Di susun oleh:
NIM: 1640005
SURABAYA
2016
GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM
- menarik diri
3. Etiologi
b. Factor presipitasi
Rangsangan lingkungan yang sering menjadi pencetus terjadinya
waham yaitu klien mengalami hubungan yang bermusuhan , terlalu
lama diajak bicara , objek yang ada dilingkungannya dan suasana sepi
(isolasi). Suasana ini dapat meningkatkan stress dan kecemasan.
Format / data focus pengkajian pada klien dengan waham (Keliat dan
Akemat, 2009)
Proses pikir
[ ] sirkumtansial [ ] tangensial
Isi pikir
[ ] obsesi [ ] fobia
Proses pikir
Pohon masalah
effect
Core problem
causa
2. Diagnosa Keperawatan
K l i e n K e l u a r g a
NO
S P 1 P S P 1 K
1 . M e m b a n t u o r i e n t a s i r e a l i t a . Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluar dalam merawat pasien.
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, dan
2. Mendiskusikan kebutuhan yang tidak jenis waham yang dialami pasien serta proses
terpenuhi. terjadinya.
3. Membantu pasien memenuhi Menjelaskan cara merawat pasien waham
kebutuhannya
4. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
S P 2 P S P 2 K
1 . Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien. Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat pasien dengan waham
Berdiskusi tentang kemampuan yang Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat
2. dimiliki langsung kepada pasien waham
Melatih kemampuan yang dimiliki
3.
S P 3 P S P 3 K
1 . Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Membantu keluarga membuat jadwal aktifitas di rumah termasuk minum obat
Memberikan pendidikan kesehatan Menjelaskan follow up pasien setelah pulang
2. tentang penggunakan obat secara teratur
Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
3.
1 2 3 4 5 6
1 Gangguan proses pikir : waham SP1P Gangguan proses pikir : waham Melakukan SP1P gangguan proses pikir : waham S :
- Memban “saya hanya mau
tu berbincang10 menit saja”
orientasi
realita “mereka tidak percaya
kalau saya ini presiden”
- Mendisk
usikan “presiden kan enak bisa
kebutuha ngatur dan perintah, saya
n yang gak senang kalau diatur”
tidak
“bapak saya yang suka
terpenuh
ngatur”
i
“saya ingin ikut teman-
- Memban
teman pergi ke ruang
tu klien
rehabilitasi terus bisa main
memenu
tenis meja”
hi
kebutuha “saya mau latihan setiap
nnya pagi pukul 09:00”
- Menganj O:
urkan
klien - Pembicaraan cepat
memasu
- Afek labil
kkan
dalam - Klien memasukkan
jadwal latihan tenis meja
kegiatan kedalam jadwal harian
harian setiap hari pukul
klien 09:00”
A:
SP1P tercapai
P:
Perawat : lanjutkan SP2P
pukul 09:30 diteras depan
ruang rehabilitasi
Klien: motivasi klien
untuk latihan olahraga
tenis meja pada pukul
09:00 sesuai jadwal
harian.
09:30 1 Gangguan proses pikir : waham SP2P Gangguan proses pikir : waham Melakukan SP2P gangguan proses pikir: waham S :
- Mengeval “sekarang kita berbincang
uasi 15 menit yah”
jadwal
kegiatan “saya tadi main tenis meja
klien loh, dan menang”
11:00 Gangguan proses pikir : waham SP3P Gangguan proses pikir : waham Melakukan SP3P gangguan proses pikir : waham S :
- Mengev “kita berbincang 10 menit
aluasi ya”
jadwal
kegiatan “saya dapat obat 3 macam
harian dari dokter”
klien
“oh, berarti yang warnanya
- Memberi orange itu CPZ gunanya
kan untuk menenangkan”
pendidik
“terus yang warna putih itu
an
supaya saya rileks dan
kesehata
tidak tegang ya disebut
n
THP”
tentang
penggun “yang warna merah jambu
aan obat itu disebut HPL supaya
secara saya tenang juga kan?”
teratur
“semua obatnya harus saya
- Menganj minum sehari 3kali kan?”
urkan
klien “saya akan minum obat
memasu sesuai jadwal dan teratur,
kkan baik di rumah sakit
dalam sekarang atau sudah
jadwal pulang ke rumah nanti”
kegiatan
harian “saya akan minum obat
setiap hari pukul 7pagi,
1siang, dan 7malam”
O:
- Kontak mata baik
- Klien kooperatif
- Klien memasukkan
kedalam jadwal harian
minum obat setiap
pukul 7pagi, 1siang dan
7malam
A:
SP3P tercapai
P:
Perawat : lanjutkan SP
budaya gangguan proses
pikir : waham
Klien : motivasi klien
untuk minum obat sesuai
dengan jadwal
GANGGUAN ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI
9. Analisa Data
Data Subjektif :
Sukar didapati jika klien menolak berkomunikasi. Beberapa data subjektif
adalah menjawab pertanyaan dengan singkat, seperti kata-kata “tidak “,
“iya”, “tidak tahu”.
Data Objektif :
1. Observasi yang dilakukan pada klien akan ditemukan :
4. Tidur berlebihan.
7. Kurang bergairah.
9. Kegiatan menurun.
10. Immobilisasai.
A. PENGKAJIAN
Adapun ruang lingkup pengkajian klien dengan masalah utama Kerusakan
Interaksi Sosial pada kasus Menarik Diri meliputi pegumpulan data,
perumusan masalah keperawatan, pohon masalah dan analisa data.
1. Pengumpulan data
Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial
danspiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat
pula berupa faktor predisposisi, penilaian terhadap stresor, sumber
koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart and Sundeen,
1995).Adapun data yang dapat dikumpulkan pada klien dengan
Kerusakan Interaksi Sosial pada kasus Menarik Diri adalah sebagai
berikut.
1) Identitas klien
Pada umumnya idetitas klien yang dikaji pada klien dengan
masalah utama Kerusakan Interaksi Sosial Menarik Diri adalah :
biodata yang meliputi nama, umur, terjadi pada umur atara 15 –
40 tahun, bisa terjadi pada semua jenis kelamin, status
perkawinan, tangggal MRS , informan, tangggal pengkajian, No
Rumah klien dan alamat klien. dan agama pendidikan serta
pekerjaan dapat menjadi faktor untuk terjadinya penyakit
Kerusakan Interaksi Sosial pada kasus Menarik Diri.
g) Status mental
h. Mekanisme koping
Koping yang digunakan klien adalah proyeksi, menghindar dan
kadang-kadang mencedrai diri.Klien apabila mendapat masalah
takut atau tidak mau menceritakannya pada orang orang lain (lebih
sering menggunakan koping menarik diri).
j. Pengetahuan
Klien dengan Kerusakan Interaksi Sosial pada kasus Menarik Diri,
kurang mengetahuan dalam hal mencari bantuan, faktor
predisposisi, koping mekanisme dan sistem pendukung dan obat-
obatan sehingga penyakit klien semakin berat.
k. Aspek medic
Meliputi diagnosa medis dan terapi obat-obatan yang
digunakan oleh klien selama perawatan.
l. Status Mental
Kontak mata klien kurang /tidak dapat mepertahankan kontak
mata, kurang dapat memulai pembicaraan, klien suka menyendiri
dan kurang mampu berhubungan dengan orang lain, Adanya
perasaan keputusasaan dan kurang berharga dalam hidup.
1. Perumusan Masalah
2. Daftar masalah
2. Pohon Masalah
3. Analisa Data
1. Masalah Keperawatan
1. Perubahan persepsi – sensori : halusinasi
Tindakan :
2. Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui
tahap
- Jelaskan tujuan
- Buat kontrak
5. Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga
PERILAKU KEKERASAN
A. Konsep Dasar Perilaku Kekerasan
1. Pengertian
Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan di mana seseorang
melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik, baik kepada
diri sendiri maupun orang lain. Sering di sebut juga gaduh gelisah atau
amuk di mana seseorang marah berespon terhadap suatu stressor dengan
gerakan motorik yang tidak terkontrol (Yosep, 2007).
Perilaku kekerasan merupakan suau bentuk perilaku yang bertujuan
untuk melukai seseorang secara fisik maupun psikologis (Budi Ana
Keliat, 2005).
2. Penyebab
a. Faktor Predisposisi
1) Psikologis
Kegagalan yang dialami dapat menimbulkan frustasi yang
kemudian dapat timbul agresif atau perilaku
kekerasan,contohnya: pada masa anak-anak yang mendapat
perilaku kekerasan cenderung saat dewasa menjadi pelaku
perilaku kekerasan.
2) Perilaku
Kekerasan didapat pada saat setiap melakukan sesuatu maka
kekerasan yang diterima sehingga secara tidak langsung hal
tersebut akan diadopsi dan dijadikan perilaku yang wajar.
3) Sosial Budaya
Budaya yang pasif – agresif dan kontrol sosial yang tidak pasti
terhadap pelaku kekerasan akan menciptakan seolah-olah
kekerasan adalah hal yang wajar.
4) Bioneurologis
Beberapa berpendapat bahwa kerusaka pada sistem limbik, lobus
frontal, lobus temporal, dan ketidakseimbangan neurotransmitter
ikut menyumbang terjadi perilaku kekerasan
b. Faktor Presipitasi
Faktor-faktor yang dapat mencetuskan perilaku kekerasan sering kali
berkaitan dengan (Yosep, 2009):
a. Ekspresi diri, ingin menunjukkan eksistensi diri atau simbol
solidaritas seperti dalam sebuah konser, penonton sepak bola,
geng sekolah, perkelahian masal dan sebagainya.
b. Ekspresi dari tidak terpenuhinya kebutuhan dasar dan kondisi
sosial ekonomi.
c. Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu dalam keluarga
serta tidak membiasakan dialog untuk memecahkan masalah
cenderung melalukan kekerasan dalam menyelesaikan konflik.
d. Ketidaksiapan seorang ibu dalam merawat anaknya dan
ketidakmampuan dirinya sebagai seorang yang dewasa.
e. Adanya riwayat perilaku anti sosial meliputi penyalahgunaan obat
dan alkoholisme dan tidak mampu mengontrol emosinya pada
saat menghadapi rasa frustasi.
f. Kematian anggota keluarga yang terpenting, kehilangan
pekerjaan, perubahan tahap perkembangan, atau perubahan tahap
perkembangan keluarga.
B. Manifestasi Klinis
Yosep (2009) mengemukakan bahwa tanda dan gejala perilaku
C. Akibat
G. Askep
social budaya.
4 Masalah keperawatan
4. Aniaya fisik ( / ) ( / ) ( / )
5. Aniaya seksual ( / ) ( / ) ( / )
6. Penolakan ( / ) ( / ) ( / )
8. Tindkaan kriminal ( / ) ( / ) ( / )
9. Aktivitas motorik
)agitasi
)kompulsif
4. Klasifikasi
Perilaku bunuh diri dibagi menjadi 3 kategori:
a) Ancaman bunuh diri: ada peringatan verbal & non verbal, ancaman ini
menunjukkan ambivalensi seseorang terhadap kematian, jika tidak
mendapat respon maka akan ditafsirkan sebagai dukungan untuk
melakukan tindakan bunuh diri.
b) Upaya bunuh diri: semua tindakan yang dilakukan individu terhadap diri
sendiri yang dapat menyebabkan kematian jika tidak dicegah.
c) Bunuh diri: terjadi setelah tanda peringatan terlewatkan atau diabaikan,
orang yang melakukan upaya bunuh diri walaupun tidak benarbenar ingin
mati mungkin akan mati.
C. Faktor Predisposisi
Menurut Stuart dan Sundeen (2004), faktor predisposisi bunuh diri antara
lain :
1. Sifat kepribadian
Tiga aspek kepribadian yang berkaitan erat dengan besarnya resiko
bunuh diri adalah rasa
bermusuhan, implisif dan depresi.
2. Lingkungan psikososial
Seseorang yang baru mengalami kehilangan, perpisahan/perceraian,
kehilangan yang dini dan berkurangnya dukungan sosial merupakan
faktor penting yang berhubungan dengan bunuh diri.
3. Riwayat keluarga
Riwayat keluarga yang pernah melakukan bunuh diri merupakan faktor
resiko penting untuk prilaku destruktif.
4. Faktor biokimia
Data menunjukkan bahwa secara serotogenik, apatengik, dan
depominersik menjadi media proses yang dapat menimbulkan prilaku
destrukif diri.
D. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart (2006) faktor pencetus seseorang melakukan percobaan
bunuh diri adalah:
1. Perasaan terisolasi dapat terjadi karena kehilangan hubungan
interpersonal/gagal
melakukan hubungan yang berarti.
2. Kegagalan beradaptasi sehingga tidak dapat menghadapi stres.
3. Perasaan marah/bermusuhan, bunuh diri dapat merupakan hukuman
pada diri sendiri.
4. Cara untuk mengakhiri keputusasaan.
E. Mekanisme Koping
a. Perilaku
1. Membeli senjata
2. Mengubah surat wasiat
3. Membuat surat wasiat
4. Perubahan sikap yang nyata
5. Membeli obat dalam jumlah yang banyak
b. Fisik
1. Nyeri kronik
2. penyakit fisik
3. penyakit terminal
c. Psikologis
1. Penganiayaan masa kanak-kanak
2. Riwayat bunuh diri dari keluarga
3. Rasa bersalah
4. Remaja homoseksual
d. Situasional
1. Remaja yang tinggal ditatanan nontradisional
2. Ketidakstabilan ekonomi
3. kehilangan kebebasan
4. pension
e. Sosial
1. Gangguan kehidupan keluarga
2. kesepian
3. Kehilangan hubungan yang penting
4. putus asa
f. Verbal
1. menyatakan keinginan untuk mati
2. mengancam bunuh diri
6) Status Mental
Nilai penampilan klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas
motorik klien (sedih, takut, khawatir), afek klien, interaksi selama
wawancara, persepsi klien, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran,
memori, tingkat konsentrasi dan berhitung.
7) Mekanisme Koping
Klien apabila mendapat masalah takut atau tidak mau menceritakannya
pada orang orang
lain (lebih sering menggunakan koping menarik diri)
Risiko perilaku kekerasan ( pada diri sendiri, orang lain, lingkungan dan verbal)
E f f e c
t
R e s i k o B u n u h D i r i
C o r e
P r o b l e m
B. DIAGNOSA
1. Risiko Bunuh Diri.
2. Harga diri rendah kronik
3. Risiko perilaku kekerasan pada diri sendiri, orang lain, lingkungan dan
verbal.
Tgl No Diagnosa Diagnosa Keperawatan Perencanaan Intervensi
T u j u a n Kriteria Evaluasi
1 Risiko bunuh diri 1.klien dapat membina hubungan saling percaya 1. Menjawab salam 1.1 Kenalkan diri pada klien
2.Kontak mata 1.2 Tanggapi perbicaraan
klien dengan sabar dan tidak
3.Menerima menyangkal
perawat
1.3 Bicara tega,sjelas,jujur
4.Berjabat tangan
1.4 Bersifat hargai dan
bersahabat
1.5 Temani klien saat keinginan
menciderai diri meningkat
1.6 Jauhkan klien dari benda
benda yang
membahayakan(seperti
pisau,silet,gunting,tali kaca,dll
2.Klien dapat mengekspresikan perasaannya 1.Menceritakan penderitaan secara terbuka dan konstruktif dengan orang lain. 2.1 Dengarkan keluhan yang klien rasakan
2.2 Bersikap empati untuk
meningkatkan ungkapan
keraguan,ketakutan dan
keprihatinan.
2.3 Beri dorongan pada klien
untuk mengungkapkan
mengapa dan bagaimana
harapan karena harapan adalah
hal yang penting dalam
kehidupan
2.4 Beri klien waktu dan
kesempatan untuk menceritakan
arti penderitaan kematian dan
sekarat
2.5 Beri dorongan pada klien
untuk mengekspresikan tentang
mengapa harapan tidak pasi dan
dalam hal-hal dimana harapan
mempunyai kegagalan.
3. Klien dapat mengeskspresikan perasaannya 1. Mengenang dan meninjau kembali kehidupan secara positif 3.1 Bantu klien untuk memahami bahwa ia dapat mengatasi aspek-aspek keputusasaan dan memisahkan dari aspek harapan.
2.Mempertimbang 3.2 Kaji dan kerahkan sumber-
kan nilai-nilai dan sumber internal
arti kehidupan. individu(outonomi,mandiri,rasi
onal pemikiran
kognitif,fleksibilitas dan
spiritualitas.
3.Mengekspresikan
perasaan-perasaan 3.3 Bantu klien
yang optimis mengidentifikasi sumber-
tentang yang ada. sumber harapan
(missal:hubungan antar
sesame,keyakinan,hak-hak
untuk diselesaikan).
3.4 Bantu klien
mengembangkan tujuan-tujuan
realitas jangka panjang dan
jangka pendek(beralih dari yang
sederhana ke yang lebih
kompleks,dapat menggunakan
suatu poster tujuan untuk
menandakan jenis dan waktu
untuk mencapai tujuan-tujuan
spesifik
4.Klien mengunakan dukungan sosial 1.Mengekspresikan perasa n tentang hubungan yang positif dengan orang terdekat. 4.1 Ajarkan klien untuk mengantisipasi pengalaman yang dia senang melakukan setiap hari(mis al:berjalan,membaca buku favorit dan menulis surat.
2.Mengekspresikan 4.2 Bantu klien untuk
percaya diri mengenali hal-hal yang
dengan hasil yang dicintai,yang ia sayangi dan
di inginkan. pentingnya terhadap kehidupan
orang lain disamping tentang
3.Mengekspresikan kegagalan dalam kesehatan
percaya diri
dengan diri dan 4.3 Beri dorongan pada klien
orang lain. untuk berbagi keprihatian pada
orang lain yang mempunyai
4. Menetapkan masalah dan atau penyakit
tujuan-tujuan yang yang sama dan telah
realistis. mempunyai pengalaman positif
dalam mengatasi tersebut
dengan koping yang efektif.
5.Klien menggunakan dukungan sosial 1. Sumber tersedia(keluarga,lingkungan dan 5.1 kaji dan kerahkan sumber-sumber eksternal individu(orang terdekat,tim pelayanan kesehatan,kelompok pendukung,agama yang dianutnya)
masyarakat).
2. Keyakinan 5.2 kaji system pendukung
makin keyakinan (nialai,pengalaman
meningkat masa lalu,aktifitas
keagamaan,kepercayaan
agama).lakukan rujukan selesai
indikasi (missal:konseling dan
pemuka agama).
STRATEGI PELAKSANAAN
SP1P SP1K
1)mengidentifikasi jenisnHalusinASI Klien. 1) Mendiskusikan masalah yang di rasakan keluarga dalam merawat
2)Mengintifikasi isi Halusinasi Klien. klien.
3) Mengidentifikasi Waktu Halusinasi 2) Memberikan pendidikan kesehatan
Klien. tentang pengertian halusinasi ,jenis
4)Mengindetifikasi Frekuensi Halusinasi halusinasi yang di alami klien ,tanda dan
Klien. gejala Halusinasi,serta proses terjadinya
5) Mengidentifikasi situasi yang dapat Halusinasi.
menimbulkan Halusinasi Klien. 3) Menjelaskan cara merawat klien dengan
6) Mengidentifikasi respon klien Halusinasi.
terhadap Halusinasi Klien.
7) Mengajarkan klien menghardik
halusinasi.
8)Menganjurkan Klien memasukan cara
menghardik ke dalam kegiatan harian
S P 2 P S P 2 K
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1 Melatih keluarga memperaktikkan cara merawat klien dengan Halusinasi.
klien 2 Melatih keluarga melakukan cara
2) Melatih klien menghadapi merawat langsung kepada klien halusinasi
halusianasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain
3) Menganjurkna klien memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian
S p 3 p S P 3 K
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1) Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat (discharge
klien. planning).
2) Melatih klien mengendalikan 2) Menjelaskan pollow up klien setelah
halusinasi dengan cara melakukan pulang.
kegiatan.
3) Menganjurkan klien memasukkan
kedalam jadwal kegiatan harian
S p 4 p
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
klien
2) Memberikan penkes tentang
pengunaan obat secara teratur.
3) Menganjurkan klien
memasukkan kedalam jadwal
kegiatan harian.
No.Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan Rencana keperawataan Tindakan keperawataan Evaluasi keperawataan
1 Risiko bunuh diri S P 1 P Melakukan SP1P risiko bunuh diri S:”Waallaikum salam”
Risiko 1. Mengidentifik “nama saya M,10 menit
bunuh diri asi benda- disini aja ya pak.” priksa
benda yang aja pak kalau ada barang-
dapat barang yang berbahaya.”
membahayaka “apa bila nanti kalau mau
n klien muncul keinginan saya
2. Mengamankan bunuh diri saya panggil
benda-benda bapak atau perawatn
yang dapat lainnya.”
membahayaka “bapak atau suster bantu
n klien saya,keinginan saya
3. Melakukan bunuh diri muncul lagi.”
kontrak “Ya,nanti saya berteman
tritment supaya tidak sendiri.”
4. Mengajarkan “Senang pak,jam 11.00,
cara-cara disini aja ya pak.”ya
mengendalian disini aja pak.”
5. Melatih cara O:
mengendalian Klien mampu
bunuh diri menyebutkan apa
yang dia alami.
Klien dapat
menyebutkan cara
mengendalikan
dorongan bunuh diri
Klien dapat
mempraktikkan
mengendalian bunuh
diri’
Klien menerima
kehadiran perawat
Kontak mata tajam
Klien komperatif
Tidak ada barang-
barang berbahaya
dikamar klien
A:
Sp1p tercapai
P:
Perwat:
Lanjutkan sp2p pada
pertemuan kedua pada
hari senin,7 mei 2012
pukul11.00 diruang
perawaatan klien.
Klien:
Memotifikasi klien
melatih cara
mengendalikan bunuh
diri.
Risiko
bunuh Melakukan SP2P S:”Waalaikum salaam”
2 diri SP2P risiko bunuh dirI: “baik pak,udah tidak ada
Risiko 1. Mengidentifik lagi, 5 menit aja
bunuh diri asi aspek pak,disini saja”
positif klien “syukur punya orang
2. Mendorong tua,istri dan teman-teman
klien untuk dirumah yang baik,yang
berfikir positif sedih pasti istri saya”.
tentang dirin “menolong teman dan
3. Mendorong orang lain,bekerja
klien untuk menghasilkan uang.”
menghargai “saya puas apabila saya
diri sebagai dapat uang yang banyak
individu yang dan membahagyakan istri
berharga saya pak.”
“biasanya saya
melakukan kegiatan
menyapu kamar.”
“perasaan saya senang
pak.”
O:
Klien menyebutkan hal
yang positif yang
dimilikinya
Klien dapat menyebutkan
hal patut disyukuri
dalam hidupnya.
Klien dapat
mempraktikkan
kegiataan yang bisaa
dia lakukan
Klien mempraktikkan
cara menyapu
Kontak baik
Klien komperatif
A:SP2P tercapai
P:
Perawat:
Lanjutkan SP3p pada
pertemuan ke tiga pada
hari selasa 8 MEI
2012pukul 08.00 diruang
perawaatan klien
Klien:
Memotifikasi klien untuk
dapat menghargai dirinya
Risiko S:”Waallaikum
bunuh Melakukan SP3P salmslam.”
3 diri SP3P risiko bunuh diri: ‘Baik pak,udah tidak ada
Risiko 1. Mengidentifikasi lagi 5 menit aja
bunuh diri pola koping yang pak,disini saja.”
bias diterapkan “pada saat stress dan
klien pada saat
2. Menilai pola sendirian,menyelesaikan
koping yang biasa masalah dengan
dilakukan orangnya
3. Mengidentifikasi langsung,berdoa atau
pola koping yang sholat,bercerita dengan
konstruktif teman dekat atau orang
4. Menganjurkan tua keuntunganannya
klien menerapkan bias membantu member
pola koping solusi bust masalah
konstruktif dalam saya,buat saya
kegiatan harian tenang,saya mau milih
5. Mendorong klien berdoa dan sholat aja
memilih pola dulu.”
koping yang “perasaan saya senang
konstruktif pak,sholat dan berdoa.”
O:
Kontak mata ada
Afek labil
Bicara cepat
Klien kompertatif
A:SP3P tercapai
P:
Perawat:
Lanjutkan SP4P interaksi
ke4 pukul 10.00 diruang
perawaatan klien.
Klien:
Memotifasi klien latihan
berkenalan dengan
perawat dan klien lain
sesuai jadwal yang
dibuat.
Risiko S:”Waallaikum
bunuh Melakukan SP4P salam,baik pak,10 menit
4 diri SP4P risiko bunuh diri: saja pak.”
Risiko “rencananya sayamau
bunuh diri 1. Membuat rencana kerja cari uang,kegiataan
masa depan yang kegiataan.”
realistid bersama “caranya saya harus
klien. punya keahlian,dan harus
2. Mengidentifikasi pandai brrgaul dengan
cara mencapai orang lain.”
rencana masa “saya akan melukis siapa
depan yang tau lukisan ini.”
realistis :masukkan jadwalnya
3. Member jam 16.00aja pak.”
dorongan klien
melakukan O:
kegiataan dalam Kontakmata baik
rangka meraih Klien komperatif
masa depan yang Bicara kiheren
realistis A.SP4P tercapai
4. Menganjurkan P.
klien Perawat:
memasukkan Lanjutkan intervensi
dalm jadwal perawataan klien oleh
harian klien keluarga,persiapan klien
pulang
Klien:
Memotifasi klien berlatih
melukis untuk merai
masa depan.
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DEFISIT PERAWATAN DIRI
A d a p t i f M a l a d a p t i f
Pola perawatan diri seimbang kadang perawatan diri kadang tidak Tidak melakukan perawatan saat stress
C. Pohon Masalah
2. Tindakan keperawatan
a) Melatih pasien cara perawatan kebersihan diri
b) Membantu pasien latihan berhias
c) Melatih pasien makan secara mandiri
d) Mengajarkan pasien melakukan BAB/BAK secara mandiri
H. Strategi Pelaksanaan Tindakan
S P P a d a P a s i e n S P P a d a K e l u a r g a
S P 1 P S P I k
1. Menjelaskan pentingnya kebersihan 1. Mendiskusikan masalah yang
diri dirasakan keluarga dalam
2. Menjelaskan cara menjaga merawat pasien
kebersihan diri 2. Menjelaskan pengertian, tanda
3. Melatih pasien cara menjaga dan gejala defisit perawatan
kebersihan diri diri, dan jenis defisit
4. Membimbing pasien memasukkan perawatan diri yang dialami
dalam jadwal kegiatan harian. pasien beserta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara-cara
merawat pasien defisit
perawatan diri
S P 2 p S P 2 k
1. Memvalidasi masalah dan latihan 1. Melatih keluarga
sebelumnya. mempraktekkan cara merawat
2. Menjelaskan cara makan yang baik pasien dengan defisit
3. Melatih pasien cara makan yang perawatan diri
baik 2. Melatih keluarga melakukan
4. Membimbing pasien memasukkan cara merawat langsung
dalam jadwal kegiatan harian. kepada pasien defisit
perawatan diri
S P 3 p S P 3 k
1. Memvalidasi masalah dan latihan 1. Membantu keluarga
sebelumnya. membuat jadual aktivitas di
2. Menjelaskan cara eliminasi yang rumah termasuk minum obat
baik (discharge planning)
3. Melatih cara eliminasi yang baik. 2. Menjelaskan follow up
4. Membimbing pasien memasukkan pasien setelah pulang
dalam jadwal kegiatan harian.
B. Etiologi
Berbagai faktor menunjang terjadinya perubahan dalam konsep diri
seseorang. Dalam tinjuan life span history klien, penyebab terjadinya
harga diri rendah adalah pada masa kecil sering disalahkan, jarang diberi
pujian atas keberhasilannya. Saat individu mencapai masa remaja
keberadaannya kurang dihargai, tidak diberi kesempatan dan tidak
diterima. Menjelang dewasa awal sering gagal disekolah, pekerjaan atau
pergaulan. Harga diri rendah muncul saat lingkungan cenderung
mengucilkan dan menuntut lebih dari kemampuannya ( yosep,2009 ).
Menurut stuart (2006), faktor-faktor yang mengakibatkan harga diri
rendah kronik meliputi faktor predisposisi dan faktor presipitasi sebagai
berikut :
a. Faktor predisposisi
1. Faktor yang mempengaruhi harga diri meliputi penolakan orang
tua, harapan orang tua yang tidak realistis, kegagalan yang
berulang, kurang mempunyai tanggung jawab yang tidak realistis,
kegagalan yang berulang, kurang mempunyai tanggung jawab
personal, ketergantungan pada orang lain, dan ideal diri yang tidak
realitis.
2. Faktor yang mempengaruhi performa peran adalah sterotipe peran
gender, tuntutan peran kerja, dan harapan peran budaya
3. Faktor yang mempengaruhi identitas pribadi meliputi ketidak
percayaan orang tua, tekanan dari kelompok sebaya, dan perubahan
struktur sosial.
b. Faktor presipitasi
Menurut yosep (2009), faktor presipitasi terjadinya harga diri rendah
biasanya adalah kehilangan bagian tubuh, perubahan
penampilan/bentuk tubuh, kegagalan atau produktivitas yang menurun.
Secara umum, gangguan konsep harga diri rendah dapat terjadi secara
situasional atau kronik.secara situasional karena trauma yang muncul
secara tiba-tiba, misalnya harus dioperasi, kecelakaan,perkosaan,atau
penjara, termasuk dirawat di rumah sakit bisa menyebabkan harga diri
rendah disebabkan karena penyakit fisik atau pemasangan alat bantu
yang membuat klien tidak nyaman. Harga diri rendah kronik, biasanya
dirasakan klien sebelum sakit atau sebelum dirawat klien sudah
memiliki pikiran negatif dan meningkat saat dirawat.
D. Rentang respon
E. POHON MASALAH
Pohon masalah
Isolasi sosial
1. Pengkajian
Bagian ini berisi pedoman agar perawat da[at menangani pasien yang
mengalami diagnosis keperawatan harga diri rendah, baik menggunakan
pendekatan secara individu ataupun kelompok. Tahap pertama pengkajian
meliputi faktor predisposisi seperti: psikologis, tanda dan tingkah laku klien
dan mekanisme koping klien.
Masalah keperawatan:
a. Resiko isolasi sosial: menarik diri.
b. Gangguan konsep diri: harga diri rendah.
c. Berduka disfungsional.
2. Data yang perlu dikaji:
a. Data subyektif: Klien mengatakan: saya tidak mampu, tidak bisa, tidak
tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan
malu terhadap diri sendiri.
b. Data obyektif:Klien tampak lebih suka sendiri, bingung bila disuruh
memilih alternatif tindakan, ingin mencederai diri / ingin mengakhiri hidup
Format pengkajian pasien harga diri rendah:
a. Keluhan utama:
b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
c. Konsep diri:
1. Gambaran diri
2. Ideal diri
3. Harga diri
4. Identitas
5. Peran
Jelaskan:
Masalah keperawatan:
d. Alam perasaan:
( ) sedih ( ) putus asa
( ) ketakutan ( ) gembira berlebih
Jelaskan:
Masalah keperawatan:
e. Interaksi selama wawancara:
( ) bermusuhan ( ) tidak kooperatif
( ) mudah tersinggung ( ) kontak mata kurang
( ) defensif ( ) curiga
Jelaskan:
Masalah keperawatan:
f. Penampilan:
Jelaskan:
Masalah keperawatan:
2. Diagnosa keperawatan
3. Tindakan keperawatan
1. Tindakan Keperawatan pada pasien
1) Tujuan keperawatan
a. Pasien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki
b. Pasien dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan
c. Pasien dapat memilih kegiatan sesuai dengan kemampuan
d. Pasien dapat melatih kegiatan yang dipilih sesuai kemampuan
e. Pasien dapat melakukan kegiatan yang sudah dilatih sesuai jadwal
2) Tindakan keperawatan
a. Identifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki pasien.
a) Diskusikan tentang sejumlah kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki pasien seperti kegiatan pasien di rumah sakit, dan dirumah,
adanyan keluarga dan lingkungan terdekat pasien.
b) Beri pujian yang realistik dan hindarkan penilaian yang negatif.
b. Bantu pasien menilai kemampuan yang dapat digunakan dengan cara
berikut:
a) Diskusikan dengan pasien mengenai kemampuan yang masih dapat
digunakan saat ini.
b) Bantu pasien menyebutkannya dan beri penguatan terhadap
kemampuan diri.
c) Perlihatkan respons yang kondusif dan upayaka menjadi pendengar
yang aktif
c. Membantu pasien untuk memilih / menetapkan kemampuan yang akan
dilatih.
a) Diskusikan dengan pasien kegiatan yang akan dipilih
b) Bantu pasien untuk memilih kegiatan yang dapat dilakukan mandiri
d. Latih kemampuan yang dipilih pasien
a) Diskusikan dengan pasien langkah-langkah pelaksanaan kegiatan
b) Bersama pasien, peragakan kegiatan yang ditetapkan
c) Beri dukungan dan pujian pada setiap kegiatan yang dapat
dilakukan pasien.
e. Bantu pasien menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang dilatih
a) Beri kesempatan kepada pasien untuk mencoba kegiatan yang telah
dilatihkan
b) Beri pujian atas segala kegiatan yang dapat dilakukan pasien setia
hari
c) Tingkatkan kegiatan sesuai dengan tingkat toleransi dan perubahan
setiap kegiatan
d) Berikan pasien kesempatan mengungkapkan perasaanya setelah
pelaksanaan kegiatan.
SP Pasien
Sp1 :
a. Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien
b. Membantu pasienmenilai kemampuan yang masih dapat digunakan
c. Membantu pasien memilih kemampuan yang akan dilatih
d. Melatih kemampuan yang sudah dipilih
e. Menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan yang telah di latih dalam
rencana harian
Sp2 :
a. Melatih pasien melakukan kegiatan lain yang sesuai dengan
kemampuan pasien
b. Latihan dapat dilanjutkan untuk kemampuan lain sampai semua
kemampuan dilatih.
c. Setiap kemampuan yang dimiliki akan meningkatkan harga diri pasien.
SP Keluarga
Sp1 :
Mendiskusikan msalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
dirumah, menjelaskan tentang pengertian, tanda dan gejala HDR, cara
merawat pasien HDR, mendemonstrasikan cara merawat & memberi
kesempatan untuk mempraktekkan cara merawat.
Sp2 :
Melatih keluarga praktek merawat pasien langsung dihadapan pasien
Sp 3:
Membuat perencanaan pulang bersama keluarga.
Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
Tgl No P e r e n c a n a a n
Dx Dx keperawatan
T u j u a n Kreteria Evaluasi I n t e r v e n s i
Gangguan konsep diri: harga diri rendah T U M : 1. Klien menunjukan ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat angan, mau 1. Membina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
menyebutkan nama, mau menjawab salam, klien mau duduk berdampingan dengan perawat, mau
Klien mengutarakan masalah yang dihadapi - Sapa klien
memiliki dengan ramah baik
konsep diri verbal maupun non
yang positif verbal.
TUK: - Perkenalkan diri
dengan sopan.
1. Klien
dapat - Tanyakan nama
membina lengkap dan nama
hubungan panggilan yang
saling disukai klien.
percaya
dengan - Jelaskan tujuan
perawat pertemuan
- Jujur dan
menepati janji
- Tunjukan sikap
empati dan
menerima klien apa
adanya.
- Beri perhatian
dan perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
Klien dapat mengdentifikasi aspek positif dan kemampuan yang dimiliki 2. Klien menyebutkan: 2.1 Diskusikan dengan klien tentang:
- Aspek - Aspek positif
positif dan yang dimiliki klien,
kemampuan keluarga,
yang dimiliki lingkungan.
klien
- Kemampuan
- Aspek yang dimiliki klien.
positif
keluarga 2.2 Bersama klien buat
daftar tentang:
- Aspek
positif - Aspek positif
klien, keluarga,
lingkungan lingkungan
klien
- Kemampuan
yang dimiliki klien
2.3 Beri pujian yang
realistis, hindarkan
memberi penilaian
negatif.
Klien dapat menilai kemampuan yang dimiliki untuk dilaksanakan 3.0 Klien mampu menyebutkan kemampuan yang dapat dilaksanakan. 2.4 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat dilaksanakan
2.5 Diskusikan
kemampuan yang
dapat dilanjutkan
pelaksanaanya.
Klien dapat merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki 4.0 Klien mampu membuat rencana kegiatan harian 4.1 Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan klien sesuai dengan kemampuan klien:
- Kegiatan mandiri
- Kegiatan dengan
bantuan
4.2 Tingkatkan
kegiatan sesuai
kondisi klien.
4.3 Beri contoh cara
pelaksanaan
kegiatan yang dapat
klien lakukan.
Klien dapat melakukan kegiatan sesuai rencana yang dibuat. 5.0 Klien dapat melakukan kegiatan sesuai jadwal yang dibuat. 5.1 Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang telah direncanakan.
5.2 Pantau kegiatan
yang dilaksanakan
klien.
5.3 Beri pujian atas
usaha yang
dilakukan klien.
5.4 Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
kegiatan setelah
pulang.
Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada 6.0 Klien mampu memanfaatkan sistem pendukung yang ada dikeluarga 6.1 Beri pendidikan kesehatan kepada keluarga tentang cara merawar klien dengan harga diri rendah.
6.2 Bantu keluarga
memberikan
dukungan selama
klien dirawat.
6.3 Bantu klien
menyiapkan
lingkungan dirumah.
A. DEFINISI
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi merupakan salah satu masalah
keperawatan jiwa yang dpat ditemukan pada pasien gangguan jiwa.
Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa pada individu yang
ditandai dengan perubahan sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa
suara, penglihatan, [engecapan, perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan
stimulus yang sebenarnya tidak ada.
Jenis halusinasi D a t a o b j e k t i f D a t a s u b j e k t i f
4. Masalah keperawatan
Akibat : Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan
TINDAKAN KEPERAWATAN
a. Tindakan keperawatan pada pasien
1. Tujuan keperawatan
a) Pasien dapat mengenali halusinasi yang dialaminya
b) Pasien dapat mengontrol halusinasi
c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
2. Tindakan keperawatan
a) Bantu pasien menganli halusinasi
b) Melatih pasien mengontrol halusinasi
1) Menghardik halusinasi
2) Bercaka-cakap dengan orang lain
3) Melakukan aktivitas yang terjadwal
4) Minum obat secara teratur
SP PASIEN
SP 1 Pasien: membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara mengontrol
halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan menghardik.
SP 2 Pasien: Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
dengan orang lain
SP 3 Pasien: Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan Melakukan aktivitas
yang terjadwal
SP 4 Pasien: melatih pasien minumobat secara teratur
b. Tindakan keperawatan pada keluarga
1. Tujuan keperawatan
a) Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien, baik dirumah
maupun di RS
b) Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk
pasien
2. Tindakan keperawatan
a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
b) Berikan pendidikan kesehatan tentang pengertian, jenis halusinasi
yang dialami, tanda gejala, proses terjadinya dan cara merawat
pasien halusinasi.
c) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk memeragakan cara
merawat pasien
d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga
Nama Klien :
DX. Medis :
No. CM :
Ruangan :
P e r e n c a n a a n
Tgl No Dx Dx Keperawatan
T u j u a n Kriteria Evaluasi I n t e r v e n s i
T U K 2 : Klien dapat menyebutkan waktu, isi, frekunsi dan situasi yang menimbulkan halusinasi 2. Adakan kontak sering dan singkat secara
Klien dapat bertahap.
mengenal Observasi tingkah laku klien
halusinasinya terkait dengan halusinsinya;
bicara dan tertawa tanpa stimulus
memandang kekiri/ke kanan/ ke
depan seolah-olah ada teman
bicara
Bantu klien mengenal
halusinasinya :
a. Jika menemukan klien yang
sedang halusinasi, Tanyakan
apakah ada suara yang
didengar
b. Jika klien menjawab ada,
lanjutkan : apa apa yang
dikatakan
c. Katakan bahwa perawat
percaya klien mendengar
suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya
(dengan nada bersahabat
tanpa menuduh atau
menghakimi)
d. Katakan bahwa klien lain
juga ada seperti klien
e. Katakan bahwa perawat akan
membantu klien.
f. Jika Klien tidak sedang
berhalusinasi klari fikasi
tentang adanya pengalaman
halusinasi.
Diskusikan dengan klien :
a. Situasi yang
menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi
( jika sendiri, jengkel / sedih)
b. Waktu dan frekuensi
terjadinya halusinasi (pagi,
siang sore, dan malam atau
sering dan kadang-kadang)
Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasi nya Diskusikan dengan klien bagaimana perasa nnya jika terjadi halusinasi (marah/takut, sedih, senang) dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.
T U K 3 : Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendali-kan halusinasinya 3. identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah,
Klien dapat Klien dapat menyibukan diri dll)
mengontrol menyebutkan cara Diskusikan manfaat dan cara
halusinasinya baru yang digunakan klien, jika
bermanfaat beri pujian
Diskusikan cara baru untuk
memutus/ mengontrol timbulnya
halusinasi :
Katakan : “saya tidak mau
dengar/lihat kamu” (pada saat
halusinasi terjadi)
Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga)
untuk bercakap cakap atau
mengatakan halusinasi yang
didengar / dilihat
Klien dapat Membuat jadwal kegiatan sehari
memilih cara hari agar halusinasi tidak sempat
mengatasi muncul
halusinasi seperti Meminta keluarga/teman/ perawat
yang telah menyapa jika tampak bicara sendiri
didiskusikan Bantu Klien memilih dan melatih
dengan klien cara memutus halusinasi secara
Klien dapat bertahap
melaksanakan cara Beri kesempatan untuk melakukan
yang telah dipilih cara yang dilatih. Evaluasi hasilnya
untuk dan beri pujian jika berhasil
mengendalikan
halusinasinya
Klien dapat
mengikuti terapi
aktivitas kelompok
Anjurkan klien mengikuti terapi
aktivitas kelompok, orientasi realita,
stimulasi persepsi
TUK 4 : Keluarga dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Anjurkan Klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi
Kilen dapat Keluarga dapat Diskusikan dengan keluarga )pada
dukungan menyebutkan saat keluarga berkunjung/pada saat
dari keluarga pengertian, tanda kunjungan rumah)
dalam dan tindakan untuk Gejala halusinasi yang di alami klien
mengontrol mengendali kan Cara yang dapat dilakukan klien dan
halusinasinya halusinasi keluarga untuk memutus halusinasi
Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah : beri kegiatan,
jangan biarkan sendiri, makan
bersama, berpergian bersama
Beri informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan
halusinasi tidak terkontrol, dan
resiko mencederai orang lain
TUK 5 : Klien dan keluarga dapat menyebutkan manfaat, dosis dan efek samping obat Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis,efek samping dan manfaat obat
Klien dapat Klien dapat
memanfaatka mendemontrasi kan Anjurkan Klien minta sendiri obat
n obat dengan penggunaan obat pada perawat dan merasakan
baik dgn benar manfaatnya
Klien dapat
informasi tentang Anjurkan klien bicara dengan dokter
manfaat dan efek tentang manfaat dan efek samping
samping obat obat yang dirasakan
Klien memahami
akibat berhenti Diskusikan akibat berhenti minum
minum obat tanpa obat tanpa konsultasi
konsultasi
Klien dapat Bantu klien menggunakan obat
menyebutkan dengan prinsip 5 (lima) benar
prinsip 5 benar
penggunaan obat