LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: 03/III/PB/2011
NOMOR: 8 TAHUN 2011
TANGGAL: 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGKAJIAN PROGRAM PAUD NI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. SAY FRANSISKUS
NIP : 19630219 199512 1 001
Pangkat/Gologan Ruang/TMT : Pembina IV/A
Jabatan : Pengelola Paud Prima SKB Kota Kupang
Unit Kerja : SPNF SKB Kota Kupang

Menyatakan bahwa
Nama : PETRONELA SENIMAN,S.Pd
NIP : 19631231 199202 2 006
Pangkat/Golongan/ TMT : Penata TK I IIId/ 01 Oktober 2013
Jabatan : Pamong Belajar Muda
Unit Kerja : SPNF SKB Kota Kupang
Telah melakukan kegiatan pengkajian program PAUDNI sebagai berikut:
Jumlah
Jumlah
Satuan Volume Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Angka
Hasil Kegiata Kredit Bukti Fisik
Kredit
n
1 2 3 4 5 6 7 8
Menyusun desain 1 s/d 8
1 1 1 0,20 0,20 Dokumen
pengkajian program April 2019
Menyusun instrumen 9 s/d 13
2 1 1 0,20 0,20 Dokumen
pengkajian program April 2019
Menvalidasi instrumen 16 s/d 20
3 1 1 0,12 0,12 Dokumen
pengkajian program April 2019
Melaksanakanprogram
22 s/d 25
4 orientasi petugas 1 1 0,12 0,12 Dokumen
April 2019
pengumpul data
Melakukan
pengumpulan,
26 s/d 30
5 pengelolaan, analisis 1 1 0,36 0,36 Dokumen
April 2019
serta pelaporan ,
pengkajian program
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 10 Juni 2020

Pengelola Paud Prima SKB Kota Kupang

Drs. SAY FRANSISKUS

NIP: 19630219 199512 1 001
LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 03/III/PB/2011
NOMOR: 8 TAHUN 2011
TANGGAL: 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. SAY FRANSISKUS
NIP : 19630219 199512 1 001
Pangkat/Gologan Ruang/TMT : Pembina IV/A
Jabatan : Pengelola Paud Prima SKB Kota Kupang
Unit Kerja : SPNF SKB Kota Kupang

Menyatakan bahwa
Nama : PETRONELA SENIMAN,S.Pd
NIP : 19631231 199202 2 006
Pangkat/Golongan/ TMT : Penata TK I IIId/ 01 Oktober 2013
Jabatan : Pamong Belajar Muda
Unit Kerja : SPNF SKB Kota Kupang
Telah melakukan kegiatan belajar mengajar sebagai berikut:
Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Menyusun rencana 2016 -
4 0,04 0,16 Dokumen
pelaksanaan pembelajaran 2018
2 Melaksanakan 2016 -
4 0,04 0,16 Dokumen
Pembelajaran 2018
3 Menyusun Instrumen hasil
penilaian pembelajaran
,pelatihan , pembimbingan
2016 -
sesuai mata pelajaran atau 1 0,12 0,12 Dokumen
2018
materi yang diampuhnya /
disampaikan pada
pembelajaran
4 Penilaian dan mengevaluasi
hasil pembelajaran
/pelatihan / pembimbingan 2016 -
1 0,04 0,04 Dokumen
sesuai mata pelajaran yang 2018
diampuhnya/disampaikan
pada pembelajaran
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, 26 Juni 2020
Pengelola Paud Prima SKB Kota Kupang

Drs SAY FRANSISKUS

NIP: 19630219 199512 1 001
LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA PRINT HALAMAN BLAKANG
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 03/III/PB/2011
NOMOR: 8 TAHUN 2011
TANGGAL: 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
PAMONG BELAJAR

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. SAY FRANSISKUS

NIP : 19630219 199512 1 001
Pangkat/Gologan Ruang/TMT : Pembina IV/A
Jabatan : Pengelola Paud Prima SKB Kota Kupang
Unit Kerja : SPNF SKB Kota Kupang

Menyatakan bahwa

Nama : PETRONELA SENIMAN,S.Pd

NIP : 19631231 199202 2 006
Pangkat/Golongan/ TMT : Penata TK I IIId/ 01 Oktober 2013
Jabatan : Pamong Belajar Muda
Unit Kerja : SPNF SKB Kota Kupang
Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Pamong belajar sebagai berikut:

Jumlah Jumlah
N Satuan Angka Keterangan/
Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
o Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Sebagai peserta
pendidikan dan 10
pelatihan Oktober 1 46 Jam 1,000 1,000 Sertifikat
Pamong Saka 2013
Widya Bakti
2 Diklat Teknis
Peningkatan
05
professional
Desember 1 40 Jam 1,000 1,000 Sertifikat
Berkelanjutan
2013
bagi pamong
belajar
3 Diklat Pembina 14
Saka Widya Desember 1 46 Jam 1,000 1,000 Sertifikat
Bakti 2013
4 Bimbingan 17
Teknis Tutur Februari 1 53 Jam 1,000 1,000 Sertifikat
Paket B 2014
5 Pemdidikan dan 24 April 1 32 Jam 1,000 1,000 Sertifikat
pelatihan tenaga 2014
 olahraga
pendidikan
6 Kursus Pembina
10 Juli
Pramuka Mahir 1 72 Jam 1,000 1,000 Sertifikat
2014
Tingkat Dasar
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 10 Juni 2020

Pengelola Paud Prima SKB Kota Kupang

Drs SAY FRANSISKUS

NIP: 19630219 199512 1 001
LAMPIRAN VIII PERATURAN BERSAMA PRINT HALAMAN BLAKANG
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 03/III/PB/2011
NOMOR: 8 TAHUN 2011
TANGGAL: 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. SAY FRANSISKUS
NIP : 19630219 199512 1 001
Pangkat/Gologan Ruang/TMT : Pembina IV/A
Jabatan : Pengelola Paud Prima SKB Kota Kupang
Unit Kerja : SPNF SKB Kota Kupang

Menyatakan bahwa
Nama : PETRONELA SENIMAN,S.Pd
NIP : 19631231 199202 2 006
Pangkat/Golongan/ TMT : Penata TK I IIId/ 01 Oktober 2013
Jabatan : Pamong Belajar Muda
Unit Kerja : SPNF SKB Kota Kupang

Telah melakukan kegiatan pengembangan professi sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Metode media
Kartu angka
untuk
meningkatkan
14 - 2-
kemampuan 1 1 2 2 1 Buku
2014
mengenal angka
di PAUD Prima
SKB Kota
Kupang
2 Peningkatan
kemampuan
menceritakan
pengalaman
anak melalui 7-3-2015 1 1 2 2 1 Buku
media bermain
di PAUD Prima
SKB Kota
Kupang
3 Kemampuan 26-3- 1 1 2 2 1 Buku
berbahasa 2016
melalui
penerapan media
gambar untuk
peningkatan
kemampuan
membaca
 permulaan siswa
Paud PPrima
SKB Kota
Kupang
4 Penggunaan
Cerita
Bergambar
UntuK
meningkatkan 11-3-
1 1 2 2 1 Buku
kemampuan 2017
berbahasa lisa
pada PAUD
Prima SKB Kota
Kupang.
Dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 10 Juni 2020

Pengelola Paud Prima SKB Kota Kupang

Drs. SAY FRANSISKUS

NIP: 19630219 199512 1 001
LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 03/III/PB/2011
NOMOR: 8 TAHUN 2011
TANGGAL: 24 MARET 2011

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN MODEL PAUD NI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. SAY FRANSISKUS
NIP : 19630219 199512 1 001
Pangkat/Gologan Ruang/TMT : Pembina IV/A
Jabatan : Pengelola Paud Prima SKB Kota Kupang
Unit Kerja : SPNF SKB Kota Kupang

Menyatakan bahwa
Nama : PETRONELA SENIMAN,S.Pd
NIP : 19631231 199202 2 006
Pangkat/Golongan/ TMT : Penata TK I IIId/ 01 Oktober 2013
Jabatan : Pamong Belajar Muda
Unit Kerja : SPNF SKB Kota Kupang

Telah melakukan kegiatan pengembangan model PAUDNI sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Kurikulum
operasional Paud
Prima SKB Kota
1 1-7-2018 1 1 2,000 2,000 1 Lembar
Kupang Tahun
Pelajaran
2018/2019
2
3
4
dst
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, 10 Juni 2020

Pengelola aud Prima SKB Kota Kupang

Drs. SAY FRANSISKUS

NIP: 19630219 199512 1 001