PEMERINTAHAN DESA LANDUNGSARI

KECAMATAN DAU KABUPATEN MALANG

RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 09
Sekeretariat: Graha Sejahtera Residence B6 jl. Tirto Mulyo Landungsari

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No :   001 / SKM / BHC / RT.04 / RW.09 / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 04 RW.09 Graha Sejahtera Residence, Dusun
Klandungan, Desa Landungsari, Kecamatan Dau, Kabupaten Malang menerangkan bahwa ;

            N    a   m   a                 : ....................

            Jenis Kelamin            : ....................
            Tempat /Tgl. Lahir      : .........................
            A  g  a  m  a                 : Islam
            Pekerjaan                    : ...............
            No. Kartu Penduduk : ...........................................
No. Kartu Keluarga    : .…………………………………
Alamat Terakhir          : Graha Sejahtera Residence ....., Jalan Tirtomulyo,
Dusun Klandungan, Desa Landungsari, Kecamatan Dau,
Kabupaten Malang.

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA ;

Hari / Tanggal        :  ............
Meninggal di          :  RS dr. Ramelan Surabaya
Sebab Kematian    :  Sakit

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, agar yang
berwenang menjadi maklum dan memberikan bantuan seperlunya.

No. Registrasi RW. 09 :  ………………………

Mengetahui ;                                                      Landungsari, 25 Nopember 2012
            Ketua RW. 09                                                                    Ketua RT. 04

ASMA’UN EDY SANTOSO