RM.RI.06.

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

DAFTAR DIAGNOSA

NO DIAGNOSA HAL NO DIAGNOSA HAL

1 Ansietas 1 22 Risiko perfusi serebral tidak efektif 22
2 Nyeri (akut/kronis) 2 23 Risiko perfusi miokard tidak efektif 23
3 Risiko infeksi 3 24 Gangguan pertukaran gas 24
4 Risiko/aktual gangguan integritas kulit 4 25 Defisit perawatan diri 25
5 Bersihan jalan napas tidak efektif 5 26 Gangguan mobilisasi fisik 26
6 Pola napas tidak efektif 6 27 Defisit pengetahuan 27
7 Risiko/aktual hipovolemia 7 28 Ganguan ventilasi spontan 28
8 Risiko/aktual defisit nutrisi 8 29 Risiko aspirasi 29
9 Intoleransi aktifitas 9 30 Gangguan penyapihan 30
10 Gangguan citra tubuh 10 31 Risiko perdarahan 31
11 Gangguan pola tidur 11 32 Diare 32
12 Gangguan eleminasi urine 12 33 Ketidakstabilan kadar gula darah 33
13 Hipervolemia 13 34 Risiko syok 34
14 Gangguan komunikasi verbal 14 35 Menyusui tidak efektif 35
15 Gangguan persepsi sensori 15 36 Gangguan menelan 36
16 Penurunan curah jantung 16 37 Nausea 37
17 Konstipasi 17 38 Keputusaan 38
18 Hipertermi 18 39 Sindrom pasca trauma 39
19 Risiko aktual hipotermi 19 40 Risiko/Aktual Gangguan tumbuh kembang 40
20 Risiko/aktual termoregulasi tidak efektif 20 41 RISIKO CEDERA 41
21 Risiko perfusi perifer tidak efektif 21 42 RISIKO JATUH 42

REV-2 2019 HAL 0


Dx Medis : ................................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif :
Klien mengatakan :
 Merasa khawatir dengan
akibat dan kondisi yang
dihadapi
 Merasa binggung
 Sulit berkonsentrasi
 Mengeluh pusing
 Anoreksia
 Palpitasi
 Merasa tidak berdaya
 ……………………………………………..
Data Objektif
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak tegang
 Sulit tidur
 Frekwensi napas, nadi, TD
meningkat
 Diaporesis (berkeringat
banyak)
 Tremor
 Muka tampak pucat
 Suara bergetar
 Kontak mata buruk
 Sering berkemih
 Menarik diri
 Berorientasi pada masa lalu
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Ansietas b.d. Observasi :
 Identifikasi saat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)
 Krisis situasional  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Kebutuhan tidak terpenuhi  Monitor tanda tanda ansietas ( verbal dan nonverbal)
 Krisis maturitas  …………………………………………………………………………………………………………….
 Ancaman terhadap kematian  …………………………………………………………………………………………………………….
 Pengalaman pembedahan
 Kekhawatiran mengalami kegagalan Terapeutik :
 Kurang terpapar informasi  Ciptakan suasana terapiutik
 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, perawatan  Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
dan prognosanya  Pahami situasi yang membuat ansietas
 Ancaman terhadap konsep diri  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Terpapar lingkungan berbahaya  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
Tujuan : Ansietas pasien menurun dalam jangka waktu ...........  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
x 24 jam  Diskusikan perencanaan realitis tentang peristiwa yang akan datang
 …………………………………………………………………………………………………………….
Kriteria Evaluasi :
Subjektif : Edukasi :
Klien Mengatakan :  Jelaskan prosedur dan sensasi yang mungkin dialami
 Melaporkan kebingungan berkurang  Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan
 Melaporkan khawatir akibat kondisi yang dihadapi pronosis
menurun  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
 Melaporkan keluhan tegang, pusing, palpitasi, anoreksia,  Anjurkan melakukan kegiatan yang kompetitif, jika perlu
merasa tidak berdaya berkurang  Anjurkan untuk mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Konsentrasi membaik  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi kecemasan
 Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
Objektif :  Latih teknik relaksasi
 Perilaku gelisah dan tegang berkurang  …………………………………………………………………………………………………………….
 Pucat, diaforesis, tremor berkurang
 Kontak mata baik Kolaborasi :
 Pola berkemih baik  Kolaborasi pemberian obat antianxietas, jika perlu
 Pola tidur baik  .................................................................................................................
 Orientasi baik  .................................................................................................................
 Tanda vital dalam batas normal
HAL 1

Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif :
 Klien mengeluh nyeri pada
 Merasa depresi
 Merasa takut mengalami
cedera berulang
 …………………………………………….
 …………………………………………….
Data Objektif :
 Skala nyeri …………………………..
 Tampak meringis
 Memegang daerah yang sakit
 Gelisah
 Tidak mampu menuntaskan
aktivitas
 Frekwensi nadi meningkat
 Sulit untuk tidur/Istirahat
 Fokus menyempit
 Berfokus pada diri sendiri
 Menarik diri
 Nafsu makan berubah
 Proses pikir terganggu
 Diaforesis
 TD : ……..mmHg N: ….x/i
P : …….. x/I S: ….. ⁰C
 …………………………………………….
 …………………………………………….
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Nyeri ( akut / kronik )* b.d : Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Akut :
nyeri
 Agen pencedera fisiologis :
 Identifikasi skala nyeri, respon verbal dan non verbal
 Inflamasi Iskemia  Neoplasma
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Agen pencedera kimiawi :
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan, budaya tentang nyeri
 Terbakar  Bahan kimia iritan
 Monitor keberhasilan terapi nonfarmakologis
 Agen pencedera fisik :
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Abses  Amputasi  Terbakar  Terpotong
 Identifikasi kesediaan, kemampuan dan pengunaan teknik sebelumnya
 Prosedur operasi  Trauma
 Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Kronis :
 Monitor efek samping pengunaan analgetik
 Kerusakan muskuloskeletal kronis
 ……………………………………………………………………………………………………………
 Kerusakan sistem saraf  Penekanan saraf  inflamasi tumor
Terapeutik :
 Ketidakseimbangan Neurotransmiter
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri ( misal :TENS
 Gangguan imunitas  Gangguan fungsi metabolik
hipnotis, akupuntur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
 Kondisi pasca trauma Tekanan emosional
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
 Riwayat penganiayaan  riwayat penyalahgunaan obat/zat
terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (suhu, suara, cahaya)
Tujuan : Nyeri berkurang, hilang atau dapat dikontrol dalam
 Fasilitasi istirahat dan tidur
jangka waktu ......... x 24 jam
 ……………………………………………………………………………………………………………
Kriteria evaluasi :
Edukasi :
Subjektif
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
Klien mengatakan :
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Keluhan nyeri berkurang
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksasi yang tersedia
 Melaporkan nyeri terkontrol
 Jelaskan secara terperinci intervensi relaksasi yang dipilih
 Kemampuan mengenali onset, penyebab nyeri meningkat
 Ajarkan teknik nonfarmalologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Kesulitan tidur, diaporesis, anoreksia berkurang
 Demontrasikan dan latih teknik relaksasi
 Perasaan takut, depresi berkurang
 Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
 Melaporkan pola pikir membaik
 Anjurkan sering mengulangi dan melatih teknik yang dipilih
Objektif :
 Anjurkan mengunakan analgetik secara tepat
 Gelisah berkurang
 ………………………………………………………………………………………………………….
 Sikap protektif/menarik diri berkurang
 Tanda vital stabil
Kolaborasi :
 Fungsi berkemih, pola tidur, perilaku pasien normal
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 Mual, muntah berkurang
 ................................................................................................................
*Coret yang tidak perlu HAL 2
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif Risiko infeksi b.d Observasi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Klien mengatakan luka terasa  Penyakit kronis ( mis. Diabetes)
 Monitor tanda vital secara periodik
sakit  Efek prosedur invasif ( IVFD, Catt, NGT , Drain dll)
 Monitor karakteristik luka, jika ada
 ................................................  Malnutrisi
 ……………………………………………………………………………………………………………
 ................................................  Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
 ................................................  Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
Terapeutik :
 Kerusakan integritas kulit
 Batasi jumlah pengunjung
 Gangguan peristaltik  KPD
 Berikan perawatan kulit pada area edema
Data Objektif :  Statis cairan tubuh
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
 Post Op....................................  Pertahankan teknik aseptik
 Penurunan Hb  Imunosupresan
Tanggal....................................  Ganti balutan luka sesuai jumlah eksudat dan drainase, jika perlu
 Leukopenia  Vaksinasi tidak adekuat
 Luka pada................................  ……………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………..
 Kondisi....................................
 Terpasang IVFD……………………. Edukasi :
Tujuan : Tidak terjadi infeksi dalam jangka waktu …….… x 24
 Terpasang NGT. Catt Urin  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
jam
 KPD  Ajarkan cuci tangan dengan benar
 Nilai Labor, Hb………………………  Ajarkan etika batuk
Kriteria evaluasi :
 Nilai Labor, Leukosit……………..  Ajarkan cara memeriksa konsisi luka atau luka operasi
Subjektif :
Lainnya…………………………………  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Klien mengatakan :
 TTV TD : ………… mmHg  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Keluhan nyeri berkurang
N: ……. x/I P : ……. x/i  ……………………………………………………………………………………………………………
S: ………. ⁰ C
Objektif :
 …………………………………………….. Kolaborasi :
 Deman tidak ada
 ……………………………………………..  Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 Kemerahan dan bengkak tidak ada
 Kolaborasi pemberian antibiotik
 Cairan berbau busuk tidak ada
 ……………………………………………………………………………………………………………
 Sputum berwarna hijau tidak ada
 Drainase purulen tidak ada
 Piuria dan periode malaise menurun
 Periode mengigil menurun
 Letargi tidak ada
 Gangguan koknitif tidak ada
 Kadar sel darah putih (leukosit) dalam batas normal
 Kultur urine, luka, feces, sputum normal

REV-2 2019 HAL 3

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif ( Risiko / aktual )* Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Observasi :
 Nyeri pada .............................  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit ( misal : perubahan
 ................................................  Penurunan mobilitas sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
 Perubahan sirkulasi lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas
Data Objektif :  Bahan kimia iritatif  ……………………………………………………………………………………………………………
 Post Op tanggal ………………….  Kekurangan/kelebihan volume cairan
 Kerusakan kulit pada……………  Suhu lingkungann ekstrim Terapeutik :
Kondisi…………………………………  Faktor mekanis (penekanan pada tonjolan tulang)  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
Ukuran luka………….…………….  Pembedahan  Perubahan hormonal  Lakukan pemijatan pada daerah tonjolan tulgn, jika perlu
 Adanya tindakan invasif pada  Proses penuaan  Neuropati perifer  Batasi jumlah pengunjung
kulit, insisi, jahitan, drain,  Trauma mekanik sekunder :  Berikan perawatan kulit pada area edema
luka tekan, dekubitus pada  traksi,  gips,  alat fiksasi terapeutik  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
lokasi ………………………………….  ………………………………………………………………………………………….  Pertahankan teknik aseptik
 Kulit sekitar stoma tampak  Ganti balutan luka sesuai jumlah eksudat dan drainase, jika perlu
kemerahan, basah Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas atau dapat  ……………………………………………………………………………………………………………
 Terpasang Gips, Traksi dipertahankan dalam jangka waktu ……... X 24 jam
 Immobilisasi Edukasi :
 Perdarahan Kriteria evaluasi :  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Kemerahan Subjektif :  Ajarkan cuci tangan dengan benar
 Hematoma Klien mengatakan :  Ajarkan etika batuk
 ……………………………………………  Nyeri tidak ada  Ajarkan cara memeriksa konsisi luka atau luka operasi
 ……………………………………………  ..............................................................................................  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Objektif :  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Elastisitas baik  ……………………………………………………………………………………………………………
 Hidrasi baik
 Perfusi jaringan baik Kolaborasi :
 Tidak ada kerusakan kulit/ lapisan kulit  Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 Perdarahan tidak ada  Kolaborasi pemberian antibiotik
 Hematom, pigmentasi abnormal, jaringan parut tidak ada  ……………………………………………………………………………………………………………
 Nekrosis tidak ada
 Suhu kulit normal
 Tekstur baik
 Tidak ada perubahan sensasi
 ………………………………………………………………………………………….

*Coret yang tidak perlu

REV-2 2019 HAL 4
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data subjektif Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d : Observasi :
 Klien mengeluh sesak  Identifikasi kemampuan batuk
 Sulit bicara  Fisiologis  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) adanya retensi sputum
 Ortopneu  Spame jalan napas  Hipersekresi  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 ……………………………………………  Benda asing  Disfungsi neuromuskular  Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman, usaha bernapas)
 ……………………………………………  Sekresi yang tertahan  Proses Infeksi  Monitor bunyi napas tambahan (gurling, mengi, wheezing, ronkhi)
 ……………………………………………  Adanya jalan napas buatan Respon alergi  Monitor posisi selang endotrakeal (ETT)
 ……………………………………………  Hiperplasia dinding jalan napas  Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
 Efek agen farmakologis ( Mis : Anestesi)  …………………………………………………………………………………………………………….
Data objektif  Situasional
 RR : ……………x/menit  Merokok aktif  Merokok pasif Terapeutik :
 Frekwensi napas berubah  Terpajan polutan  Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
 Pola napas berubah  ………………………………………………………………………………………….  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Batuk tidak efektif  Berikan minum hangat
 Tidak mampu batuk Tujuan : Bersihan jalan nafas efektif dalam jangka waktu  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Mengi, wheezing dan atau …………. X 24 jam  Lakukan penghisapan lendir, jika perlu
ronchi kering  Berikan oksigen, jika perlu
 Mekomium di jalan napas Kriteria evaluasi :  Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
(neonatus) Subjektif :  Buang sekret pada tempat sputum
 Gelisah  Keluhan sesak napas berkurang  Lakukan perawatan ETT secara periodik
 Sianosis  ……………………………………………………………….............................  Lakukan perawatan stoma, jika ada
 Bunyi napas menurun  Lakukan perawatan mulut
 Penggunaan otot bantu Objektif:  ……………………………………………………………………………………………………………
pernapasan  Kemampuan batuk efektif meningkat
 ……………………………………………  Produksi sputum menurun Edukasi :
 ……………………………………………  Menggi dan wheezing bunyi napas tambahan tidak ada  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Dyspnea tidak ada  Ajarkan teknik batuk efektif
 Ortopnea tidak ada  Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Sianosis tidak ada  Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang
 Frekwensi napas membaik ke-3
 Pola napas normal  ……………………………………………………………………………………………………………
 Hasil Analisa Gas Darah dalam batas normal
 …………………………………………………………………………………………. Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik atau ekspetoran, jika
perlu

REV-2 2019 HAL 5

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................

Tanggal No Nama dan

Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi Tanda tangan
& Jam Dx
Data subjektif: Pola nafas tidak efektif b.d Observasi :
 Klien mengeluh sukar  Monitor pola napas (frekwensi, kedalaman, usaha bernapas)
bernapas  Depresi pusat pernapasan  Monitor bunyi napas tambahan (gurling, mengi, wheezing, ronkhi)
 Dispnea  Hambatan upaya bernapas  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) adanya retensi sputum
 Ortopnea  Deformitas dinding/tulang dada  Identifikasi kemampuan batuk efektif
 ……………………………………………..  Gangguan neuromuskular/ neurologis  Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
 ……………………………………………..  Immaturitas neorologis  Monitor posisi selang endotrakeal (ETT)
 Penurunan energi  Obesitas  Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
Data objektif:  Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru  Monitor nilai AGD dan saturasi oksigen
 Penggunaan otot bantu  Sindrom hipoventalasi  …………………………………………………………………………………………………………….
pernapasan  Cedera pada medula
 Fase ekspirasi memanjang  Efek agen farmakologis Terapeutik :
 Pola napas abnormal (mis :  kecemasan  Pertahankan kepatenan jalan napas
takipnea, bradipnea,  ………………………………………………………………………………………….  Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
hiperventilasi, kussmaul,  Berikan minum hangat
cheynes- stokes) Tujuan : Pola napas efektif dalam jangka waktu ………... 24  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Pernapasan pured-lip (cepat jam  Lakukan penghisapan lendir, jika perlu
dangkal)  Berikan oksigen, jika perlu
 Pernapasan cuping hidung Kriteria evaluasi:  Lakukan perawatan ETT secara periodik
 Ventilasi semenit menurun Subjektif :  Lakukan perawatan stoma, jika ada
 Kapasitas vital menurun  Keluhan sesak napas berkurang  Lakukan perawatan mulut
 Tekanan ekspirasi menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Tekanan inspirasi menurun Objektif :
 RR ,………………X/menit  Ventilasi semenit membaik Edukasi :
 Hasil AGD………………………………  Kapasitas vital membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 ……………………………………………..  Tekanan ekspirasi/inspirasi membaik  Ajarkan teknik batuk efektif
 Pengunaan otot-otot pernapasan tidak ada  Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
 Pemanjangan fase ekspirasi tidak ada  Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang
 Ortopnea tidak ada ke-3
 Pernapasan purse-lip tidak ada  ……………………………………………………………………………………………………………
 Pernapasan cuping hidung tidak ada
 Frekwensi napas membaik Kolaborasi :
 Kedalaman napas baik  Kolaborasi pemberian bronkodilator, mukolitik atau ekspetoran, jika
 Ekstursi dada membaik perlu
 ………………………………………………………………………………………….

REV-2 2019 HAL 6

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................

Tanggal No Nama dan

Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi Tanda tangan
& Jam Dx
Data Subjektif : (Risiko/aktual)* Hipovolemia b.d Observasi :
 Klien mengeluh haus  Observasi tanda dan gejala hipovolemia ( frekwensi nadi meningkat,
 Merasa lemah  Kehilangan cairan secara aktif  Kekurang intake cairan nadi teraba lemah, TD menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
 …………………………………………  Gangguan absorbsi cairan menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit
 …………………………………………  Kegagalan mekanisme regulasi meningkat, haus dan lemah)
 Peningkatan permiabilitas kapiler :  Monitor intake dan output cairan
Data Objektif :  DHF  septikimia  Evaporasi  Monitor tanda vital
 Frekwensi nadi meningkat  Usia lanjut  kelebihan berat badan  Monitor status oksigenasi
 Nadi terasa lemah  Efek agen farmakologis (misal diuretik)  Monitor tingkat kesadaran
 Tekanan darah menurun  …………………………………………………………………………………………………………….
 Turgor kulit buruk Tujuan : Volume cairan adekuat atau dapat dipertahankan
 Membran mukosa kering dalam jangka waktu ……….. 24 jam Terapeutik :
 Volume urin menurun/ pekat  Pertahankan paten jalan napas
 Hematokrit meningkat Kriteria evaluasi :  Berikan oksigen, jika perlu
 Status mental merubah Subjektif :  Hitung kebutuhan cairan
 Suhu tubuh meningkat  Klien tidak mengeluh haus  Atur posisi modified trendelenburg ( kepala lebih rendah dari kaki)
 Pengisian vena menurun  Klien tidak mengeluh lemah  Beri asupan cairan oral
 TD : ……….. mmHg  ………………………………………………………………………………………….  Pasang jalur IV berukuran besar
N: …….. x/i RR: …….. x/i Objektif :  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
S: ………⁰C  Turgor kulit baik  Pasang NGT, jika perlu
 Membaran mukosa baik  Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit
 Pemeriksaan lab  Mata cekung tidak ada  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Hb:………………. HT……………….  Dehidrasi, asites tidak ada  …………………………………………………………………………………………………………….
Trombo: ……….Leuko :…………  Urine output meningkat
 Elektrolit Na: ………………....  Oliguria tidak ada Edukasi :
K: ……………. Cl: …………………..  Pengisian vena , CVP baik  Anjurkan perbanyak asupan cairan oral
 ................................................  Dispnea / ortopnea suara napas tambahan tidak ada  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
 Edema perifer, anasarka tidak ada  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Distensi vena jugularis tidak ada  ……………………………………………………………………………………………………………
 Konsentrasi urine baik
 Status mental baik Kolaborasi :
 Tanda vital dalam batas normal  Kolaborasi pemberian cairan IV
 ………………………………………………………………………………………….  ……………………………………………………………………………………………………………

*Coret yang tidak perlu

REV-2 2019 HAL 7

Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif :
 Klien mengeluh tidak nafsu
makan,
 Cepat merasa kenyang
 Kram , nyeri perut
 Mual, muntah.
 ……………………………………………
 ……………………………………………
 ……………………………………………
Data Objektif :
 Berat badan turun minimal
10% dari berat badan ideal
 BB awal : ……………………..
BB saat ini : …………………….
 Bising usus hiperaktif
 Otot pengunyah lemah
 Otot menelan lemah
 Membran mukosa pucat
 Sariawan
 Serum albumin turun
 Rambut rontok berlebihan
 Diare
 Makan habis ……………………
 Pengecilan massa otot
 Penurunan tonus otot
 Pemeriksaan Lab :
Hb : ……… gr% Ht : …………
 …………………………………………
REV-2 2019
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil
(Risiko/aktual)* Defisit nutrisi b.d :
 Kurangya asupan makanan
 Ketidakmampuan menelan makanan
 Ketidakmampuan mencerna makanan
 Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
 Peningkatan kebutuhan metabolisme
 Faktor psikologis ( mis Stres, keengganan untuk makan )
 Faktor ekonomi ( finansial tidak mencukupi)
Tujuan : Keadekuatan asupan nutrisi klien terpenuhi dalam
jangka waktu ……..… x 24 jam
Kriteria evaluasi:
Subjektif :
 Keluhan mual, muntah menurun
 Keinginan untuk meningkatkan asupan nutrisi membaik
 Nafsu makan klien meningkat
 Nyeri abdomen, sariawan menurun
 Pengetahuan, pilihan dan standar makanan membaik
 …………………………………………………………………………………………
Objektif :
 Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
 Berat badan meningkat
 Indeks massa tubuh ( IMT) membaik
 Frekwensi makan membaik
 Bising usus baik
 Membran mukosa baik
 Kekuatan otot pengunyah, menelan membaik
 Klien dapat beraktivitas
 Nilai laboratorium dalam batas normal
 ………………………………………………………………………………………….
*Coret yang tidak perlu
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Nama dan
Intervensi
Tanda tangan
Observasi :
 Identifikasi status nutrisi
 Monitor adanya mual dan muntah
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 …………………………………………………………………………………………………………….
Terapeutik :
 Hitung kebutuhan kalori
 Lakukan oral higiene sebelum makan, jika perlu
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk cegah konstipasi, sesuai indikasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein, sesuai indikasi
 Berikan nutrisi parenteral sesuai indikasi
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien keluarga untuk peningkatan yang dicapai
 …………………………………………………………………………………………………………….
Edukasi :
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang dibutuhkan
 Anjurkan mengikuti diit yang diprogramkan
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi, namun tetap terjangkau
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 ……………………………………………………………………………………………………………
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan ( pereda nyeri,
antiemetik, jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi
 ……………………………………………………………………………………………………………
HAL 8
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Intoleransi aktivitas b.d : Observasi :
Klien mengeluh :  Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Mengeluh cepat lelah bila  Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
beraktivitas  MCI  CHF  Aritmia  Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
 Dispnea saat/ setelah  PPOK  Anemia  Ggn metabolisme  Identifikasi sumber daya untuk aktivitas yang diingikan
beraktivitas  Tirah baring  Kelemahan  Immobilitas  Identifikasi strategi meningkatkan partisipasi dalam aktivitas
 Merasa tidak nyaman  Gaya hidup monoton  Monitor kelelahan fisik dan emosional
setelah beraktivitas  …………………………………………………………………………………………  Monitor pola dan jam tidur
 Merasa lemah  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
 ………………………………………… Tujuan : Respon fisiologis terhadap aktifitas meningkat dalam  …………………………………………………………………………………………………………….
jangka waktu ........... x 24 jam
Data Objektif : Terapeutik :
 Frekwensi jantung meningkat Kriteria evaluasi :  Monitor tanda vital saat dan setelah aktivitas
>20% dari kondisi istirahat Subjektif :  Fasilitasi fokus pada kemampuan, bukan defisit yang dialami
 Tekanan darah berubah >20%  Keluhan lelah saat beraktivitas berkurang  Fasilitasi aktifitas rutin ( misal ambulasi, mobilisasi, perawatan diri)
dari kondisi istirahat  Keluhan sesak berkurang  Koordinasikan pemilihan aktivitas sesuai usia
 Gambaran EKG menunjukan  Perasaan lemah berkurang  Lakukan latihan rentang gerak aktif/pasif (ROM)
aritmia saat/ setelah aktivitas  Fasilitasi aktivitas motorik untuk relaksasi otot
 Gambaran EKG menunjukan Objektif :  Tingkatkan aktivitas fisik untuk mengontrol berat badan, jika sesuai
iskemia  Frekwensi nadi meningkat  Libatkan keluarga dalam aktivitas, jika perlu
 Klien tampak meringis bila  Frekwensi napas membaik  Jadwalkan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
melakukan aktivitas  EKG iskemia tidak ada  …………………………………………………………………………………………………………….
 Klien tampak pucat & sianosis  Saturasi oksigen meningkat
 TD: ………. mmHg N : …… x/i  Klien mudah dalam melakukan kebutuhan sehari-hari Edukasi :
P : ……… x/I S: ………. ⁰C  Klien dapat berjalan/mobilisasi meningkat  Jelaskan metode aktivitas fisik sehari-hari, jika perlu
 ……………………………………………  Toleransi dalam menaiki tangga meningkat  Ajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih
 ……………………………………………  Dispnea saat aktivitas tidak ada  Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Dispnea setelah aktivitas tidak ada  Anjurkan tirah baring
 Aritmia saat aktivitas tidak ada  Anjurkan menghubungi perawat
 Aritmia setelah aktivitas tidak ada  ……………………………………………………………………………………………………………
 Sianosis tidak ada
 ............................................................................................. Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan terapis okupasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan
makanan
 …………………………………………………………………………………………………………….
REV-2 2019 HAL 9

Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data subjektif :
 Klien mengungkapkan
kecacatan / kehilangan
bagian tubuh
 Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian
tubuh
 Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan
tubuh
 Mengungkapkan
kekhawatiran pada penolakan
reaksi orang lain
 Mengungkapkan perubahan
gaya hidup
 ……………………………………………..
Data Objektif :
 Kehilangan bagian tubuh
 Fungsi/struktur tubuh
berubah
 Menyembunyikan /
menunjukan bagian tubuh
secara berlebihan
 Menghindari
melihat/menyentuh bagian
 Fokus berlebihan
 Respon nonverbal pd
perubahan
 Fokus pada penampilan masa
lalu
 Hubungan sosial berubah
 ……………………………………………..
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Gangguan Citra tubuh b.d : Observasi :
 Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan
 Perubahan struktur tubuh (mis: amputasi, trauma, luka  Identifikasi budaya, agama, jenis kelamin dan umur terkait citra tubuh
bakar, obesitas, jerawat)  Identifikasi perubahan citra tubuh
 Perubahan fungsi tubuh (mis : penyakit, kelumpuhan,  Monitor frekwensi pernyataan kritik terhadap diri sendiri
kehamilan)  …………………………………………………………………………………………………………….
 Perubahan fungsi kognitif
 Ketidaksesuaian budaya, keyakinan Terapeutik :
 Transisi perkembangan  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Gangguan psikososial  Fasilitasi dalam memperoleh informasi yang dibutuhkan
 Efek tindakan/ pengobatan (mis : pembedahan,  Diskusikan perubahan tubuh dan fungsinya
kemoterapi, terapi radiasi)  Motivasi untuk menentukan harapan yang realitis
 ………………………………………………………………………………………….  Dampingi saat berduka
 Dukung pengunaan mekanisme pertahankan yang tepat
Tujuan : Persepsi tentang penampilan, struktur dan fungsi fisik  Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
individu meningkat dalam jangka waktu ........... x 24 jam  Diskusikan perbedaan penampilan fisik terhadap diri sendiri
 Diskusikan perubahan akibat pubertas, kehamilan, dan penuaan
Kriteria evaluasi :  Diskusikan kondisi stress yang mempengaruhi citra tubuh
Subjektif :  Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realitis
 Verbalisasi perasaan negatif menurun  Diskusikan persepsi klian dan keluarga tentang perubahan citra tubuh
 Verbalisasi kekawatiran pada penolakan/reaksi orang lain  …………………………………………………………………………………………………………….
menurun
 Verbalisasi perubahan gaya hidup menurun Edukasi :
 ..............................................................................................  Anjurkan keluarga terlibat
Objektif :  Jelaskan pada keluarga tentang perawatan perubahan citra tubuh
 Melihat , menyentuh bagian tubuh meningkat  Anjurkan mengungkapkan perasaan, gambaran diri
 Menyembunyikan bagian tubuh berlebihan menurun  Anjurkan pengunaan sumber spiritual, jika perlu
 Menunjukan, fokus bagian tubuh berlebihan menurun  Anjurkan mengunakan alat bantu ( wig, pakaian, kosmetik)
 Fokus pada penampilan masa lalu menurun  Anjurkan mengikuti kelompok pendukung
 Fokus pada kekuatan masa lalu menurun  Latih peningkatan penampilan diri ( mis ; berdandan)
 Hubungan sosial meningkat  Latih fungsi tubuh yang dimiliki
 Respon nonverbal pada perubahan tubuh membaik  ……………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………….
Kolaborasi :
 ……………………………………………………………………………………………………………
HAL 10
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Gangguan pola tidur b.d : Observasi :
Klien mengatakan :  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Mengeluh sulit tidur  Hambatan lingkungan (Mis : kelembaban, pencahayaan,  Identifikasi faktor penganggu tidur
 Sering terbangun saat tidur kebisingan, bau tidak sedap, jadwal pemamtauan,  Identifikasi makanan dan minuman yang menganggu tidur
 Mengeluh tidak tidur pulas pengobatan, tindakan  Identifikasi obat tidur yang dikomsumsi
 Mengeluh pola tidur  Kurang kontrol tidur  …………………………………………………………………………………………………………….
berubah  Kurang privasi
 Mengeluh istirahat tidak  Restrain fisik Terapeutik :
cukup  Tidak familiar dengan peralatan tidur  Modifikasi lingkungan ( suhu, matras, pencahayaan, kebisingan)
 .............................................  Ketiadaan teman tidur  Batasi tidur siang. Jika perlu
 ………………………………………………………………………………………….  Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur rutin
Data Objektif : Tujuan : Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur membaik  Lakukan prosedur meningkatkan kenyamanan ( mis; pijat, pengaturan
 Klien tampak banyak dalam jangka waktu ............ x 24 jam posisi, terapi akupresur)
menguap  Sesuaikan jadwal pemberian obat, jadwal tindakan untuk menunjang
 Adanya lingkaran hitam silkus tidur dan terjaga
Kriteria evaluasi:
disekitar mata  …………………………………………………………………………………………………………….
Subjektif :
 Klien tampak lelah/lesu
 Menyatakan bugar
 Klien mudah tersinggung Edukasi :
 Menyatakan lelah menurun
 Gemetar  Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
 Keluhan sulit tidur menurun
 Jam tidur……………………………  Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Keluhan sering terjaga menurun
 ………………………………………….  Anjurkan menghindari makanan/minuman yang menganggu tidur
 Keluhan tidak puas tidur menurun
.  Ajarkan relaksasi otot atau cara nonfarmakologis
 Keluhan pola tidur berubah menurun
 Keluhan istirahat tidak cukup menurun
Kolaborasi :
 Keluhan sakit kepala tidak ada
 Kolaborasi pemberian obat tidur, jika perlu
 ………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………

Objektif :
 Klien tampak bugar
 Memampuan beraktifitas membaik
 Gangguan konsentrasi tidak ada
 ………………………………………………………………………………………….

REV-2 2019 HAL 11

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................

Tanggal No Nama dan

Data
& Jam Dx
Data subjektif :
Klien mengeluh:
 Desakan berkemih ( urgensi)
 Urin menetes (dribbling)
 Sering buang air kecil
 Nokturia
 Mengompol
 Enuresis
 Pengeluran urin tidak tuntas
 Berkemih tanpa sadar
 Residu urin setelah berkemih
 ……………………………………………
Data Objektif :
 Teraba distensi kandung
kemih
 Berkemih tidak tuntas
 Volume residu
meningkat
 Jumlah urin normal
 Karakteristik urin abnormal
 Disuria / anuria
 Output urine .......................
 ……………………………………………
 ……………………………………………
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi Tanda tangan
Gangguan eleminasi urin b.d : Observasi :
 Identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontenensia urine
 Penurunan kapasitas kandung kemih  Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia
 Iritasi kandung kemih  Monitor eleminasi urine (Frekuensi, kosistensi, aroma, volume dan
 Penurunan kemampuan menyadari tanda tanda warna)
gangguan kandung kemih  Identifikasi kebiasaan BAK sesuai usia
 Efek tindakan medis dan diagnostik  …………………………………………………………………………………………………………….
 Kelemahan otot pelvis
 Ketidakmampauan mengakses toilet ( mis : immobilisasi) Terapeutik :
 Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan  Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
eleminasi  Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal secara konsisten
 Outlet kandung kemih tidak lengkap ( mis anomali  Jaga privasi selama eleminasi
saluran kemih bawaan)  Ganti pakaian setelah eleminasi, jika perlu
 Immaturitas ( pada anak2 <3 tahun )  Latih BAK sesuai jadwal
 ………………………………………………………………………………………….  Sediakan alat bantu ( misal kateter eksternal, urinal), jika perlu
 Batasi asupan cairan, jika perlu
Tujuan : Klien dapat mempertahankan pengosongan kandung  Ambil sampel urien tengah
urin kemih yang adekuat dalam jangka waktu ……….…... x 24 jam  …………………………………………………………………………………………………………….
Kriteria evaluasi Edukasi :
Subjektif :  Ajarkan BAK sesuai jadwal
 Menyatakan sensasi berkemih meningkat  Anjurkan ke makar mandi/toilet, jika perlu
 Desakan/urgensi berkemih menurun  Anjurkan minum cukup, jika tidak ada indikasi
 Rasa berkemih tidak tuntas menurun  Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
 ………………………………………………………………………………………….  Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine
 Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot panggul
Objektif :  Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
 Volume residu urine menurun  …………………………………………………………………………………………………………….
 Urine menetes menurun
 Nokturia menurun Kolaborasi :
 Mengompol menurun  Kolaborasi pemberian medikasi supositoria uretra, jika perlu
 Disuria / Anuria menurun  …………………………………………………………………………………………………………..
 Frekwensi BAK membaik
 Karakteristik urine normal
 ………………………………………………………………………………………….

REV-2 2019 HAL 12

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif Hipervolemia b. d: Observasi :
Klien mengeluh :  Periksa tanda dan gejala hipervolemia ( misal ortopnea, dispnea, JVP
 Ortopnea  Gangguan mekanisme regulasi meningkat, suara napas tambahan)
 Dispnea  Kelebihan asupan cairan  Identifikasi penyebab hipervolemia
 Paroxysmal nocturnal  Kelebihan asupan natrium  Monitor status hemodinamik (TD, Nadi, RR, MAP, JVP, CRT, Sat O2)
dyspnea ( PND)  Gangguan arus balik vena  Monitor elastisitas atau turgor kulit
 ................................................  Efek agen farmakologis ( mis kortikosteroit,  Monitor nilai laboratorium
chorpropamide, tolbutamide, vincristine, dll)  Monitor intake dan output cairan
Data Objektif  …………………………………………………………………………………………..  Monitor tanda hemokonsentrasi
 Terdapat edema anasarka  Monitor kecepatan infus secara ketat
dan atau edema perifer Tujuan : Keseimbangan (ekuilibirium) antara volume cairan  Monitor efek samping diuretik (mis, hipotensi ortostatik, hipovolemia,
 Berat badan meningkat diruang intraseluler dan ekstraseluler tubuh meningkat dalam hipokalemia, hiponatremia)
dalam waktu singkat jangka waktu ………... x 24 jam  …………………………………………………………………………………………………………….
 Berat badan saat ini …………Kg
 JVP meningkat Kriteria evaluasi Terapeutik :
 Reflek hepatojugular positif Subjektif :  Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Intake……………………………... CC  Ortopnea/dispnea/ paroxysmal nocturnal dyspnea tidak  Batasi asupan cairan dan garam
o
 Out put ……………………………CC ada  Tinggikan kepala tempat tidur 30-40
 Balance…………………………….CC  ………………………………………………………………………………………….  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Ronchi +, wheezing, gallop  …………………………………………………………………………………………………………….
 Asites Objektif :
 TD : ………….… N : ……….…….  Asupan cairan meningkat Edukasi :
S : ……………. P : ……………..  Haluran urine meningkat  Anjurkan melapor jika haluaran urine kurang dari 0,5 CC/KgBB/Jam
 Laboratorium : hemoglobin  Kelembaban mukosa membran meningkat dalam 6 jam
menurun, hematorik  Asupan makanan meningkat  Anjurkan melapor jika BB bertambah lebih dari 1 Kg dalam sehari
menurut, hiponatremia,  Edema menurun  Ajarkan cara membatasi cairan
hipokalemia  Dehidrasi tidak ada  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Rontgen : bendungan paru  Acites tidak ada  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Konfusi tidak ada  ……………………………………………………………………………………………………………
 TD, Nadi radial membaik
 MAP membaik Kolaborasi :
 Mata cekung tidak ada  Kolaborasi pemberian diuretik
 Turgor kulit baik  Kolaborasi pengantian kehilangan kalium akibat diuretik
 Berat badan seimbang  ……………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 HAL 13

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Gangguan komunikasi verbal b.d: Observasi :
 ……………………………………………  Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume dan diksi bicara
 ……………………………………………  Penurunan sirkulasi serebral  Gangguan neuromuskular  Monitor proses kognitif, anatomis dan fisiologis yang berkaitan bicara
 ……………………………………………  Gangguan pendengaran  Gangguan muskuloskeletal  Monitor frustasi, marah, depresi atau hal lain yang menganggu bicara
 Kelainan palatum  Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk komunikasi
Data Objektif :  Hambatan fisik (mis : terpasang trakestomi, intubasi,  …………………………………………………………………………………………………………….
 Tidak mampu berbicara atau krikotiroidektomi)
mendengar  Hambatan individu (mis : ketakutan, kecemasan, merasa Terapeutik :
 Menunjukkan repon tidak malu, emosional)  Gunakan bahasa sederhana
sesuai  Hambatan psikologis (mis : ggn psikotik, konsep diri, harga  Gunakan metoda komunikasi alternatif (Mis : tulis, mata berkedip,
 Afasia diri rendah, ggn emosi) papan, gambar, isyarat tangan, huruf, komputer)
 Disfasia  Hambatan lingkungan (mis : ketiadaaan orang dekat,  Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan( mis; berdiri didepan
 Aprasia ketidaksesuaian budaya, bahasa asing) pasien, dengarkan dengan seksama, tunjukan satu gagasan, bicara
 Disleksia dengan perlahan, hindari teriakan, gunakan komunikasi tertulis atau
 Disartia Tujuan : Kemampuan klien berkomunikasi membaik dalam minta bantu keluarga untuk memahami ucapan pasien )
 Afonia jangka waktu …… x 24 jam  Modifikasi lingkungan
 Dislalia  Ulangi apa yang disampaikan pasien
 Pelo Kriteria evaluasi :  Pertahankan kontak mata
 Gagap Subyektif:  Hindari merokok, mengunyah makanan atau permen karet dan
 Tidak ada kontak mata  Kemampuan berbicara meingkat menutup mulut saat berbicara
 Sulit memahami komunikasi  Kemampuan mendengar membaik  Hindari kebisingan saat berbicara
 Sulit mempertahankan  ………………………………………………………………………………………….  Berikan dukungan psikologis
komunikasi  Gunakan juru bicara, jika perlu
 Sulit menggunakan ekspresi Obyektif:  …………………………………………………………………………………………………………….
wajah atau tubuh  Kontak mata meningkat
 ……………………………………………  Respon perilaku membaik Edukasi :
 ……………………………………………  Pemahaman komunikasi membaik  Anjurkan bicara perlahan
 Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh  Anjurkan menyampaikan pesan dengan isyarat, jika perlu
 Afasia, Disfasia, Aprasia
 Disleksia, Disartia Kolaborasi :
 Afonia, Dislalia  Rujuk ke alhi patologi bicara atau terapis
 Pelo, Gagap  ……………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………….

REV-2 2019 HAL 14

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Gangguan persepsi sensorik b. d: Observasi :
 Klien mendengar bisikan  Monitor perilaku pasien
atau melihat bayangan  Gangguan penglihatan  Identifikasi tingkat emosi
 Merasakan sesuatu melalui  Gangguan pendengaran  Identifikasi isyarat verbal nonverbal
indera perabaan, penciuman  Gangguan penciuman  Periksa status mental, status sensori dan tingkat kenyamanan pasien
atau pengecapan  Gangguan perabaan  …………………………………………………………………………………………………………….
 Menyatakan kesal  Hipoksia serebral
 …………………………………………...  Penayalahgunaan obat Terapeutik :
 ……………………………………………  Usia lanjut  Pertahankan lingkungan yang aman
 Pemajanan toksik lingkungan  Lakukan tindakan keselamatan ketika pasien tidak dapat mengontrol
 …………………………………………………………………………………………… perilaku
Data Objektif :  Diskusikan perasaan dan respon pasien
 Distorsi sensori  Fasilitasi pengungkapan pengalaman emosional
 Respon tidak sesuai Tujuan : Persepsi realitas terhadap stimulus internal maupunn  Batasi stimuli lingkungan
 Bersikap seolah melihat, eksternal membaik dalam jangka waktu …….…… x 24 jam  Berikan waktu istirahat yang cukup untuk mengembalikan energi
mendengar, mengecap,  Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat
meraba atau mencium Kriteria evaluasi :  Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan
sesuatu Subyektif:  Fasilitasi konsultasi medis dan rohaniawan
 Menyendiri  Verbalisasi mendengar bisikan menurun  …………………………………………………………………………………………………………….
 Melamun  Verbalisasi melihat bayangan menurun
 Konsentrasi buruk  Verbalisasi merasakan sesuatu melalui indra perabaan, Edukasi :
 Distorsi waktu, tempat, penciuman, pengecapan menurun  Ajarkan mengekspresikan perasaan secara asertif
orang atau situasi  Konsentrasi membaik  Ajarkan cara meminimalisasi stimulus
 Curiga  ……………………………………………………………………………………….  Anjurkan melakukan distraksi
 Melihat ke suatu arah  Ajarkan pasien dan keluarga mengontrol perilaku
 Mondar mandir Obyektif:  ……………………………………………………………………………………………………………
 Bicara sendiri  Distorsi sensodi menurun
 ……………………………………………  Perilaku halusinasi menurun Kolaborasi :
 ……………………………………………  Perilaku menarik diri menurun  Kolaborasi pemberian medikasi antipsikotropika dan antiansietas, jika
 Melamun menurun perlu
 Curiga menurun  Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan
 Mondar mandir menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Responn sesuai stimulus membaik
 Orientasi membaik
 ………………………………………………………………………………………….

REV-2 2019 HAL 15


Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif
Klien mengeluh :
 Palpitasi (berdebar-debar)
 Lelah
 Dispnea
 Ortopnea
 Sesak pada malam hari
 Pusing
 Nyeri
 ……………………………………………. 
Data Objektif
 Bradikardi/ takikardia
 Edema
 Distensi vena jugularis
 Hepatomegal
 Bunyi jantung tambahan
 Berat badan bertambah
 Gambaran EKG aritmia
 Gambaran EKG iskemia
 Tekanan darah naik/turun
 Nadi perifer tdk teraba
 CRT lebih 3 detik
 Sianosis
 Perubahan tingkat kesadaran
 Skala nyeri…………………………..
 TD ……………. RR ………………….
Nadi ………… S ……………………
 …………………………………………….
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Penurunan curah jantung b.d Observasi :
 Identifikasi tanda dan gejala penurunan curah jantung
 Perubahan irama, frekuensi jantung  Monitor tanda vital
 Perubahan konduksi elektrik jantung  Monitor intake dan output
 Perubahan kontraktilitas  Monitor saturasi oksigen
 Perubahan preload (yaitu: Beban awal, tekanan darah  Monitor keluhan nyeri dada
sebelum memasuki jantung  Monitor pemeriksaan EKG (aritmia, iskemia, ddl)
 Perubahan afterload ( yaitu :beban jantung yang harus di  Monitor hasil labor jantung
hadapi jantung saat darah keluar dari ventrikel)  …………………………………………………………………………………………………………….
Tujuan : Curah jantung adekuat dalam jangka waktu ………….. x Terapeutik :
24 jam  Pastikan posisi semifowler atau fowler
 Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Kriteria evaluasi :  Pasang akses intravena
Subjektif:  Sediakan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan pemulihan
 Palpitasi menurun  Berikan diit jantung
 Perasaan lelah menurun  Fasilitasi pasien dan keluarga memodifikasi gaya hidup
 Sesak napas menurun  Beri dukungan emosional
 ..............................................................................................  Berika terapi relaksasi
Objektif:  Berikan oksigen
 Kekuatan nadi perifer meningkat  …………………………………………………………………………………………………………….
 Bradikardia/ tachikardia menurun
 Edema menurun Edukasi :
 Distensi vena jugularis munurun  Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
 Dispnea/ ortopnea tidak ada  Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
 Pucat/ sianosis tidak ada  Ajarkan teknik relaksasi dan non farmakologi lainnya
 Batuk menurun  Ajarkan teknik menurunkan kecemasan dan ketakutan
 Tanda vital normal  Anjurkan beraktifitas fisik bertahan/sesuai toleransi
 CRT membaik  ……………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………….
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian medikasi antiplatelet, angina, morfin inotropik
 Rujuk kebagian rehabilitasi jantung
 ……………………………………………………………………………………………………………
HAL 16
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data subjektif Konstipasi b.d Observasi :
Klien mengeluh :  Periksa tanda gejala konstipasi
 Defekasi kurang dari 2 kali  Penurunan motilitas gastrointestinal  Periksa peristaltik usus
seminggu  Ketidakcukupan asupan diet /serat / cairan  Identifikasi masalah usus dan pengunaan obat pencahar
 Pengeluaran feces lama dan  Aganglionik ( mis. Penyakit hircsprung)  Monitor buang air besar
sulit  Kelemahan otot abdomen  Monitor tanda dan gejala diare
 Mengejan saat defekasi  Konfusi  Depresi  Gangguan emosional  Monitor tanda dan gejala ruptur usus dan atau peritonitis
 Nyeri pada saat defekasi  Perubahan kebiasaan makan  …………………………………………………………………………………………………………….
 Tidak merasa lega setelah  Aktivitas fisik kurang
defekasi  Penyalahguaan laksatif/ efek farmakologis Terapeutik :
 ……………………………………………..  Ketidakteraturan kebiasan defekasi  Berikan air hangat setelah makan
 ……………………………………………  Kebiasaan menahan defekasi  Jadwalkan waktu defekasi bersama pasien
 Sediakan makanan tinggi serat
Data objektif Tujuan : Proses defekasi klien normal disertai dengan  Lakukan masase abdomen, jika perlu
 Feces keras pengeluaran feces mudah dan kosistensi, frekwensi serta  Berikan enema, irigasi, jika perlu
 Bising usus menurun, frek ...... bentuk normal jangka waktu ………..X 24 jam  Latih BAB secara teratur
 Distensi abdomen  …………………………………………………………………………………………………………….
 Kelemahan umum Kriteria Hasil:
 Teraba massa pada rektal Subjektif: Edukasi :
 …………………………………………….  Kontrol pengeluaran feces meningkat  Jelaskan etiologi masalah dan alasan tindakan
 ……………………………………………  Keluhan defekasi lama dan sulit menurun  Ajarkan cara mengatasi konstipasi
 …………………………………………………………………………………………..  Jelaskan jenis makanan yang membantu meningkatkan keteraturan
peristaltik usus
Objektif:  Anjurkan mencatat warna, frekuensi, konsistensi, volume feces
 Mengejan saat defekasi menurun  Anjurkan meningkatkan aktivitas, sesuai dengan toleransi
 Distensi abdomen menurun  Anjurkan mengkomsumsi makanan tinggi serat
 Tak teraba massa pada rectal  Anjurkan pengurangan makanan yang meningkatkan produksi gas
 Urgency menurun  Anjurkan meningkatkan asupan cairan, jika tidak ada kontra indikasi
 Nyeri abdomen menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Kram abdomen menurun
 Konsistensi feces normal Kolaborasi :
 Frekuensi feces normal  Kolaborasi pemberian obat sipositoria anal, jika perlu
 Peristaltik usus normal  ……………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 HAL 17

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Hipertermi b.d Observasi :
 Klien mengeluh badan panas  Identifikasi penyebab hipetermi (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan
 Mengigil  Dehidrasi panas, pengunaan inkubator)
 ……………………………………………  Terpapar lingkungan yang panas  Monitor suhu tubuh
 ……………………………………………  Proses penyakit ( mis : infeksi, kanker)  Monitor tanda vital
 Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan  Monitor haluaran urine
 Meningkatnya kecepatan metabolik  Monitor nilai labor
Data Objektif :  Respon trauma  Monitor komplikasi akibat hipertermi
 Suhu tubuh diatas normal  Aktivitas yang berlebihan  …………………………………………………………………………………………………………….
 Kejang  Penggunaan inkubator
 Kulit kemerahan  …………………………………………………………………………………………. Terapeutik :
 Bradikardia  Sediakan lingkungan sesuai kebutuhan pasien
 Takikardia N: ........... x/i Tujuan : Suhu badan pasien berada dalam rentang normal  Longgarkan pakaian atau lepaskan pakaian
 Takipnea jangka waktu ……………... X 24 jam  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Piloereksi  Berikan cairan oral
 Sianosis Kriteria evaluasi :  Pasang pemantau suhu kontinu, jika perlu
 Hipoksia Subjektif:  Ganti linen, jika basah karena keringat pasien yang berlebih
 CRT……………. detik  Klien mengatakan badan panas menurun  Atur dan monitor suhu inkubator sesuai kebutuhan
 Dehidrasi  Mengigil menurun  Gunakan matras penghangat, selimut hangat, jika perlu
 Kulit teraba hangat  …………………………………………………………………………………………  Berikan oksigen, jika perlu
 TD :………………………mmHg  …………………………………………………………………………………………………………….
S : ……………………. ⁰ C Objektif:
 RR : ………………………. x/i  Kulit merah/ Pucat menurun Edukasi :
 ……………………………………………  Kejang menurun  Anjurkan tirah baring
 ……………………………………………  Akrosinosis menurun  Jelaskan cara pencegahan heat stroke
 Piloereksi menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Vasokontriksi perifer
 Takikardi/bradikardi tidak ada Kolaborasi :
 Dasar kuku sianotik menurun  Kolaborasi pemberian cairan intravena dan eletrolit, jika perlu
 Hipoksia menurun  Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
 Suhu tubuh/ suhu kulit membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Tekanan darah membaik
 ………………………………………………………………………………………….

REV-2 2019 HAL 18

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : (Risiko/Aktual)* Hipotermi b.d Observasi :
 Mengigil  Monitor suhu tubuh
 ……………………………………………  Terpapar suhu lingkungan rendah  Identifikasi penyebab hipotermi (mis. Terpapar suhu lingkungan
 ……………………………………………  Kerusakan hipotalamus  Komsumsi alkohol rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus, penurunan laju
 Berat badan ekstrem  Kurang lemak subkutan metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
Data Objektif :  Pemakaian pakaian tipis  Malnutrisi  Trauma  Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (hipotermia ringan :
 Kulit teraba dingin  Penurunan laju metabolisme  Tidak beraktivitas takikardi, disartia, mengigil, hipertensi, diuresis; hipotermia sedang :
 Suhu tubuh dibawah nilai  Transfer panas  Proses penuaan aritmia, hipotensi, apatis, koagulasi, refleks menurun, hipotermis
normal, dibawah 35,5 Celcius  Efek agen farmakologis berat : oliguria, refleks menghilang, edema paru, asam basa abnormal)
 Akrosianosis  Prematuritas  …………………………………………………………………………………………………………….
 Bradikardi  Bayi baru lahir
 Dasar kuku sianotik  Berat badan lahir rendah Terapeutik :
 Hipoksia  Kurang terpapar informasi ttg pencegahan hipotermi  Sediakan lingkungan yang hangat (atur suhu ruangan, inkubator)
 Pengisian kapiler >3 detik  ………………………………………………………………………………………….  Ganti pakaian atau linen yang basah
 Komsumsi oksigen me-  Lakukan penghangatan pasif ( selimut, menutup kepala, pakaian tebal)
ningkat Tujuan : Pengaturan suhu tubuh klien dalam rentang normal  Lakukan penghangatan aktif ( kompres hangat, botol hangat, selimut
 Ventilasi menurun dalam jangka waktu ……………... X 24 jam hangat, perawatan metoda kangguru)
 Piloereksi  Lakukan penghangatan aktif internal (infus cairan hangat, oksigen
 Takikardia Kriteria evaluasi : hangat, lavase peritoneal dengan cairan hangat)
 Vasokonstriksi perifer Subjektif:  …………………………………………………………………………………………………………….
 Kutis memorata (pada  Klien mengatakan badannya terasa hangat
neonatus ) yaitu warna kulit  …………………………………………………………………………………………. Edukasi :
yang tidak merata karena  Anjurkan makanan/minuman hangat
perubahan suhu Objektif:  ……………………………………………………………………………………………………………
 TD :……….… RR :…….….…  Suhu tubuh, suhu kulit membaik
S :………..… N :….………….  Mengigil, kejang, pucat menurun Kolaborasi :
 ……………………………………………  Akrosianosis, vasokontriksi perifer, piloereksia menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Takikardi, bradikardi menurun
 Dasar kuku sianotik menurun
 Hipoksia menurun
 Kadar glukosa darah membaik
 Pengisian kapiler membaik
 Ventilasi membaik
 Tekanan darah membaik
 …………………………………………………………………………………
*Coret yang tidak perlu
REV-2 2019 HAL 19
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data subjektif : (Risiko/aktual) Termoregulasi tidak efektif b.d Observasi :
o o
 Klien merasa kedinginan  Monitor suhu bayi sampai stabil (36,5 C – 37,5 C)
/kepanasan  Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus  Monitor suhu anak tiap 2 jam, jika perlu
 ……………………………………………  Fluktuasi suhu lingkungan  Monitor tekanan darah, frekuensi nadi, pernapasan
 ……………………………………………  Proses penyakit/penuaan/dehidrasi  Monitor warna kulit dan suhu kulit
 Ketidaksesuai pakaian untuk suhu lingkungan  Monitor dan catat tanda gejala hipotermia atau hipertermia
Data Objektif :  Peningkatan kebutuhan oksigen  …………………………………………………………………………………………………………….
 Kulit dingin/hangat  Perubahan laju metabolisme
 Mengigil  Suhu lingkungan ekstrem Terapeutik :
 Suhu tubuh fluktuatif  Berat badan ekstrem  Pasang alat pantu suhu kontinue, jika perlu
 Piloereksi  Efek agen farmakologis  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi, jika perlu
 Pengisian kapiler >3 detik  Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan  Bedong bayi segera setelah lahir untuk cegah kehilangan panas
 Tekanan darah meningkat  …………………………………………………………………………………………  Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas
 Pucat  Tempatkan bayi dibawah radiant warmer
 Frekwensi napas meingkat Tujuan : Termoregulasi/penyesuaian suhu tubuh baik dalam  Pertahankan kelembaban inkubator 50% atau lebih
 Takikardia jangka waktu …………... x 24 jam  Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
 Kejang  Hangatkan terlebih dahulu bahan-bahan yang akan kotak dengan bayi
 Kulit kemerahan Kriteria evaluasi :  Hindari meletakkan bayi didekat jendela terbuka atau di area aliran
 Dasar kuku sianotik Subjektif: pendingin ruangan atau kipas angin
 TD :……………….. RR : ……..….…  Klien mengatakan badannya terasa hangat  Gunakan matras penghangat, selimut hangat atau penghangat
 S : …………….… N : ……..….……  …………………………………………………………………………………………. ruangan untuk menaikan suhu tubuh
 ...............................................  Gunakan kasur pendingin, water circulating blanket, ice pack atau gel
 ………………………………………….. Objektif:  Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
 ……………………………………………  Suhu tubuh, suhu kulit membaik  …………………………………………………………………………………………………………….
 Mengigil, kejang, pucat menurun
 Akrosianosis, vasokontriksi perifer, piloereksia menurun Edukasi :
 Takikardi, bradikardi menurun  Jelaskasn cara pencegahan heat exhaaustion dan heat stroke
 Dasar kuku sianotik menurun  Jelaskasn cara pencegahan hipotermia
 Hipoksia menurun  Demontrasikan teknik perawatan metoda kanguru untuk bayi BBLR
 Kadar glukosa darah membaik  ……………………………………………………………………………………………………………
 Pengisian kapiler membaik
 Ventilasi membaik Kolaborasi :
 Tekanan darah membaik  Kolaborasi pemberian antiperitik, jika perlu
 ………………………………………………………………………………………….  ……………………………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 *Coret yang tidak perlu HAL 20

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Perfusi perifer tidak efektif b.d: Observasi :
Klien mengeluh :  Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian kapiler,
 Adanya nyeri pada  Hipeglikemia warna, suhu)
ektremitas  Penurunan konsentrasi hemoglobin  Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes, perokok,
 Parastesia ( hilang rasa)  Peningkatan tekanan darah orang tua, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
 ……………………………………………  Kekurangan volume cairan  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
 ……………………………………………  Penurunan aliran arteri dan atau vena  Montior tanda vital
 ……………………………………….….  Kurang aktivitas fisik  …………………………………………………………………………………………………………….
 Faktor pemberat :  merokok,  trauma, obesitas,
Data Objektif : immobilisasi asupan garam, DM  Hiperlipidemia Terapeutik :
 Pengisian kapiler lebih dari  Gaya hidup monoton  Hindari pemasangan infus atau pengabilan darah di vena keterbatasan
3 detik  …………………………………………………………………………………………. perfusi
 Penurunan atau tidak  Hindari pengukuran tekanan darah pada ektremitas dengan
adanya denyut nadi perifer Tujuan : Perfusi perifer adekuat dalam jangka waktu ……………. keterbatasan perfusi
 Akral dingin X 24 jam  Hindari penekanan dan pemasangan torniquit pada area yang cedera
 Turgor kulit menurun  Lakukan pencegahan infeksi
 Warna kulit pucat Kriteria evaluasi:  Lakukan perawatan luka dan kuku
 Edema Subjektif :  Lakukan hidrasi
 Penyembuhan luka lambat  Sensasi membaik  …………………………………………………………………………………………………………….
 Bruit femoral  Nyeri ektremitas menurun
 Penurunan perubahan  Parastesia menurun Edukasi :
tekanan darah  Kram dan Kelemahan otot menurun  Anjurkan berhenti merokok dan berolahraga rutin
 TD :……………… N :………………..  ………………………………………………………………………………………….  Anjurkan berolahraga rutin
S :………………… RR :………………  Anjurkan makan obat teratur
 …………………………………………. Objektif :  Anjurkan melakukan perawatn kulit yang tepat
 ………………………………………….  Penyembuhan luka baik  Ajarkan program diit
  Denyut nadi perifer membaik  Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
 Warna kulit pucat menurun  …………………………………………………………………………………………………………….
 Edema perifer menurun
 Status kekuatan otot membaik Kolaborasi :
 Bruit femoralis menurun  Kolaborasi pemberian kortikosteroid
 Nekrosis menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 CRT membaik
 Akral, turgor kulit membaik
 Tekanan darah membaik
 ………………………………………………………………………………………….

REV-2 2019 HAL 21

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Risiko perfusi serebral tidak efektif b.d: Observasi :
Klien mengeluh :  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Nyeri kepala Faktor risiko  Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat,
 Agitasi  Keabnormalan masa protrombin tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas irreguler, kesadaran
 Perubahan kognitif  Penurunan kinerja ventrikel kiri menurun)
 kecemasan  Aterosklerosis aorta  Diseksi arteri  Fibrilasi atrium  Monitor tingkat kesadaran
 …………………………………………….  Tumor otak  hipertensi  stenosis karotis  Embolism  Monitor tanda vital
 ……………………………………….…… Aneurisma serebri  cedera kepala  Hiperkolesterol  Monitor status pernapasan
 Hiperlipidemia  Hipertensi  Stenosis Mitral  Monitor intake dan output
Data Objektif :  Penyalahguaan zat  Sindron sick sinus  Monitor nilai AGD
 Tanda peningkatan TIK  Terapi trobolitik  Infark miokar  Monitor nilai laboratorium
 Muntah proyektil  Efek samping tindakan  …………………………………………………………………………………………………………….
 Reflek pupil  ………………………………………………………………………………………….
 Gelisah Terapeutik :
 Demam Tujuan : Perfusi serebral adekuat dalam jangka waktu  Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
 Reflek saraf ……………. X 24 jam  Berikan posisi semifowler
 Penurunan perubahan  Atur posisi kepala dan leher netral
tingkat kesadaran Kriteria evaluasi:  Hindari manuver valsava
 TD :……………… N :……………….. Subjektif :  Cegah terjadinya kejang
S :………………… RR :………………  Keluhan nyeri kepala menurun  Hindari pemberian cairan IV hipotonik
 ………………………………………….  Agitasi menurun  Pertahankan suhu tubuh normal
 ………………………………………….  Perubahan kognitif menurun  Periksa cairan cerebrospinal
  Kecemasan menurun  Dokumentasikan hasil pemantauan
 ………………………………………………………………………………………….  …………………………………………………………………………………………………………….

Objektif : Edukasi :
 Tingkat kesadaran membaik  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Tekanan intra serebral menurun  …………………………………………………………………………………………………………….
 Gelisah menurun
 Demam menurun Kolaborasi :
 Tanda vital membaik  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
 Reflek saraf membaik  Kolaborasi pemberian diuretik osmotik, jika perlu
 ………………………………………………………………………………………….  ……………………………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 HAL 22

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Risiko perfusi miokard tidak efektif b.d: Observasi :
Klien mengeluh :  Monitor status kardiapulmonal
 Adanya nyeri dada Faktor risiko  Monitor status oksigenasi dan saturasi oksigen
 Mual  Hipertensi  Hiperlipidemia Hiperglikia  Hipoksemia  Monitor status cairan
 ……………………………………………  Hipoksia  Spasme arteri koroner  DM  Montior tanda vital
 ……………………………………………  Kekurangan volume cairan  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 ……………………………………….….  Pembedahan jantung  Monitor nilai labor jantung
 Tamponade jantung  sindrom koroner aktu  Identifikasi penyebab masalah utama
Data Objektif :  Efek agen farmakologis  …………………………………………………………………………………………………………….
 Diaforesis  Riwayat jantung kardiovaskuler
 Muntah  …………………………………………………………………………………………. Terapeutik :
 Gambaran EKG aritmia,  Pertahankan jalan napas paten
iskemia Tujuan : Perfusi miokard adekuat dalam jangka waktu  Atur posisi semifowler
 Takikardia ……………. X 24 jam  Berikan diit jantung yang sesuai
 Bradikardia  Berikan terapi relaksasi
 TD :……………… N :……………….. Kriteria evaluasi:  Berikan dukungan emosional
S :………………… RR :……………… Subjektif :  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
 ………………………………………….  Keluhan nyeri dada menurun  Pasang jalur IV
 ………………………………………….  Keluhan mual menurun  Pasang kateter urine
  ………………………………………………………………………………………….  Persiapkan intubasi, jika perlu
 Pasang selang nasogatrik, jika perlu
Objektif :  …………………………………………………………………………………………………………….
 Gambaran EKG aritmia, iskemia, menurun
 Diaforesis menurun Edukasi :
 Muntah menurun  Ajarkan teknik relaksasi
 Arteri apikal membaik  Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
 Tekanan arteri rata rata membaik  …………………………………………………………………………………………………………….
 Takikardi/bradikardi tidak ada
 Denyut nadi radial membaik Kolaborasi :
 Tekanan darah membaik  Kolaborasi pemberian pemberian inotropik, vasopressor, antiaritmia
 …………………………………………………………………………………………. dan lainnya, jika perlu
 ……………………………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 HAL 23


Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif :
Klien mengeluh
 Dispnea /sesak napas
 Penglihatan kabur
 Pusing
 …………………………………………….
 …………………………………………….
 …………………………………………….
Data Objektif :
 Sianosis
 Diaforesis
 Gelisah
 Takikardia
 Bunyi napas tambahan
 Napas cuping hidung
 Pola napas abnormal
 Kesadaran menurun
 Hiperkapsia (PCO2) /
 Hipoksemia (PO2) /
 pH arteri /
 GCS………………………………………
 TD :…………….... RR : ……………..
S : …………..…… N : ……………….
 …………………………………………….
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Gangguan pertukaran gas b.d: Observasi :
 Monitor frekwensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Ketidakseimbangan ventilasi - perfusi  Monitor pola napas (mis. Takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
 Perubahan membran alveolus – kapiler kussmaul, cheynes stokes, biot, ataksik)
 ……………………………………………………………………………………….  Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
Tujuan : Pertukaran gas dalam batas normal dalam jangka  Monitor AGD dan Rongent dada
waktu ……………. x 24 jam  Auskultasi bunyi napas
 Monitor tanda vital
Kriteria evaluasi :  …………………………………………………………………………………………………………….
Subjektif:
 Keluhan sesak napas menurun Terapeutik :
 Keluhan penglihatan kabur tidak ada  Atur posisi semi/fowler
 Keluhan pusing menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas
 ..............................................................................................  Berikan oksigen sesuai kebutuhan dan indikasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai
Objektif:  Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan trakea, jika perlu
 Tingkat kesadaran meningkat  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Dispnea menurun  …………………………………………………………………………………………………………….
 Bunyi napas tambahan tidak ada
 Diaforesis menurun Edukasi :
 Napas cuping hidung menurun  Jelaskan tujuan dan prosedur
 Nilai AGD normal  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Pola napas membaik  ……………………………………………………………………………………………………………
 Warna kulit, sianosis tidak ada
 .............................................................................................. Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian dosis oksigen yang sesuai
 ……………………………………………………………………………………………………………
HAL 24
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data subjektif : Defisit perawatan diri b.d: Observasi :
 Klien mengatakan tidak  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesusi usia
mampu melakukan  Gangguan muskuloskeletal  Monitor tingkat kemandirian
perawatan diri  Gangguan neuromuskular  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
 Menolak untuk melakukan  Kelemahan  Identifikasi diit dan kemampuan menelan
perawatan diri  Gangguan psikologis dan atau psikotik  Monitor status hidrasi pasien
 ................................................  Penurunan motivasi/minat  …………………………………………………………………………………………………………….
 ................................................  …………………………………………………………………………………………
Terapeutik :
Data Objektif : Tujuan : Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dalam  Sediakan lingkungan yang terapuitik
 Tidak mampu mandi jangka waktu ……….. x 24 jam  Atur posisi yang nyaman
/mengenakan pakaian  Siapkan keperluan pribadi
 Tidak mampu makan, minum, Kriteria evaluasi :  Jaga privasi pasien
toliet secara mandiri Subyektif:  Dampingi saat melakukan perawatan diri sampai mandiri
 Minat untuk melakukan  Verbalisasi keinginan melakukan perawatan diri  Fasilitasi kemandirian
perawatan diri kurang meningkat  Jadwalkan rutinitas perawatan
 Gangguan neorologi berupa  Verbalisasi minat melakukan perawatan diri meningkat  Libatkan keluarga
……………………………………………..  ..............................................................................................  …………………………………………………………………………………………………………….
 Gangguan muskuloskeletal
berupa………………………………… Obyektif: Edukasi :
 ……………………………………………  Kemampuan mandi meningkat  Ajarkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai
 ……………………………………………  Kemampuan mengenakan pakaian meningkat kemampuan
 Kemampuan makan meningkat  Ajarkan ke kamar mandi/toilet, jika perlu
 Kemampuan ke toilet meningkat  ……………………………………………………………………………………………………………
 Mempertahankan kebersihan diri / mulut meningkat
 …………………………………………………………………………………………. Kolaborasi :
 ……………………………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 HAL 25

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data subjektif : Gangguan mobilsasi fisik b.d: Observasi :
 Klien mengeluh sulit  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
mengerakkan ekstremitas  Kerusakan integritas struktur tulang  Identifikasi toleransi fisik melakukan mobilisasi
 Nyeri saat bergerak  Perubahan metobolisme  Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum dan setelah ambulasi
 Enggan melakukan  Ketidakbugaran fisik  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
pergerakan  Penurunan kendali/kekuatan/massa otot  …………………………………………………………………………………………………………….
 Merasa cemas saat bergerak  Keterlambatan perkembangan
 ...............................................  Kekakuan sendi/kontraktur/malnutrisi/nyeri Terapeutik :
 Gangguan neuromuskular/muskuloskeletal  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
Data Objektif :  Efek agen farmakologis  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
 Kekuatan otot menurun  Program pembatasan gerak  Libatkan keluarga untuk membantu pasien
 Rentang gerak munurun  Kecemasan/ggn kognitif/ggn sensoripersepsi  …………………………………………………………………………………………………………….
(ROM) Gerak tidak  Kurang terpapar informasi ttg akfitas fisik
terkoordinasi  …………………………………………………………………………………………… Edukasi :
 Gerak terbatas  Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Fisik lemah Tujuan : kemampuan dalam mobilitas fisik secara mandiri  Anjurkan melakukan ambulasi dini
 ............................................... terpenuhi dalam jangka waktu …………….... x 24 jam  Ajarkan ambulasi sederhana yang hasrus dilakukan
 ……………………………………………  ……………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………… Kriteria evaluasi :
Subjektif: Kolaborasi :
 Nyeri saat mobilisasi berkurang  Kolaborasi dengan fisioterapis
 Kecemasan berkurang  ……………………………………………………………………………………………………………
 ..............................................................................................

Objektif:
 Pergerakan ekstremitas meningkat
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM) meningkat
 Kaku sendi berkurang
 Gerakan tidak terkoordinasi berkurang
 Gerakan terbatas berkurang
 Kelemahan fisik menurun
 ………………………………………………………………………………………….

REV-2 2019 HAL 26

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data subjektif : Defisit pengetahuan tentang……………………………………….. b.d Observasi :
 Klien mengatakan tidak  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
mengetahui tentang  Keterbatasan kognitif  Identifikasi inisiatif individu dan keluarga
penyakitnya  Gangguan fungsi kognitif  Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
 Klien bertanya tentang  Kekeliruan mengukuti anjuran motivasi
penyakit dan perawatannya  Kurang terpapar informasi  …………………………………………………………………………………………………………….
 Klien mengatakan belum  Kurang minat dalam belajar
memahami tentang aktivitas  Kurang mampu mengingat Terapeutik :
yang boleh/tidak boleh  Ketidaktahuan menemukan sumber informasi  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
dilakukan  …………………………………………………………………………………………  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepatakan
 Klien/keluarga menanyakan  Berikan kesempatan untuk bertanya
keadaan, tindakan yang Tujuan : Kecukupan informasi kognitif yang berkaitan tentang  …………………………………………………………………………………………………………….
akan dilakukan penyakit dan perawatannya meningkat dalam jangka waktu
 …………………………………………… …………. x 24 jam Edukasi :
 ……………………………………………  Jelaskan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kesehatan
Kriteria evaluasi :  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Data Objektif : Subjektif:  Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku
 Menunjukkan perilaku tidak  Verbalisasi minat dalam belajar meningkat hidup bersih
sesuai anjuran  Kemampuan menjelaskan kembali meningkat  ……………………………………………………………………………………………………………
 Menunjukan persepsi yang  Kemampuan mengambarkan pengalaman sebelumnya
keliru terhadap masalah meningkat Kolaborasi :
 Menjalani pemeriksaan yang  Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi meningkat  ……………………………………………………………………………………………………………
tidak tepat  Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
 Menunjukan perilaku  ..............................................................................................
berlebihan (mis : apatis, Obyektif:
bermusuhan, agitasi,  Perilaku sesuai anjuran meningkat
histeria)  Perilaku sesuai pengetahuan meningkat
 ...............................................  Menjalani pemeriksaan tang tidak tepat menurun
 ……………………………………………  Kooperatif meningkat
 …………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 HAL 27

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ................................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Gangguan Ventilasi Spontan b.d. Observasi :
Klien mengatakan :  Identifikasi frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
 Dispnea  Gangguan metabolisme  Monitor pola napas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
 ……………………………………………..  Kelelahan otot pernapasan cheyne-stokes, biot, ataksik)
 …………………………………………….  …………………………………………………………………………………………..  Monitor kemampuan batuk efektif
 …………………………………………….  …………………………………………………….…………………………………….  Monitor adanya sputum
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
Tujuan : Kemampuan untuk mempertahankan sirkulasi yang  Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
Data Objektif adekuat dalam jangka waktu ........... x 24 jam  Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis, frekuensi, kedalaman
 Penggunaan otot bantu napas napas, penggunakan otot bantu napas, bunyi napas tambahan,
meningkat Kriteria Evaluasi : saturasi oksigen)
 Volume tidal meningkat Subjektif :  Monitor nilai AGD dan saturasi oksigen
 PCO2 meningkat  Keluhan sesak napas menurun  …………………………………………………………………………………………………………….
 PO2 menurun  Perasaan lemah(fatigue) menurun
 SaO2 menurun  ............................................................................................... Terapeutik :
 Gelisah  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Takikardia Objektif :  Berikasn posisi semifowler/fowler
 Tanda Vital  Tingkat kesadaran membaik  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
TD :………………. RR: ……………….  Gelisah menurun  Berikan oksigen sesuai kebutuhan (kanul, masker wajah, masker RBM,
S : ……………….. N : ………………..  Tanda vital membaik non RBM
 Nilai AGD  MAP membaik  Gunakan bag valve mask, jika perlu
 …………………………………………….  Distensi vena jugularis menurun  …………………………………………………………………………………………………………….
 Bunyi napas tambahan menurun
 Sinkop menurun Edukasi :
 Paratesia menurun  Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
 Sianosis dan akral dingin menurun  Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 Edema perifer dan acites menurun  Ajarkan teknik batuk efektif
 Pengunaan otot bantu napas menurun  Jelaskan tujuan, prosedur pemantauan, hasil pemantauan jika perlu
 Saturasi oksigen membaik  ……………………………………………………………………………………………………………
 Gambaran EKG aritmia menurun
 Produksi urine membaik Kolaborasi :
 Nilai AGD dalam batas normal  Kolaborasi pemberian brokodilator, jika perlu
 ……………………………………………………………………………….............  ……………………………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 HAL 28


Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif :
Klien mengeluh :
 Mual
 Perut terasa penuh
 …………………………………………….
 …………………………………………….
Data Objektif :
 Tingkat kesadaran pasien
……………………………………………..
 GCS……………………………………….
 Terpasang NGT/ETT
 Perut distensi
 Bising usus…………………………….
 TD : ……..mmHg N: ….x/i
P : …….. x/I S: ….. ⁰C
 …………………………………………….
 …………………………………………….
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Risiko Aspirasi b.d : Observasi :
 Monitor tingkat kesadaran
Faktor risiko :
 Monitor status pernapasan (frekuensi, kedalaman, usaha bernapas)
 Penurunan tingkat kesadaran
 Monitor bunyi napas terutama setelah makan/minum
 Gangguan menelan  Disfagia  Terpasang NGT
 Monitor sputum (jumlah, warna, volume)
 Kerusakan mobilitas fisik  Terpasang trakeostomy
 Periksa residu gaster sebelum memberikan asupan
 Peningkatan residu lambung
 Periksa kepatenan selang nasogastrik sebelum memberikan asupan
 Penurunan reflek muntah/ batuk
 …………………………………………………………………………………………………………….
 Peningkatan tekanan intragastrik
 Penurunan motilitas gastrointestinal
Terapeutik :
 Sfringter esofagus bawah imkopeten
 Atur posisi semi fowler/ fowler 30 menit sebelum memberi asupan
 Perlambatan pengosongan lambung
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Trauma pembedahan leher, mulut, ETT
 Pertahankan pengembangan balon ETT
 Agen farmakologis
 Lakukan penghisapan jalan napas, jika produksi sekret meningkat
 Ketidakmampuan koordinasi menghisap, menelan,
 Sediakan suction di ruangan
bernapas
 Berikan makanan denganukuran kecil atau lunak
 Berikan minum hangat
Tujuan : Klien tidak terjadi aspirasi dalam jangka waktu ......... x
 Lakukan penghisapan lendir
24 jam
 …………………………………………………………………………………………………………….
Subjektif :
Edukasi :
 Keluhan sesak napas menurun
 Anjurkan asupan cairan cukup
 Keluhan mual, muntah, distensi abdomen menurun
 Ajarkan teknik batuk efektif
 ...............................................................................................
 Anjurkan makan secara perlahan
 Ajarkan strategi pencegahan aspirasi
Objektif :
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
 Tingkat kesadaran meningkat
 Reflek menelan, usaha dan kemampuan menelan
Kolaborasi :
meningkat
 ……………………………………………………………………………………………………………
 Refluks lambung, regurgitasi menurun
 Whezing, dispnea menurun
 Kelemahan otot menurun
 Akumulasi sekret menurun
 Frekuensi tersedak menurun
 Pengunaan otot bantu napas menurun
 Sianosis, gelisah menurun
HAL 29
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif Gangguan Penyapihan (Weaning) Ventilator b.d Observasi :
 Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi;hemodinamik stabil,
 Gelisah  Lelah Fisiologis
kondisi optimal, bebas infeksi)
 Fokus meningkat pada  Hipersekresi jalan napas
 Monitor prediktor kemampuan untuk mentorelir penyapihan (mis.
pernapasan  Ketidakcukupan energi
Tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vtal, Vd,Vt, MVV, kekuatan
 Tidak nyaman pernapasan  Hambatan upaya napas (mis: nyeri saat bernapas,
inspirasi negatif)
 ................................................ kelemahan otot napas, efek sedasi)
 Monitor tanda tanda kelelahan otot pernapasan
Psikologis
 Monitor status cairan dan elektrolit
Data Objektif :  Kecemasan  Perasaan tidak berdaya
 …………………………………………………………………………………………………………….
 Penurunan motivasi
 Kesadaran menurun
Situasional
 Penggunaan otot bantu napas Terapeutik :
 Ketidakadekuatan dukungan sosial 0
 Napas mengap mengap  Posisi pasien semi fowler (30-40 )
 Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
(Gapsing)  Lakukan penghisapan jalan napas, jika perlu
 Riwayat kegagalan berulang penyapihan
 Upaya napas dan bantuan  Berikasn fisioterapi dada, jika perlu
 Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
ventolator tidak sinkron  Lakukan ujicoba penyapihan (30-120 menit dengan napas spontan
 ………………………………………………………………………….
 Napas dangkal yang dibantu ventilator)
 Agitasi  Gunakan teknik relaksasi, jika perlu
Tujuan : Klien mencapai tujuan penyapihan secara progresif
 Nilai AGD (analisa gas darah)  Beri dukungan psikologis
membaik dalam jangka waktu …….… x 24 jam
 Auskultasi suara inspirai  …………………………………………………………………………………………………………….
menurun
Kriteria evaluasi :
 Warna kulit abnormal (pucat, Edukasi :
Subjektif :
sianosis)  Ajar pengontrolan napas saat penyapihan
 Keluhan lelah, tidak nyaman pernapasan menurun
 Diaforesis  ……………………………………………………………………………………………………………
 Perasaan kuatir mesin rusak menurun
 Ekspresi wajah takut
 Fokus pada pernapasan menurun
 TD, Nadi, napas meningkat Kolaborasi :
 TTV TD : ………… mmHg  Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan napas
Objektif :
N: ……. x/I P : ……. x/i dan pertukaran gas
 Kesinkronan bantuan ventilator meningkat
S: ……. ⁰ C  Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Penggunaan otot bantu napas menurun
 ……………………………………………..  ……………………………………………………………………………………………………………
 Napas mengap-mengap menurun
 Agitasi menurun
 Napas paradoks abdominal menurun
 Diaforesis menurun
 Frekuensi napas membaik
 Nilai AGD dalam batas normal
 Warna kulit membaik

REV-2 2019 HAL 30

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif Risiko Perdarahan b.d Observasi :
 ……………………………………………..  Monitor tanda dan gejala perdarahan
 ................................................ Faktor risiko  Monitor nilai hematokrit dan hemoglobin sebelum dan setelah
 Aneurisma kehilangan darah
Data Objektif :  Gangguan gastrointestinal ( Mis : ulkus lambung, polip,  Monitor tanda tanda vital ortostatik
 Post Op tanggal …………………. varises)  Monitor koagulasi (mis. Protombin time (PT), partial tromboplastin
 Kerusakan kulit pada……………  Gangguan fungsi hati ( Mis : sirosis hepatis) time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan atau platelet(trombosit))
Kondisi…………………………………  Komplikasi kehamilan ( Mis : KPD, plasenta pervia)  …………………………………………………………………………………………………………….
Ukuran luka………….……………  Komplikasi post partum ( Mis : atoni uteri, retensi
 Post pastum jam…………………. plasenta) Terapeutik :
 Kondisi plasenta…………………  Gangguan koagulan ( Mis : trombositopenia)  Pertahankan bedrest selama perdarahan
 ……………………………………………  Efek agen farmakologis  Batasi tindakan invasif, jika perlu
 Pemakaian heparin dosis  Tindakan pembedahan  Hindari pengukuran suhu rectal
………………………… unit  Trauma  …………………………………………………………………………………………………………….
 Adanya tindakan invasif pada  Proses keganasan
kulit, insisi, jahitan, drain,  …………………………………………………………………………………………. Edukasi :
luka tekan, dekubitus pada  Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
lokasi …………………………………. Tujuan : Klien tidak mengalami peradahan dalam jangka waktu  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 TD ……………….. RR ……………… ……... X 24 jam  Anjurkan menghindari aspiran dan antikoagulasi
Nadi …………….. S ………………  Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
 …………………………………………… Kriteria evaluasi :  ……………………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………… Subjektif :
 ……………………………………………  .............................................................................................. Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian obat pengontrolan perdarahan, jika perlu
Objektif :  Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
 Kelembaban membran mukosa dan kulit meningkat  Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 Hemoptisis, hematemisis menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Hematuria menurun
 Perdarahan anus menurun
 Distensi abdomen menurun
 Perdarahan vagina menurun
 Perdarahan pasca operasi menurun
 Kadar hemoglobin, hematoktik, trombosit membaik
 Tekanan darah membaik
 Nadi apikal membaik
 Suhu tubuh membaik
REV-2 2019 HAL 31

Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif :
 Urgensi
 Nyeri / kram abdomen
 ……………………………………………
 ……………………………………………
Data Objektif :
 Defekasi lebih dari tiga kali
dalam 24 jam
 Feces lembek atau cair
 Frekuensi
meningkat
 Bising usus hiperaktif
 Turgor kulit buruk
 Membran mukosa kering
 Volume urin menurun/ pekat
 Hematokrit meningkat
 TD : ……….. mmHg
N: …….. x/i
S: ………⁰C
 Pemeriksaan lab
 Hb:………………. HT……………….
Trombo: ……….Leuko :…………
 Elektrolit Na: ………………….
K: ……………. Cl: …………………..
 ................................................
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Diare b.d Observasi :
 Identifikasi penyebab diare (mis. Inflamasi, iritasi gatrointestinal,
Fisiologis profes infeksi, malabsorbsi, ansietas, stres, efek obat-obatan)
 Inflamasi gabtrointestinal  Malabsorpsi  Identifikasi riwayat pemberian makan
 Iritasi gastrointestinal  Proses infeksi  Indentifikasi gejala invaginasi (mis. Tangisan keras, kepucatan pada
Psikologis bayi)
 Kecemasan  Tingkat stres tinggi  Monitor warna, volume, frekuensi dan konsistensi tinja
Situasional  Monitor tanda dan gejala hipovolemia ( mis. Tchikardi, nadi teraba
 Terpapar kontaminan  Terpapar toksik lemah, TD turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering, CRT
 Penyalahgunaan laksatif melambat, BB turun)
peristaltik  Penyalahgunaan zat  Program pengobatan  Monitor iritasi dan ulcerasi perineal
 Perubahan air dan makanan  …………………………………………………………………………………………………………….
 Bakteri pada air
 ………………………………………………………………………………………….. Terapeutik :
 Berikan asupan cairan oral (mis. Larutam gula, oralit, pedialyte, dll)
Tujuan : Klien melaporkan pola normal BAB membaik dalam  Pasang jalur intravena, berikan cairan intravena
jangka waktu ……………... 24 jam  Ambil sampel darah untuk pemeriksaan labor,
 Ambil kultur feces, jika perlu
RR: …….. x/i Kriteria Hasil:  …………………………………………………………………………………………………………….
Subjektif:
 Kontrol pengeluaran feces meningkat Edukasi :
 Keluhan defekasi lama dan sulit menurun  Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap
 Melaporkan pengontrolan pengeluaran feces membaik  Anjurkan menghindari makanan pembentuk gas, pedas dan
 ………………………………………………………………………………………….. mengadung laktosa
 Anjurkan melanjutkan pemberian ASI
Objektif:  ……………………………………………………………………………………………………………
 Mengejan saat defekasi menurun
 Distensi abdomen menurun Kolaborasi :
 Tak teraba massa pada rectal  Kolaborasi pemberian antimotilitas
 Urgency menurun  Kolaborasi pemberian pengeras feces
 Nyeri abdomen menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Kram abdomen menurun
 Konsistensi feces normal
 Frekuensi feces normal
 Peristaltik usus normal
HAL 32
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Observasi :
 Klien mengeluh mengantuk  Periksa tanda gejala hiperglikemia (mis. Ortopnea, dispnea, edema,
 Pusing Hiperglikemia JVP/CVP meningkat, reflek hepatojugular positif, suara napas tambahan
 Lelah atau lesu  Disfungsi pangkreas  Resistensi insulin  Periksa tanda tanda hipoglimia
 Palpitasi  Gangguan toleransi glukosa darah  Identifikasi penyebab hipoglikemia
 Mengeluh lapar  Gangguan glukosa darah puasa  Monitor status hemodinamik
 Mulut kering  Monitor intake dan output
 Haus meningkat Hipoglikemia  Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN, hematokrit)
 ………………………………………  Penggunaan insulin atau obat glikemik oral  Monitor kecepatan infus secara ketat
 ………………………………………  Hiperinsulinnemia  Monitor efek samping diuretik
 Endrokrinopati (kerusakan adrenal, pituitari)  …………………………………………………………………………………………………………….
Data Objektif :  Disfungsi hati  Efek agen farmakologis
 Kadar glukosa dalam darah  Tindakan pembedahan neoplasma Terapeutik :
rendah/tinggi  Gangguan metabolik bawaan  Pertahankan kepatenan jalan napas
 Gangguan koordinasi  Sediakan jalur intravena , jika perlu
 Gemetar  Perilaku aneh Tujuan : Glukosa darah dalam rentang normal dalam jangka  Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu (pada hipoglikemia)
 Kesadaran menurun waktu ……….. 24 jam  Berikan glukagon, jika perlu (pada hipoglikemia)
 Sulit bicara  Berkeringat  Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Jumlah urin meningkat Kriteria evaluasi :  Batasi asupan cairan dan garam
0
 TD : ……….. mmHg Subjektif :  Tinggikan kepala 30-40
N: …….. x/i RR: …….. x/i  Keluhan mengantuk menurun  …………………………………………………………………………………………………………….
S: ………⁰C  Keluhan pusing, lelah, lesu, gemetar, berkeringat menurun
 Pemeriksaan lab  Keluhan mulut kering, rasa haus menurun Edukasi :
 Gula Darah sewaktu..........  Keluhan sulit berbicara menurun  Ajarkan melapor jika haluaran urine kurang dari 0,5 Ml/KgBB/Jam
 Gula darah puasa..............  Keluhan lapar menurun dalam 6 jam
 GD 2 PP............................  Keluhan palpitasi menurun  Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
 Hb:……………HT…………….  …………………………………………………………………………………………  Ajarkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
Trombo: …….Leuko :……… Objektif :  Anjurkan memonitor kadar gula darah
 .........................................  Kesadaran membaik  ……………………………………………………………………………………………………………
 Koordinasi baik
 Kadar glukosa darah membaik Kolaborasi :
 Kadar glokusa dalam urine membaik  Kolaborasi pemberian diuretik pengantian kalium akibat diuretik
 Jumlah urine membaik  Kolaborasi dengan diitizen dalam pengaturan diit
 …………………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 HAL 33


Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif :
 Sesak
 Mengeluh nyeri
 Letih dan fatigue
 …………………………………………….
 ……………………………………………
Data Objektif :
 Tingkat kesadaran
 Serum albumin turun……………
 Intake ……….. Output…………….
Balance…………………………………
 Tanda vital
TD :……….……. N :…………..……..
RR :……….……. S :…………………..
 Pemeriksaan Lab :
 AGD :
PO2…………...... PCO2.…….…..…
PH………………… BE ………………..
 ………………………………………….
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Risiko Syok b.d : Observasi :
 Monitor status kardiapulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi, RR, TD)
Faktor risiko  Monitor saturasi oksigen
 Hipoksemia  Monitor status cairan
 Hipoksia  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 hipotensi  Periksa riwayat alergi
 Kekurangan volume cairan  …………………………………………………………………………………………………………….
 Sepsis
 Sindrom respon inflamasi sistemik ( SIRS) Terapeutik :
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Tujuan : Syok tidak terjadi dalam jangka waktu ……..… x 24 jam  Pasang jalur intravena, jika perlu
 Pasang kateter urine, jika perlu
Kriteria evaluasi:  Siapkan intubasi dan ventilator mekanik, jika perlu
Subjektif :  …………………………………………………………………………………………………………….
 Keluhan haus menurun
 Keluhan konfusi, letargi menurun Edukasi :
 ………………………………………………………………………………………….  Jelaskan penyebab dan raktor risiko syok
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
Objektif :  Anjurkan melapor jika menemukan tanda dan gejala awal syok
 Tingkat kesadaran membaik  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Tanda vital membaik  Anjurkan menghindari alergen
 Saturasi oksigen membaik  ……………………………………………………………………………………………………………
 Pucat , akral dingin menurun
 Pengisian kapiler membaik Kolaborasi :
 Haluaran urine membaik  Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 AGD membaik  kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu
 ..............................................................................................  kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu
 ……………………………………………………………………………………………………………
HAL 34
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif :
Klien mengeluh :
 Kelelahan maternal
 Kecemasan maternal
 …………………………………………
Data Objektif :
 Bayi tidak mampu melekat
pada payudara ibu
 ASI tidak
menetes/memancar
 BAK bayi kurang dari 8 kali
dalam 24 jam
 Nyeri dan atau lecet terus
menerus setelah minggu
kedua
 Intake bayi tidak adekuat
 Bayi menangis saat disusui
 Bayi rewel dan menangis
terus dalam jam-jam
pertama setelah menyusui
 Menolak untuk menghisap
 …………………………………………
 …………………………………………
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Menyusui Tidak Efektif b.d : Observasi :
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Ketidakadekuatan suplai ASI  Identifikasi keadaan emosi ibu
 Hambatan pada neonatus (mis : prematuritas, sumbing)   Identifikasi tujuan atau keinginan menyusui
Anomali payudara (mis : puting masuk kedalam)  Kurang  Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses menyusui
terpapar informasi  …………………………………………………………………………………………………………….
 Ketidakadekuatan refleks menghisap/oksitosin
 Payudara bengkak Riwayat operasi payudara Terapeutik :
 Kelahiran kembar  Tidak rawat gabung  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
 Kurang dukungan keluarga  Faktor budaya  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepatakan
 …………………………………………………………………………………………  Berikan kesempatan untuk bertanya
 Gunakan teknik mendengarkan aktif
Tujuan : Klien dapat menunjukkan menyusui efektif secara  Berikan pujian terhadap perilaku benar ibu
mandiri dalam jangka waktu ........... x 24 jam  Dukung ibu meningkatkan kepercayaan diri dalam menyusui
 Libatkan sistem pendukung (suami, keluarga, tenaga kesehatan dan
Kriteria evaluasi : masyarakat)
Subjektif : 
 Kepercayaan diri ibu meningkat  …………………………………………………………………………………………………………….
 Kecemasan, kelelahan maternal menurun
Edukasi :
Objektif :  Berikan konseling menyusui
 Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat  Jelaskasn manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
 Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar  Ajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar
meningkat  Ajarkan perawatan payudara antepartum
 Miksi bayi lebih dari 8 kali sehari  Ajarkan perawatan payudara postpartum
 Berat badan bayi meningkat  ……………………………………………………………………………………………………………
 Tetesan/pancaran ASI, suplai ASI meningkat
 Bayi tidur setelah menyusu meningkat Kolaborasi :
 Intake, hisapan bayi membaik  ……………………………………………………………………………………………………………
 Lecet pada puting menurun
 Bayi rewel menurun
 ..............................................................................................

REV-2 2019 HAL 35


Dx Medis : ...................................
Tanggal No
& Jam Dx Data
Data subjektif :
 Klien mengeluh sulit menelan
 Menolak makan
 Nyeri epigastrik
 ……………………………………………
Data Objektif :
 Batuk sebelum menelan
 Batuk setelah makan/minum
 Tersedak
 Makanan tertinggal dirongga
mulut
 Bolus masuk terlalu cepat
 Refluks nasal
 Tidak mampu membersihkan
rongga mulut
 Makanan jatuf dari mulut
 Sulit mengunyah
 Muntah sebelum menelan
 Waktu makan lama
 Porsi makanan tidak habis
 Fase oral abnormal
 Mengiler
 Muntah
 Posisi kepala kurang elevasi
 Menelan merulang-ulang
 Hematemisis
 Gelisah
 Regursitasi
 ……………………………………………..
 …………………………………………….
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Gangguan Menelan b.d : Observasi :
 Monitor tingkat kesadaran, batuk, muntah
 Gangguan serebrovaskular  Saraf kranial  Monitor status pernapasan
 Paralisis serebral  Akalasia  Monitor bunyi napas, terutama setelah makan/minum
 Anomali laring  Orofaring/jalan napas atas  Identifikasi diet yang dianjurkan
 Defek anatomik kongenital/laring/nasal rongga  Monitor kemampuan menelan
nasofaring/ trakea  Monitor status hidrasi pasein, jika perlu
 Refluks gastroesofagus  Periksa residu gaster sebelum memberi asupan makan
 Obstruksi mekanis  …………………………………………………………………………………………………………….
 Prematuritas
 …………………………………………………………………………………………. Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan jalan napas
Tujuan : Klien melaporkan perbaikan kemampuan menelan  Atur posisi yang nyaman untuk makan/minum, semifowler/fowler
dalam jangka waktu ............ x 24 jam  Lakukan oral higiene sebelum makan, jika perlu
 Hindari memberi makanan melalui NGT bila residu banyak
 Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama makan
Kriteria evaluasi:
 Letakkan makanan di sisi mata yang sehat
Subjektif :
 Berikan makanan dengan ukuran kecil atau lunak
 Kemampuan mengunyah membaik
 Sediakan sedotan untuk minum, sesuai kebutuhan
 Gelisah, muntah menurun
 Siapkan makanan dengan suhu yang meningkatkan nafsu makan
 ………………………………………………………………………………………….
 Sediakan makanan dan minuman yang disukai
Objektif :  Berikan bantuan saat makan/minum sesuai tingkat kemandirian
 Mempertahankan makanan dimulut meningkat
 …………………………………………………………………………………………………………….
 Reflek menelan membaik
 Kemampumpuan mengosongkan mulut meningkat
Edukasi :
 Usaha menelan membaik
 Anjurkan makan secara perlahan
 Pembentukan bolus membaik
 Ajarkan teknik mengunyah atau menelan, jika perlu
 Jelaskan posisi saat makan yang baik
 Refluk lambung, regurgitasi menurun
 ……………………………………………………………………………………………………………
 Produksi saliva membaik
 Penerimaan makanan baik
Kolaborasi :
 Kualitas suara membaik
 Kolaborasi pemberian obat (antiemetik, analgetik), jika perlu
 ………………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………………
HAL 36
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Nausea (mual) b.d: Observasi :
 Mengeluh mual  Monitor mual (mis frekuensi, durasi dan tingkat keparahan)
 Merasa ingin muntah  Gangguan biokimiawi (mis : uremia, ketoasidosis diabetik)  Identifikasi faktor penyebab mual dan muntah
 Tidak berminat makan  Gangguan pada esofagus  GGN Pangkreas  Identifikasi pengalaman mual
 Merasa asam dimulut  Distensi lambung  Iritasi lambung  Identifikasi karakteristik muntah (mis. Warna, konsistensi, adanya
 Sensasi panas/dingin  Peregangan kapsul limfa  Tumor darah, aktu, frekuensi dan durasi)
 Sering menelan  Peningkatan tekanan intra abdomen  Monitor asupan nutrisi dan kalori
 ……………………………………………  Peningkatan tekanan intrakranial/orbital  Identifikasi riwayat diet
 ……………………………………………  Mabuk perjalanan  Kehamilan  …………………………………………………………………………………………………………….
 Aroma tidak sedap  Efek toksin
Data Objektif :  Rasa makanan yang tidak sehat Terapeutik :
 Saliva meningkat  Stimulus penglihatan tidak menyenangkan  Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual dan muntah (mis. Bau
 Pucat  Faktor psikologis tidak sedap, suara dan rangsangan visual yang tidak mneyenangkan)
 Diaforesis  Efek agen farmakologis  Kurangi atau hilangkan keadaaan penyebab mual dan muntah
 Takikardia  Berikan dukungan fisik saat muntah
 Pupil dilatasi Tujuan : Klien melaporkan penurunan mual dalam jangka  Jaga kepatenan jalan napas
 …………………………………………… waktu …………..… x 24 jam  Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
 ……………………………………………  Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
Kriteria evaluasi : berwarna, jika perlu
Subyektif: 
 Nafsu makan meningkat  …………………………………………………………………………………………………………….
 Keluhan mual menurun
 Sensasi asam dimulut menurun Edukasi :
 Sensasi panas/dingin menurun  Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
 ………………………………………………………………………………………….  Anjurkan sering membersihkan mulut
 Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
Obyektif:  Ajarkan pengunaan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi mual
 Frekuensi menelan meningkat  Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah
 Diaforesis menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Jumlah saliva menurun
 Pucat menurun Kolaborasi :
 Takikardi menurun  Kolaborasi pemberian antiemetik
 Dilatasi pupil menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………….

REV-2 2019 HAL 37

 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data Subjektif : Keputusasaan b. d: Observasi :
 Mengungkapkan  Identifikasi fungsi marah, frustasi dan amuk bagi pasien
keputusasaan  Stres jangka panjang  Identifikasi hal yang telah memicu emosi
 Sulit tidur  Penurunan kondisi fisiologis  Identifikasi sumber daya yang tersedia untuk memenuhi tujuan
 Selera makan menurun  Kehilangan kepercayaan pada kekuatan spiritual  Identifikasi metode penyelesaian masalah
 …………………………………………...  Kehilangan kepercayaan pada nilai-nilai penting  Identifikasi harapan pasien dan keluarga dalam pencapaian hidup
 ……………………………………………  Pembatasan aktifitas jangka panjang  …………………………………………………………………………………………………………….
 Pengasingan
 …………………………………………………………………………………………… Terapeutik :
Data Objektif :  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Berperilaku pasif Tujuan : Klien dapat mengekpresikan perasaan optimis  Fasilitasi untuk memperoleh informasi yang dibutuhkan
 Afek datar tentang kondisi saat ini dalam jangka waktu …….…… x 24 jam  Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas, marah atau sedih
 Kurang inisiatif  Motivasi untuk menentukan harapan yang realitis
 Meninggalkan lawan bicara Kriteria evaluasi :  Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
 Kurang terlibat dalam Subyektif:  Hindari membuat keputusan saat pasien berada dibawah tekanan
aktivitas perawatan  Verbalisasi keputuasaan menurun  Buat penyataan positif atau empati selama fase berduka
 Mengangkat bahu sebagai  Pola tidur membaik  Berikan sentuhan untuk memberikan dukungan
respon pada lawan bicara  Selera makan meningkat  Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan pasien, jika perlu
 ……………………………………………  Pikiran berfokus pada masa depan  Kurangi tuntutan berfikir saat sakit atau lelah
 ……………………………………………  ……………………………………………………………………………………….  Kurangi rangsangan lingkungan yang mengancam
 …………………………………………………………………………………………………………….
Obyektif:
 Keterlibatan dalam perawatan meningkat Edukasi :
 Inisiatif meningkat  Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
 Minat komunikasi verbal meningkat  Anjurkan mengungkapkan pengalaman emosional sebelumnya
 Perilaku pasif menurun  Ajarkan pengunaan mekanisme pertahanan yang tepat
 Afek datar menurun  Jelaskan konsekuensi tidak menghadapi rasa bersalah atau malu
 Mengagkat bahu saat bicara menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Bertangung jawab meningkat
 …………………………………………………………………………………………. Kolaborasi :
 Rujuk untuk konseling, jika perlu
 ……………………………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 HAL 38


Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif
Klien mengeluh :
 Mengungkapkan secara
berlebihan atau meng-
hindari pembicaraan kejadian
trauma
 Merasa cemas
 Teringat kembali kejadian  Terapeutik :
traumatis
 Tidak percaya pada orang lain
 Menyalahkan orang lain
 …………………………………………….
 …………………………………………….
Data Objektif
 Memori masa lalu terganggu
 Mimpi buruk berulang
 Ketakutan berulang
 Menghindari aktivitas
 Minat berinteraksi dengan
orang lain menurun
 Konfusi atau disorientasi
 Ggn interprestasi realitas
 Sulit berkonsentrasi
 Waspada berlebihan
 Pola hidup terganggu
 Tidur terganggu
 Merusak diri
 ………………………………………..
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Sindrom pasca trauma b.d Observasi :
 Identifikasi kehilangan yang dihadapi
 Bencana  Identifikasi proses berduka yang dialami
 Peperangan  Identifikasi sifat ketertarikan pada benda yang hilang/orang meninggal
 Riwayat korban perilaku kekerasan  Identifikasi reaksi awal terhadap kehilangan
 Kecelakaan  …………………………………………………………………………………………………………….
 Saksi pembunuhan
Tujuan : klien dapat meningkatkan kapasitas dan berfungsi  Tunjukkan sikap menerima dan empati
secara positif setelah mengalami kesulitan dalam jangka  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
waktu ………….. x 24 jam  Ciptakan suasana terapiutik untuk menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika perlu
Kriteria evaluasi :  Dengarkan dengan penuh perhatian
Subjektif:  Motivasi agar mau mengungkapkan perasaan kehilangan
 Verbalisasi harapan yang positif meningkat  Motivasi untuk menguatkan dukungan keluarga atau orang terdekat
 Verbalisasi perasaan memingkat  Fasilitasi melakukan kebiasaan sesuai budaya
 Verbalisasi kesulitan sebagai tantangan meningkat  Fasilitasi mengekpresikan perasaan
 Verbalisasi kesiapan untuk belajar meningkat  Diskusikan strategi koping yang digunakan
 ..............................................................................................  …………………………………………………………………………………………………………….
Objektif: Edukasi :
 Menunjukan harga diri positif meningkat  Anjurkan mengidentifikasi ketakutan terbesar pada kehilangan
 Mencari dukungan emosional meningkat  Anjurkan mengekpresikan perasaan
 Menghindari penyahgunaan obat meningkat  Ajarkan melewati proses berduka secara bertahap
 Mengunakan koping individu positif meningkat  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Menahan menyakiti orang lain meningkat  Latih teknik relaksasi
 Pola tidur mambaik  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Memori membaik  ……………………………………………………………………………………………………………
 Konsentrasi membaik
 …………………………………………………………………………………………. Kolaborasi :
 ……………………………………………………………………………………………………………
HAL 39
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data subjektif
Klien mengeluh :
 ……………………………………………
 ……………………………………………
Data objektif
 Tidak mampu melakukan
keterampilan atau perilaku
khas sesuai usia (fisik, bahasa,
motorik, psikososial)
 Pertumbuhan fisik terganggu
 Tidak mampu melakukan
perawatan diri sesuai usia
 Afek datar
 Respon sosial lambat
 Kontak mata terbatas
 Nafsu makan menurun
 Lesu
 Mudah marah
 Regresi
 Pola tidur terganggu
 ……………………………………………
 ……………………………………………
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
(Risiko/Aktual) Gangguan Tumbuh Kembang b.d Observasi :
 Identifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
 Efek ketidakmampuan fisik  Identfikasi kebutuhan khusus anak dan kemampuan adaptasi anak
 Keterbatasan lingkungan  Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang ditunjukkan bayi
 Inkonsistensi respon  …………………………………………………………………………………………………………….
 Pengabaian
 Terpisah dari orang tua dan atau orang terdekat Terapeutik :
 Defesiensi stimulus  Pertahankan sentuhan seminimal mungkin padda bayi prematur
 ...............................................................................................  Berikan sentuhan yang bersifat gentle dan tidak ragu – ragu
 Minimalkan nyeri
Tujuan : Klien dapat menunjukkan perilaku yang tepat dalam  Minimalkan kebisingan ruangan
jangka waktu ………..X 24 jam  Pertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan
 Motivasi anak berinteraksi dengan orang lain
Kriteria Hasil:  Fasilitasi anak berbagi dan bergantian/bergilir
Subjektif:  Dukung anak mengekpresikan diri melalui penghargaan positif
 Berespon baik sesuai dengan stimulus  Pertahankan kenyamanan anak
 …………………………………………………………………………………………..  Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan kebutuhan secara
mandiri (mis, makan, sikat gigi, cuci tangan, memakai)
Objektif:  …………………………………………………………………………………………………………….
 Keterampilan dan berat badan, panjang badan sesuai usia
meningkat Edukasi :
 Lingkar kepala meningkat  Anjurkan orang tua menyentuh dan mengendong bayinya
 Kecepatan pertambahan berat badan meningkat  Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya
 Kecepatan pertamhaban panjang badan meningkat  Ajarkan anak keterampilan berintraksi
 Indek massa tubuh meningkat  ……………………………………………………………………………………………………………
 Asupan nutrisi meningkat
 Kemampuan melakukan perawatan diri meningkat Kolaborasi :
 Respon sosial, kontak mata meningkat  Rujuk ke konseling, jika perlu
 Kemarahan, regresi menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Afek, pola tidur membaik
 ……………………………………………………………………………………………

*Coret yang tidak perlu

REV-2 2019 HAL 40


Dx Medis : ...................................
Tanggal No
Data
& Jam Dx
Data Subjektif :
Klien mengeluh
 …………………………………………….
 …………………………………………….
 …………………………………………….
Data Objektif :
 Klien menjalani operasi
………………………………...…………
 Tanggal/jam………………………..
 Area luka operasi terbuka
 Waktu penyembuhan luka
…………………………………………….
 GCS……………………………………..
 TD :……………….. RR : ……..….…
S : …………….…… N : ……..………
 ……………………………..…………….
REV-2 2019
RM.RI.06.H
NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama dan
Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
Tanda tangan
Risiko cedera b.d: Observasi :
 Identifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cedera
Faktor risiko:  Identifikasi obat yang berpotensi menyebabkan cedera
 Eksternal  …………………………………………………………………………………………………………….
 Terpapar patogen/zat kimia toksik/agen nasokomial
 Ketidakamanan transportasi Terapeutik :
 Internal  Sediakan pencahayaan yang memadai
 Ketidaknormalan profil darah  Gunakan lampu tidur selama tidur
 Perubahan orientasi afektif/sensasi  Sosialisasikan pasien dan keluarga dengan lingkungan ruang rawat
 Disfungsi autoimun/biokimia  Gunakan alas lantai jika berisiko mengalami cedera
 Hipoksia jaringan  Malnutrisi  Sediakan alas kaki anti slip
 Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh  Sediakan urinal/pispot di dekat tempat tidur, jika perlu
 Perubahan fungsi psikomotor/kognitif  Pastikan bel pangilan atau telepon mudah dijangkau
 ……………………………………………………………………………………....  Pastikan barang barang pribadi mudah dijangkau
 Pertahankan posisi tempat tidur di posisi terendah saat digunakan
Tujuan : klien menyatakan cedera tidak terjadi/rasa takut  Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda dalam kondisi terkunci
berkurang dalam jangka waktu ……………. x 24 jam  Gunakan pengaman tempat tidur sesuai panduan keselamatan
 Diskusikan mengenai latihan dan terapi fisik yang diperlukan
Kriteria evaluasi :  Diskusikan alat bantu mobilisasi yang sesuai
Subjektif:  Diskusikan bersama keluarga yang mendampingi pasien
 melaporkan nafsu makan meningkat  Tingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan pasien
 ................................................................................................  …………………………………………………………………………………………………………….
Objektif: Edukasi :
 Toleransi aktivitas, makanan meningkat  Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke pasien dan keluarga
 Kejadian luka, lecet, fraktur, cedera menurun  Anjurkan bernganti posisi dengan perlahan
 Perdarahan menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Ekspresi wajah kesakitan menurun
 Agitasi, iritabilitas menurun Kolaborasi :
 Gangguan mobilitas, kognitif menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Tanda vital membaik
 Pola istirahat tidur meningkat
 …………………………………………………………………………………………..
HAL 41
 RM.RI.06.H

NAMA : ……………………………Lk / Pr *
No. MR : …….………………………………
Tanggal Lahir : ……………………………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Dx Medis : ...................................
Tanggal No Nama dan
Data Diagnosa Keperawatan dan Kriteria hasil Intervensi
& Jam Dx Tanda tangan
Data subjektif : Risiko Jatuh b.d: Observasi :
 ……………………………………………  Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia>65 thn, penurunan kesadaran,
 …………………………………………… Faktor risiko : defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan,
 Usia ≥ 65 tahun atau ≤ 2 tahun gangguan penglihatan, neuropati)
 Riwayat jatuh /Kekuatan otot menurun  Identifikasi risiko jatuh minimal 1 kali/shif
Data Objektif :  Anggota gerak bawah protesis (buatan)  Hitung risiko jatuh dengan skala asesmen jatuh
 Kekuatan otot menurun  Penggunaan alat bantu jalan  Monitor kemampuan berpindah pasien
 Rentang gerak menurun  Penurunan tingkat kesadaran /fungsi kognitif  …………………………………………………………………………………………………………….
(ROM)  Lingkungan tidak aman
 Gerak tidak terkoordinasi  Kondisi pasca operatif /Hipotensi ortostatik Terapeutik :
 Gerak terbatas  Penurunan kadar gula darah/anemia  Orientasikan ruang rawat pada pasien dan keluarga
 Fisik lemah  Ggn pendengaran/keseimbangan/penglihatan  Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu keadaan terkunci
 GCS………………………………………  Neuropati/efek agen farmakologis  Pasang handrail tempat tidur
 TD :……………….. RR : ……..….…  ………………………………………………………………………….  Atur tempt tidur mekanis pada posisi yang paling rendah
S : …………….…… N : ……..….….  Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan
GDR : .................Hb :.............. Tujuan : Klien menyatakan jatuh tidak terjadi/rasa takut jatuh perawat dan nurse station
 …………………………………………… berkurang dalam jangka waktu ……………. x 24 jam  Gunakan alat bantu berjalan
 ……………………………………………  Dekatkan bel panggilan dalamjangkauan pasien
Kriteria evaluasi :  …………………………………………………………………………………………………………….
Subjektif:
 Klien mengatakan tidak jatuh/rasa takut jatuh berkurang Edukasi :
 .........................................................................  Anjurkan memanggila perawat jika membutuhkan untuk berpindah
 Anjurkan mengunakan alas kaki anti slip
Objektif:  Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
 Jatuh dari tempat tidur menurun  Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan
 Jatuh saat berdiri, duduk, berjalan menurun keseimbangan saat berdiri
 Jatuh saat dipindahkan menurun  Ajarkan cara mengunakan bel pemanggil untuk memangil perawat
 Jatuh saat naik tangga menurun  ……………………………………………………………………………………………………………
 Jatuh saat dikamar mandi menurun
 Jatuh saat membungkuk menurun Kolaborasi :
 …………………………………………………………………………………………  ……………………………………………………………………………………………………………

REV-2 2019 HAL 42