A B C D

KUESIONER KELOMPOK ANEMIA PADA REMAJA

PROGRAM STUDI S1 GIZI FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS
NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
KAMPUS A: JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920
KAMPUS B: JL. JEMURSARI NO. 51 SURABAYA (031) 8479070

KRITERIA RESPONDEN :
a. Remaja Anemia
DATA DASAR
1. Tanggal Wawancara

2. Nama Pewawancara
3. Nama Responden
4. Gender

5. Tanggal Lahir

6. Alamat
STATUS GIZI SUBYEK
7. Parameter Pengukuran
BB (kg)
TB (cm)
IMT

Beri tanda centang ( √ ) jika menurut anda adalah jawaban yang sesuai:
» S=Sering »P=Pernah »SS=Sangat Sesuai »TS=Tidak Sesuai
» J=Jarang »TP=Tidak Pernah »S=Sesuai »STS=Sangat Tidk Sesuai

Diisi Oleh Peneliti

No. Pernyataan YA TIDAK
1. Pernahkah anda melakukan test pengujian kadar
hemoglobin ?
S J P TP
2. Apakah anda sering mengonsumsi makanan yang
mengandung zat besi?
YA TIDAK
3. Apakah dirumah sering berganti menu makan?
4. Apakah anda memiliki riwayat penyakit infeksi?
Hygiene Perorangan SS S TS STS
5. Sumber air bersih aman, jumlah cukup, bertekanan
dan tidak berbau
6. Fasilitas kamar mandi Jumlah cukup, tersedia air
yang mengalir, tersedia WC, dan nyaman dipakai.
 A B C D

7. Tersedia tempat sampah untuk pembuangan

sampah dengan kondisi layak
Kesehatan Lingkungan SS S TS STS
8. Kondisi selokan dilingkungan rumah dengan
kondisi baik
9. Letak dan kondisi rumah sesuai aturan
10. Kondisi selokan dilingkungan sekolah dengan
kondisi baik
11. Letak dan kondisi sekolahan sesuai aturan
Riwayat Penyakit YA TIDAK
12. Apakah anda memiliki penyakit kronis?
13. Apakah anda memiliki penyakit degeneratif?
14. Apakah anda memiliki kelainan sel darah?
15. Apakah anda memiliki kelainan sumsum tulang?
Tingkat Pendidika, Pengetahuan, ketersediaan bahan
SS S TS STS
pangan dan pendapatan keluarga
16. Pemilihan makanan sesuai kebutuhan
17. Penerapan prilaku hidup sehat
18. Membiasakan makan makanan sehat atau sesuai
gizi seimbang
19. Apakah dari penghasilan bapak/ibu sudah dapat
memenuhi kebutuhan sehari-hari
Krisis Ekonomi, Sosial dan Budaya YA TIDAK
20. Apakah anda memiliki pendapatan sendiri?
21. Apakah anda mendapatkan uang saku yang cukup?
22. Apakah anda telah membeli bahan makanan
dengan kulitas dan kuantitas yang baik?
SS S TS STS
23. Bagaimana kondisi gaya hidup anda?
24. Bagaimana kondisi sekeliling lingkungan anda?
FORMULIR SQ-FFQ ANEMIA PADA REMAJA

Nama Enumerator :

DATA RESPONDEN
Nama :
Usia/Jenis Kelamin : /
Pekerjaan :
Alamat/No.HP : /

SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE ZAT BESI

Kategori Frekuensi Kategori Ukuran Rata-Rata

Nama Bahan Rata-Rata Jumlah
URT Frekuensi
Makanan Harian Mingguan Bulanan Tahunan Kecil Sedang Besar Konsumsi/Hari
Konsumsi/Hari
Makanan Pokok
Beras
Mie basah
Bihun
Kentang
Roti gandum
Lauk Hewani
Daging sapi
Ayam
Telur ayam
Ikan tongkol
Ikan mujaer
Lauk Nabati
Tahu
Tempe
Sayuran
Bayam
Buncis
Sawi
Brokoli
Kembang kol
Buah
Strawbery
Semangka
Plum
 SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE VITAMIN A

Kategori Frekuensi Kategori Ukuran Rata-Rata

Nama Bahan Rata-Rata Jumlah
URT Frekuensi
Makanan Harian Mingguan Bulanan Tahunan Kecil Sedang Besar Konsumsi/Hari
Konsumsi/Hari
Makanan Pokok
Ubi jalar
Kentang
Lauk Hewani
Udang
Telur
Ikan mujaer
Ikan lele
Susu
Lauk Nabati
Tempe
Tahu
Edamame
Sari kedelai
Almond
Sayuran
Brokoli
Kangkung
Wortel
Bayam
Paprika
Buah
Manga
Semangka
Papaya
Jambu
Blewah
Apricot
 FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM
Identitas Subyek
Nama Subyek : …………………. Kode Subyek : ………………..
Jenis Kelamin : …………………. Alamat : ………………..
Umur : …………………. Berat Badan : ………………..
Petugas : ………………….
Masakan Bahan Makanan
Waktu Berat
Estimasi Estimasi Ket.
Makan Nama URT Nama URT Bersih
Gram Gram
(gram)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)