pasien semangat dan mau
4. Sediakan dukungan positif bagi
masih sakit
melakukan aktifitas secara
pasien yang aktif beraktifitas
DO :
bertahap
- pasien tampak
lemah
- pasien hanya
berbaring
ditempat tidur
- pasien hanya
mika miki
dengan hati-hati
8 Deficit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau kemampuan klien untuk 1. untuk melihat kemampuan yang
diri b/d kelemahan keperawatan dalam waktu 2x24 jam melakukan perawatan secara dapat dilakukan klien dalam
fisik, ditandai diharapkan terjdi peningkatan self mandiri kebutuhan mandi
dengan : care dengan KH:
DS: - klien tampak segar 2. Pantau kebutuhan klien untuk 2. agar pasien dapat terpenuhi
- pasien - klien tidak merasa gerah penyesuaian penggunaan alat kebutuhan mandi dengan dan
mengatakan - klien tidak bau keringat untuk personal hygiene,toileting kebutuhan lainnya
badannya terasa - klien tampak bersih dan makan
gerah
DO: 3. Dorong klien untuk melakukan
3. untuk melatih kemampuan klien
- pasien tampak aktifitas kehidupan sehari-harinya
dalam beraktifitas dengan
kusam sesuai dengan tinggkat
mandiri
- badan bau kemampuan
keringat
- pasien tampak
4. agar klien tetap memenuhi
kotor 4. Dorong klien untuk mandi,tetapi
kebutuhan hyginenya mandi
berikan bantuan kepda pasien
toileting
ketika tidak dapat melakukan

5. agar dapat terenuhi kebutuhan

5. Menentukan aktifitas perawatan perawatan diri pasien secara
diri yang sesuai dengan kondisi rutin
secara rutin