Anak dengan Diabetes and COVID-19

Agustini Utari
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
 Pendahuluan

• Indonesia : angka kematian

anak tertinggi akibat COVID-19
• Pada dewasa, DM merupakan
ko-morbid yang meningkatkan
risiko kematian
 Prediktor mortalitas pada pasien COVID-19 dewasa

Pada anak??

Analisis multivariat →
prediktor kematian:
Age (>=60 yo)
Hypergycemia (Fasting Plasma Glucose.=7.0 mmol/l)
Yang J. Binding of SARS coronavirus to its receptor damages islets and causes acute diabetes. Acta Diabetol. 2010; 47(3): 193–199
Covid-19 dan Diabetes Melitus (DM) pada anak ?

Secara umum klinis

Data pada anak DM
COVID-19 pada anak -
DM sangat terbatas gejala lebih ringan
COVID-
19 Risiko pada anak
DM??
 Siapa yang diduga lebih rentan?

Kontrol Metabolik Diabetes dengan

Buruk obesitas

+ Komorbid
lainnya
Risiko terkait COVID-19 pada anak DM

Risiko mendapatkan
infeksi

Risiko memberat/ mengalami

kegawatan
 Diabetes vs Infeksi
• Kerentanan terhadap infeksi lebih tinggi pada Diabetes
• Hiperglikemia meningkatkan virulensi berbagai patogen dengan meningkatkan
replikasi bakteri dan mengganggu sistem imun
• Beberapa infeksi virus merupakan salah satu pemicu proses autoimun (termasuk
DM tipe 1)
• Penyakit infeksi bisa mempercepat onset klinis pada subyek berisiko
• Pada 77% DM tipe 1 and 23% DM tipe 2 remaja → infeksi saluran nafas
merupakan infeksi yang paling sering ditemukan

G. d'Annunzio et al. , Caring for children and adolescents with type 1 diabetes mellitus: italian society for pediatric and adolescent diabetes (ISPED) Statements during
7
COVID-19 pandemia, Diabetes Research and Clinical Practice (2020),
 Diabetes vs COVID-19
✓ Angioconverting enzyme 2 (ACE2) receptor
merupakan “binding site” untuk SARS-CoV-1 & -2
→ diekspresikan kuat di sel endokrin pankreas

✓ Virus SARS-CoV-1 bisa masuk sel-sel beta

pankreas melalui reseptor ACE2 → kerusakan sel
β pankreas → onset baru DM
Pandemik COVID-19: apa yang dikhawatirkan?

T E R L A M B A T

Penanganan
Diagnosis Dirujuk
yang optimal

Takut ke RS →
kehabisan obat
 Has COVID-19 Delayed the Diagnosis and Worsened the
Presentation of Type 1 Diabetes in Children?

In Italy, Fifty-three of 68 centers (77.9%) responded. There was a 23% reduction in new
diabetes cases in 2020 compared with 2019. Among those newly diagnosed patient
who presented in a state of DKA, the proportion with severe DKA was 44.3% in 2020 vs.
36.1% in 2019 (P =0.03). There were no differences in acute complications. Eight
patients with asymptomatic or mild COVID-19 had laboratory-confirmed severe acute
respiratory syndrome coronavirus 2.

CONCLUSIONS: The COVID-19 pandemic might have altered diabetes presentation and
DKA severity. Preparing for any “second wave” requires strategies to educate and
reassure parents about timely emergency department attendance for non–COVID-19
symptoms.

Rabbone I, Schiaffini R, Cherubini V, Maffeis C, Scaramuzza A. Has COVID-19 Delayed the Diagnosis and Worsened the Presentation of Type 1 Diabetes in Children?. Diabetes care. 2020 Aug 10.
Pandemik COVID-19: apa yang dikhawatirkan?

Stress, Cemas,
Depresi karena
Isolasi sosial takut terinfeksi

Aktifitas fisik dan

Kontrol metabolik
olahraga
buruk
berkurang –
mempengaruhi
mempengaruhi
kualitas hidup
kontrol metabolik
Kondisi Saat Pandemi....

Kapasitas ICU terbatas

CEGAH
KETOASIDOSIS
Risiko transmisi pada anak dengan
DM
DIABETIKUM
KAD ringan sedang tanpa komplikasi
bisa dirawat di luar ICU
Priyambada L et al, ISPAD 2020
Apa yang harus dilakukan saat anak sakit ?
 Hidrasi
Monitoring
cukup JANGAN PERNAH
MENGHENTIKAN
gula darah
INSULIN
lebih sering

Penyesuaian Obati jika

dosis ada
EDUKASI
infeksi/saki
Insulin
t lain

Laffel et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guideline 2018 : Sick day management in children and adolescent with diabetes. Pediaitric
Diabetes 2018;19: 193-204
Monitoring gula darah lebih sering

Monitoring gula darah tiap 3-4

jam termasuk malam hari
Jika mungkin keton darah/ urine

Usahakan kadar glukosa sesuai

target terapi dan keton darah <
0,6 mmol/L
 Keton
• Keton diproduksi oleh hepar dari asam
lemak bebas yang dimobilisasi sebagai
sumber energi ketika glukosa kurang untuk
metabolisme intraseluler
• Keton darah ≥ 0,6 mmol/L → tidak normal
• Idealnya pasien memiliki keton strip di
rumah
 Jangan pernah hentikan Insulin

Kesalahan tersering : menyarankan

menghentikan insulin dengan alasan “ anak
sakit dan tidak mau makan” →
meningkatkan risiko KAD

Meski dalam kondisi puasa, insulin tetap

dibutuhkan untuk metabolisme basal →
bahkan naik karena counter regulatory
stress hormones yang meningkat saat
sakit akut
 Monitor kecukupan cairan dan garam

Cairan hidrasi (air • Jika nafsu makan

• Hiperglikemia dan garam) menurun, GD< 180
glikosuria, • Jangan hanya air mg/dl → risiko
ketonuria putih terutama starvation ketosis
jika ada muntah • Sesuaikan dosis
• Demam insulin
dan diare
Kehilangan • Sup ayam, air Cairan
cairan  jeruk dengan gula mengandung gula
garam
Obati penyakit yang mendasari

• Mengobati penyakit akut seperti standar anak

non-diabetes (misal: antibiotika pada infeksi
bakteri), terapi standar DHF, malaria dll
• Obati demam, malaise dan sakit kepala dengan
antipiretik
• Muntah yang disebabkan gastroenteritis (yang
bukan tanda KAD) bisa diberikan anti emetik
........Waspadai mual muntah !
Bisa disebabkan :
• Penyakit itu sendiri (gastroenteritis, keracunan
makanan, pembedahan, penyakit lain)
• Hipoglikemia berat
• Defisiensi insulin→ hiperglikemia dan ketosis →
risiko KAD

Jika gula darah meningkat dan muncul ketosis →

Ekstra insulin harus diberikan
Rekomendasi Pemberian Insulin Saat Sakit

Tambahan insulin kerja cepat/pendek untuk

menurunkan GD, menghentikan ketogenesis
dan mencegah KAD

Dosis dan frekuensi tergantung tingkatan dan

durasi hiperglikemia

Insulin basal (terutama pengguna pompa

insulin) bisa ditingkatkan sesuai kebutuhan
pasien
 Rekomendasi Dosis tambahan Insulin

Tambahan 5-10 % dari dosis total harian (0.05-0.1

U/kgBB) insulin kerja pendek/cepat, yang dapat
diulang tiap 2-4 jam bila kadar glukosa darah tinggi
dengan keton negatif/kecil

Tambahkan 10-20% dari dosis total harian insulin kerja

cepat/pendek setiap 2-4 jam bila glukosa darah tinggi
dengan keton sedang atau besar (keton 1.5-2.0)

UKK Endokrinologi Anak dan Remaja IDAI 2015. Konsensus Nasional Pengelolaan DM tipe 1 pada anak dan remaja
 Infeksi yang berkaitan dengan hipoglikemia

• Infeksi terkait hipoglikemia pada DM biasanya akibat

infeksi GastrointestinaI → intake enteral berkurang,
mual muntah, diare
• Berikan minuman mengandung gula, elektrolit dan
makanan
• Kurangi dosis insulin 20-50% selama ada penyakit GI
yang menyebabkan hipoglikemia
• Monitoring gula darah ketat
 Rekomendasi Umum
• Tinggal di rumah, hindari kerumunan
• Cuci tangan, Jangan sentuh mata, hidung, mulut
• Gunakan masker
• Hindari kontak dengan orang lain terutama dg penderita
COVID-19
• Jangan hentikan imunisasi
Kapan anak harus segera ke RS ?
Demam atau muntah menetap dan/ berat badan terus
menurun → dehidrasi memburuk

Anak/remaja mengalami kelelahan, kebingungan, nafas

cepat dan dalam, nyeri perut hebat, penurunan kesadaran

Bau nafas seperti buah2an/aseton menetap atau

memburuk

Keton darah meningkat >1.5 mmol/L atau keton urine

meningkat meski telah diberi insulin dan hidrasi
Rekomendasi ISPAD tentang Insulin
Subcutan pada KAD saat pandemi COVID-19

Insulin iv masih merupakan standar

pengelolaan KAD
(level of evidence B)

Insulin iv bisa digunakan untuk “KAD sedang” di

luar ICU dengan staf yang memadai untuk
memastikan monitoring klinis dan biokimiawi
yang sering (level of evidence E)

Priyambada L et al, ISPAD 2020

Rekomendasi ISPAD tentang Insulin
Subcutan pada KAD saat pandemi COVID-19

Insulin analog short acting sc bisa

digunakan untuk tatalaksana KAD
ringan-sedang di luar ICU
(level of evidence C)

Insulin reguler sc merupakan alternatif

tatalaksana untuk KAD ringan sedang tanpa
komplikasi jika tidak tersedia insulin analog rapid
acting dan insulin reguler IV (level of evidence C)

Priyambada L et al, ISPAD 2020

Rekomendasi ISPAD tentang Insulin
Subcutan pada KAD saat pandemi COVID-19

Pengelolaan Cairan dan Elektrolit tetap sesuai ISPAD guidelines.

Namun jika ketoasidosis sudah membaik (pH ≥ 3, HCO3 ≥ 15, keton
darah < 1 mmol/L dan anak bisa minum secara adekuat, maka sisa
volume dari perhitungan defisit cairan dan penggantian K bisa
diberikan secara oral (level of evidence E)

Pentingnya monitoring yang teliti terhadap respon klinis dan

biokimiawi sehingga penyesuaian bisa dilakukan sesuai
kondisi klinis dan laboratoris (level of evidence E)

Priyambada L et al, ISPAD 2020

 Adaptasi Pelayanan Standar
Memperbolehkan pasien
berhubungan dengan tim

• Meminimalisir
infeksi
• Mencegah KAD
Telemedicine

Berbagi data klinis dan Penyesuaian terapi

monitoring gula darah tanpa ‘close contact”

G. d'Annunzio et al. , Caring for children and adolescents with type 1 diabetes mellitus: italian society for pediatric and adolescent diabetes (ISPED) Statements during
COVID-19 pandemia, Diabetes Research and Clinical Practice (2020),
 Take Home Message
• Penanganan DM sesuai sandar pada saat sakit akan akan
mengurangi risiko kegawatan dan menghindarkan anak
dibawa ke RS
• Monitoring gula darah lebih sering terutama saat demam dan
sakit
• JANGAN PERNAH MENGHENTIKAN INSULIN pada DM tipe 1