LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Tn. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS DEKUBITUS DI

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun Oleh:

FITRIALIYANI 2018.C.10a.0967

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI SARJANA KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2020/2021

i
 KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan Laporan
Pendahuluan yang berjudul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan
pada Tn. N dengan Diagnosa Medis Dekubitus di Rsud Dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya”. Laporan pendahuluan ini disusun guna melengkapi tugas
(PPK2).
Laporan Pendahuluan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh
karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners., M.Kep selaku Ketua Program Studi Ners
STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Nia Pristina, S.Kep., Ners selaku pembimbing akademik yang telah
banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam penyelesaian
asuhan keperawatan ini
4. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksaan kegiatan
pengabdian kepada masyarakat ini.
Saya menyadari bahwa laporan pendahuluan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Palangka Raya, 16 September 2020

Penulis

i
LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama : Fitrialiyani
NIM : 2018.C.10a.0967
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Judul : “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn.
N dengan diagnosa medis dekubitus di RSUD Dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya”.

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menempuh Praktik Praklinik Keperawatan II (PPK II) Pada Program Studi S-1
Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners, Pembimbing Akademik

Meilitha Carolina, Ners, M.Kep. Nia Pristina, S. Kep., Ners

ii
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ............................................................................................i
LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN .....................................................................................1
1.1 Latar Belakang..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................................2
1.3 Tujuan Penulisan...............................................................................................2
1.4 Manfaat Penulisan.............................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................1
2.1 Konsep Penyakit ...............................................................................................4
2.1.1 Definisi....................................................................................................4
2.1.2 Anatomi Fisologi.....................................................................................4
2.1.3 Etiologi....................................................................................................9
2.1.4 Klasifikasi..............................................................................................10
2.1.5 Fatofisiologi (WOC) .............................................................................12
2.1.6 Manifestasi Klinis .................................................................................13
2.1.7 Komplikasi ...........................................................................................13
2.1.8 Pemerikasaan Penunjang ......................................................................14
2.1.9 Penatalaksanaan Medis .........................................................................15
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan ..................................................................16
2.3.1 Pengkajian Keperawatan ........................................................................21
2.3.2 Diagnosa Keperawatan ...........................................................................25
2.3.3 Intervensi Keperawatan ..........................................................................25
2.3.4 Implementasi Keperawatan ....................................................................27
2.3.5 Evaluasi Keperawatan ............................................................................27
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN .................................................................28
3.1 Pengkajian ...................................................................................................28
3.2 Diagnosa ......................................................................................................40
3.3 Intervensi .....................................................................................................41
3.4 Implementasi ...............................................................................................45
3.5 Evaluasi .......................................................................................................45

iii
BAB 4 PENUTUP ................................................................................................48
4.1 Kesimpulan .................................................................................................48
4.2 Saran ............................................................................................................48
DAFTAR PUSTAKA

iv
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dekubitus merupakan kerusakan kulit pada suatu area dan dasar jaringan
yang disebabkan oleh tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan,
pergeseran, gesekan atau kombinasi dari beberapa hal tersebut (NPUAP, 2014).
Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan
kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain: berkurangnya jaringan
lemak subkutan, berkurangnya jaringan kolagen dan elastin, menurunnya efesiensi
kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
Di Indonesia hampir mencapai 25% penderita stroke yang terkena
dekubitus. Hasil penelitian Tarrirohan, et. Al (2010) dalam Alfi Lailatus Zahro
Maskun (2017) menunjukkan bahwa lama hari rawat dalam terjadinya luka ulkus
dekubitus pada pasien immobilisasi 88,8% muncul luka dekubitus dengan rata-
rata lama hari rawat pada hari kelima perawatan. Indikator standar mutu
pelayanan di rumah sakit oleh WHO, diadopsi oleh Depkes RI (2001) ditetapkan
bahwa sasaran target mutu dekubitus 0% (Tarrirohan, et. Al, 2010, dalam Alfi
Lailatus Zahro Maskun, 2017). Prevalensi ulkus dekubitus pada individu yang
dirawat dirumah tanpa sepervisi atau dengan bantuan tenaga professional tidak
begitu jelas. Keadaan perawatan rumah angka prevalensi dilaporkan menjadi
12,9% dan 19% (Potter, Perry, 2005 dalam Mohd Roy Afdhal, 2012).
Faktor resiko terbentuknya ulkus dekubitus antara lain mobilitas dan
aktivitas, penurunan persepsi sensoris, kelembaban, tenaga yang merusak (shear),
pergesekan (friction), nutrisi, usia, tekanan anteriolar rendah, stress emosional,
merokok, dan temperatur kulit (Nursalam, 2014).
Pengaturan posisi digunakan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit.
Posisi pasien mobilisasi diubah sesuai dengan tingkat aktivitasnya, kemampuan persepsi
dan rutinitasnya sehari-hari, kenyamanan, kontrol postur tubuh dan manajemen tekanan.
Oleh karena itu, keluarga sebagai orang terdekat yang merawat pasien dengan ulkus
dekubitus perlu mengetahui pengetahuan tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan ulkus dekubitus agar keluarga itu sendiri dapat mencegah terjadinya ulkus
dekubitus (Fatmawati, 2007 dalam Wahyu Wijayanti, 2016).

1
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada Tn.N dengan diagnosa medis
Dekubitus di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan dan memberikan Asuhan Keperawatan
pada Tn. N dengan diagnosa medis Dekubitus RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar Penya kit
1.3.2.2 Mahasiswa mampu menjelaskan Manajemen Asuhan Keperawatan Pada
pasien dengan diagnosa medis Dekubitus
1.3.2.3 Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn.N di
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.4 Mahasiswa mampu menentukan dan menyusun intervensi keperawatan Tn.
N di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.5 Mahasiswa mampu melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn. N
di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.6 Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Tn.N di RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.7 Mahasiswa mampu menyusun dokumentasi keperawatan pada Tn.N di
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.4 Manfaat
1.4.1 Bagi Mahasiswa
Diharapkan agar mahasiswa dapat menambah wawasan dan ilmu
pengetahuan dengan menerapkan proses keperawatan dan memanfaatkan ilmu
pengetahuan yang diperoleh selama menempuh pendidikan di Program Studi S1
Keperawatan Stikes Eka Harap Palangka Raya.
1.4.2 Bagi Klien dan Keluarga
Klien dan keluarga mengerti cara perawatan pada penyakit dengan dianosa
medis Dekubitus secara benar dan bisa melakukan keperawatan di rumah dengan
mandiri.

2
1.4.3 Bagi Institusi
1.4.3.1 Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai sumber bacaan tentang Dekubitus dan Asuhan Keperawatannya.
1.4.3.2 Bagi Institusi Rumah Sakit
Memberikan gambaran pelaksanaan Asuhan Keperawatan dan
Meningkatkan mutu pelayanan perawatan di Rumah Sakit kepada pasien dengan
diagnosa medis Dekubitus melalui Asuhan Keperawatan yang dilaksanakan secara
komprehensif.
1.4.4 Bagi IPTEK
Sebagai sumber ilmu pengetahuan teknologi, apa saja alat-alat yang dapat
membantu serta menunjang pelayanan perawatan yang berguna bagi status
kesembuhan klien.

3
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi
Dekubitus merupakan kerusakan kulit pada suatu area dan dasar jaringan
yang disebabkan oleh tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan,
pergeseran, gesekan atau kombinasi dari beberapa hal tersebut (NPUAP, 2014).
Dekubitus adalah kerusakan jaringan lunak di area tertentu yang disebabkan
oleh stres mekanik berkelanjutan yang dapat merusak kulit dan jaringan yang ada
di bawahnya, menurut Deprez(2011). Sedangkan menurut Perry et al, (2012)
dekubitus adalah luka pada kulit dan atau jaringan dibawahnya, biasanya
disebabkan oleh adanya penonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau
kombinasi tekanan dengan gaya geser dan atau gesekan.
Dekubitus merupakan lesi atau kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit
normal yang disebabkan oleh tekanan eksternal yang terjadi secara terus-menerus
pada daerah yang ada penonjolan tulang sehingga merusak jaringan yang ada
dibawahnya dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa (Kozier, Erb,
Berman, & Snyder, 2010).
Dari pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa dekubitus adalah
kerusakan/ kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus otot
sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus
menerus.
2.1.2 Anatomi Fisiologi
2.1.2.1 Anatomi Kulit
Kulit adalah bagian terluar dari tubuh manusia yang berfungsi membatasi
tubuh manusia dengan lingkungan luar dan mencegah masuknya substansi yang
berbahaya misalkan virus ataupun bakteri. (Wolff, 2008)
Kulit dibagi menjadi tiga lapisan utama yaitu epidermis, dermis dan
subkutan. Bagian terluar dari kulit adalah epidermis, dimana epidermis tersusun
atas keratinosit aktif yang terlapisi oleh lapisan keratin, stratum corneum.
Sedangkan dermis berada dibawah lapisan epidermis yang tersusun atas liposit
lobul dan protein kolagen berstruktur fibrilar, dermis dibatasi oleh kolagen septae

4
yang tersusun oleh kumpulan neurovascular. Sedangkan subkutan merupakan
kelanjutan dari dermis terdiri atas jaringan ikat berisi sel-sel lemak. (James, 2011)
Pada kulit juga terdapat adneksa kulit yang terdiri dari kelenjar kulit dimana
kelenjar kulit dapat dibagi menjadi dua yaitu glandula sebasea dan glandula
sudorifera (kelenjar keringat). (Shier, 2012)
2.1.2.2 Fisiologi Kulit
Secara anatomi kulit terdapat pada bagian terluar tubuh manusia, hal ini
sangat berhubungan dengan fungsinya sebagai proteksi tubuh terhadap lingkungan
luar. Hal ini dapat terjadi karena terdapat bantalan lemak dan serabut-serabut
jaringan penunjang yang dapat melindungi dari gangguan fisis, contoh tarikan
tekanan atau gesekan. Dengan struktur stratum korneum yang impermeable
terhadap bahan-bahan kimia mampu memberikan perlindungan kepada tubuh dari
gangguan kimia terutama yang bersifat iritan seperti asam, karbol dan alkali kuat.
(Nuraga dkk, 2008).
Fungsi lainnya dari kulit selain untuk proteksi tubuh tapi juga untuk
absorpsi. Pada kulit normal tidak mudah untuk menyerap air, larutan dan benda
padat. Selain itu kulit juga mampu berfungsi sebagai organ ekskresi yaitu
mengeluarkan zat-zat yang tidak berguna ataupun sisa-sisa metabolisme dalam
tubuh berupa NaCl, urea, asam urat dan amonia. (Wasitaatmaja, 2011)
2.1.3 Etiologi
Luka dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan
intrinsik pada pasien, yaitu sebagai berikut :
2.3.1.1 Faktor ekstrinsik
1. Tekanan
Kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan
keras lainnya, seperti tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam
waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu
singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan
hipoksi dan nekrosis. tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan
antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan
matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar daripada tekanan kapiler
rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut

5
 menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan
kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg.

2. Gesekan dan pergeseran

Gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan
rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan
mikrosirkulasi lokal.
3. Kelembapan
Akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan
keringat. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami
erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena
pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi
lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia
urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak
permukaan kulit.
4. Kebersihan tempat tidur
Alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau peralatan medik yang
menyebabkan klien terfiksasi pada suatu sikap tertentu juga memudahkan
terjadinya dekubitus.
2.3.1.2 Faktor instrinsik
1. Usia
Pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi. Pasien
yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan
karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan
mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin,
penurunan respon inflamatori, penurunan  elastisitas kulit, serta penurunan
kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan
faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya
terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.  Selain itu, akibat
dari penuaan  adalah berkurangnya jaringan lemak subkutan, berkurangnya
jaringan kolagen dan elastin. menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada
kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh.
2. Penurunan sensori persepsi

6
 Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan
untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang
menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah
terkena luka tekan. karena nyeri merupakan suatu tanda yang secara
normal mendorong seseorang untuk bergerak. Kerusakan saraf (misalnya
akibat cedera, stroke, diabetes) dan koma bisa menyebabkan berkurangnya
kemampuan untuk merasakan nyeri.
3. Penurunan kesadaran
Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik.
4. Malnutrisi
Orang-orang yang mengalami kekurangan gizi (malnutrisi) tidak memiliki
lapisan lemak sebagai pelindung dan kulitnya tidak mengalami pemulihan
sempurna karena kekurangan zat-zat gizi yang penting.
Karena itu klien malnutrisi juga memiliki resiko tinggi menderita ulkus
dekubitus. Selain itu, malnutrisi dapat gangguan penyembuhan luka.
Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin. Hipoalbuminemia,
kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai
faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan.
5. Mobilitas dan aktivitas
Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi
tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien
yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah
posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Orang-orang yang tidak
dapat bergerak (misalnya lumpuh, sangat lemah, dipasung). Imobilitas
adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan.
6. Merokok
Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan
memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil
penelitian Suriadi ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan
perkembangan terhadap luka tekan.
7. Temperatur kulit

7
 Peningkatan temperatur merupakan faktor yang signifikan dengan resiko
terjadinya luka tekan.
8. Kemampuan sistem kardiovaskuler menurun, sehingga perfusi kulit
menurun
9. Anemia
10. Hipoalbuminemia, berisiko tinggi terkena dekubitus dan memperlambat
penyembuhannya
11. Penyakit-penyakit yang nerusak pembuluh darah yang mempermudah
terkena dekubitus dan memperburuk dekubitus
2.1.4 Klasifikasi

Gambar 1 : gambar dekubitus stadium I, II, III, dan IV

2.1.4.1 Stadium I (Eritema)
Reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis, tampak sebagai daerah
kemerahan/eritema indurasi atau lecet. Perubahan suhu kulit menjadi lebih dingin
atau hangat. Perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak). Perubahan
sensasi gatal atau nyeri. Penderita dengan sensibilitas baik akan mengeluh nyeri,
stadium ini biasanya reversible dan dapat sembuh dalam 5-10 hari.
2.1.4.2 Stadium II (Hilangnya sebagian ketebalan kulit)
Reaksi yang lebih dalam lagi sampai mencapai seluruh dermis hingga
lapisan lemah subkutan, tampak sebagai ulkus yang dangkal, dengan tepi yang
jelas dan perubahan warna pigmen kulit. Cirinya luka superficial, abrasi, belepuh
atau membentuk lubang yang dangkal. Ulserasi mengenai dermis, epidermis dan

8
meluas ke jaringan adiposa terlihat eritema dan indurasi. Stadium ini dapat
sembuh dalam 10-15 hari.
2.1.4.3 Stadium III (Hilangnya seluruh ketebalan kulit)
Ulkus menjadi lebih dalam, meliputi jaringan lemak subkutan dan ,
berbatasan dengan fascia dari otot-otot. Sudah mulai didapat infeksi dengan
jaringan nekrotik yang berbau. Biasanya sembuh dalam 3-8 minggu.
2.1.3.4 Stadium IV (Hilangnya keseluruhan kulit dan jaringan )
Perluasan ulkus menembus otot, hingga tampak tulang di dasar ulkus yang
dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau sendi. Dapat sembuh dalam 3-6
bulan.
2.1.5 Patofisiologi (WOC)
Tiga elemen yang menjadi dasar terjadinya dekubitus yaitu intensitas
tekanan dan tekanan yang menutup kapiler, durasi dan besarnya tekanan, toleransi
jaringan. Dekubitus terjadi sebagai hasil hubungan antar waktu dengan tekanan
(Potter & Perry, 2005). Semakin besar tekanan dan durasinya,maka semakin besar
pula insidensinya terbentuknya luka (Potter & Perry, 2005). Kulit dan jaringan
subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan eksternal
terbesar dari pada tekanan dasar kapiler akan menurunkan atau menghilangkan
aliran darah ke dalam jaringan sekitarnya. Jaringan ini menjadi hipoksia
sehinggan terjadi cedera iskemi. Jika tekanan ini lebih besar dari 32 mmHg dan
tidak dihilangkan dari tempat yang mengalami hipoksia, maka pembuluh darah
kolaps dan trombosis (Potter & Perry, 2005). Jika tekanan dihilangkan sebelum
titik kritis maka sirkulasi pada jaringan akan pulih kembali melalui mekanisme
fisiologis hiperemia reaktif, karena kulit mempunyai kemampuan yang lebih besar
untuk mentoleransi iskemi dari otot, maka dekubitus dimulai di tulang dengan
iskemi otot yang berhubungan dengan tekanan yang akhirnya melebar ke
epidermis (Potter & Perry, 2005). Pembentukan luka dekubitus juga berhubungan
dengan adanya gaya gesek yang terjadi saat menaikkan posisi klien di atas tempat
tidur. Area sakral dan tumit merupakan area yang paling rentan (Potter & Perry,
2005). Efek tekanan juga dapat di tingkatkan oleh distribusi berat badan yang
tidak merata.

9
WOC Hipoksia

Faktor tekanan, toleransi jaringan, durasi

Cidera iskemia
& besar tekanan
vv
Pembuluh darah kolaps
Tekanan eksternal >
tekanan dasar
Iskemia otot

Aliran darah menurun/

menghilang Dekubitus

B3 B5 B6

Perubahan temperatur Keterbatasan gerak Perubahan temperatur

kulit kulit

Penurunan peristaltik Hilang sebagian lapisan

Hilang sebagian lapisan
kulit & terjadi luka usus kulit & terjadi luka

Nyeri
Lapisan kulit hilang Anoreksia
secara lengkap &
meluas Keterbatasan gerak
MK : Defisit nutrisi

Pelepasan mediator MK : Koping tidak

MK : Resiko Infeksi MK : Hambatan
nyeri efektif
mobilitas fisik

MK : Nyeri akut
Impuls ke otak
MK : Ganngguan
1
integritas
kulit/jaringan
2.1.6 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala)
   Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel
sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktor lain perlu
diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan
sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan
perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan
sosial ekonomi penderita. Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain
demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri (Arwaniku,
2007). Menurut NPUAP ( National Pressure Ulcer Advisory Panel ).
2.1.6.1 Stadium I
Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila
dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda
sebagai berikut: perubahan temperatur kulit (lebih dingin atau lebih
hangat), perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak),  perubahan
sensasi (gatal atau nyeri), pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan
sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan
kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.
2.1.6.2 Stadium II
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau
keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk
lubang yang dangkal.
2.1.6.3 Stadium III
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis
dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat
seperti lubang yang dalam.
2.1.6.4 Stadium IV
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas,
nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang
dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
2.1.7 Komplikasi
Komplikasi yang paling serius akibat ulkus dekubitus adalah sepsis.Bila
ulkus menjadi sumber bakteremia maka mortalitas di rumah sakitnya mendekati

1
60%. Bakteremia transien juga dapat timbul setelah debridemen dilakukan, dan ini
harus mendapat perhatian dari petugas kesehatan yang merawat pasien dengan
ulkus dekubitus. Komplikasi sering terjadi pada stadium 3 dan 4, walaupun dapat
juga terjadi pada ulkus superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain :
1. Infeksi sering bersifat multibakterial, baik yang aerobic maupun anaerobic
2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi, seperti : periostitis, osteitis,
osteomielitis, arthritis septic
3. Septicemia
4. Anemia
5. Hipoalbuminemia
6. Hiperbilerubin
7. Kematian
Komplikasi tersering yang terjadi pada pasien dengan ulkus dekubitus
adalah terjadinya infeksi pada daerah luka yang diakibatkan karena perawatan
luka yang tidak adekuat.Semua luka mengandung bakteri yang dapat
menyebabkan suatu keadaan infeksi. Tanda-tanda suatu luka menggambarkan
suatu keadaan infeksi adalah sebagai berikut:
1. Bau
2. Peningkatan eksudat
3. Jaringan granulasi
4. Peningkatan rasa sakit
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
2.1.8.1 Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan darah meliputi : GDS >200 mg/dl, gula darah puasa >120
mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl. Peningkatan tertentu awal
menunjukkan hemo konsentrasi, sehubungan dengan perpindahan atau
kehilangan cairan dan untuk mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada
klien. Jika terjadi leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka
dan respon inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi
peningkatan karena respon stres.
2.1.8.2 Biopsi luka
Untuk mengetahui jumlah bakteri.

2
2.1.8.3 Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict (reduksi), hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau (+), kuning (++), dan merah (++++).
2.1.8.4 Kultur swab
Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.
2.1.8.5 Pembuatan foto klinis
Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau ulkus
dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.
2.1.9 Penatalaksanaan Medis
1. Perawatan luka dekubitus
2. Penerangan untuk pasien dan keluarga
3. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.
4. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk.
5. Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2
jam.
6. Menggunakan alas tidur yang empuk, kering dan kebersihan kulit  dijaga
jangan sampai kotor karena urin dan feses.
7. Terapi obat :
a) Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri
b) Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi
8. Terapi diet
Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus
adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.
Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang
menggunakan keahlian pelaksana yang berasal dari beberapa disiplin ilmu
kesehatan.
2.2 Manajemen Asuhan Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
2.2.1.1 Identitas:
Umur, nama, jenis kelamin, ras/ suku, pekerjaan, dll
2.2.1.2 Riwayat Kesehatan

3
 a. Keluhan Utama : Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya
yaitu adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah-
daerah yang menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah
bokong, tumit, bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami
ischemia sehingga terjadi ulkus decubitus.
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai
kapan keluhan dirasakan, lokasi keluhan, intensitas, lamanya atau
frekuensi, faktor yang memperberat atau memperingan serangan, serta
keluhan- keluhan lain yang menyertai dan upaya- upaya yang telah
dilakukan perawat disini harus menghubungkan masalah kulit dengan
gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi, nyeri, demam,
edema, dan neuropati
c. Riwayat Kesehatan masa lalu:
Apakah sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, darah tinggi,
DM, dan hiperlipidemia. Tanyakan obat-obatan yang biasa diminum
oleh klien pada masa lalu yang masih relevan. Catat adanya efek
samping yang terjadi di masa lalu. Tanyakan alergi obat dan reaksi
alergi apa yang timbul
d. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka
dapat dipengauhi oleh penyakit-penyakit yang diturunkan seperti : DM,
alergi, Hipertensi ( CVA ). Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis
yang pernah dialami klien. Hal ini untuk memberikan informasi apakah
perubahan pada kulit merupakan manifestasi dari penyakit sistemik
seperti : infeksi kronis, kanker, DM
2.2.1.3 Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien biasanya baik atau
compos mentis (CM) dan umumnya penderita datang dengan keadaan
sakit dan gelisah atau cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit
yang dialami.
2) B1 (Breathing)

4
 Dapat ditemukan peningkatan frekuensi nafas atau masih dalam batas
normal.
3) B2 (Blood)
Tekanan darah biasanya mengalami peningkatan atau dalam batas
normal tidak ada bunyi jantung tambahan dan tidak ada kelainan katup.
4) B3 (Brain)
Kaji adanya hilang gerakan atau sensasi, spasme otot, terlihat
kelemahan/kehilangan fungsi. Pergerakan mata atau kejelasan
penglihatan, dilatasi pupil. Agitasi berhubungan denan nyeri atau
ansietas.
5) B4 (Bladder)
Pengukuran volume output urine dengan intake cairan klien. Perubahan
pola kemih seperti inkontinesia urin, disuria, distensi kandung kemih,
warna dan bau urin, dan kebersihan.
6) B5 (Bowel)
Kaji adanya konstipasi, konsisten feses, frekuensi eliminasi, auskultasi
bising usus, anoreksia, adanya anoreksia abdomen, dan nyeri tekan
abdomen.
7) B6 (Bone)
Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Kaji adannya berat tiba-
tiba mungkin teralokasi pada area jaringan dapat berkurang pada
imobilisasi, kontraktur atrofi otot ,laserasi kulit dan perubahan warna.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosis Keperawatan yang mungkin muncul menurut SDKI,
kemungkinan masalah yang muncul adalah sebagai berikut :
2.2.2.1 Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kerusakan
mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan dekubitus
(D.0129)
2.2.2.2 Nyeri akut berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan
luka (D.0077)
2.2.2.3 Risiko infeksi berhubungan dengan pemanjangan ulkus dekubitus terhadap
fases atau urin drainase (D.0142)

5
2.2.2.4 Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap
ketidakcukupan masukan oral (D.0019)
2.2.2.5 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilita, status yang
dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental
(D.0054)
2.2.2.6 Koping tidak efektif berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image (D.0096)
2.2.3 Rencana Tindakan Keperawatan
2.2.3.1 Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kerusakan
mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan dekubitus
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 7 jam diharapkan
integritas kulit dan jaringan meningkat.
Kriteria Hasil :
1) Elastisitas meningkat
2) Kerusakan lapisan kulit menurun
Intervensi :
1) Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
2) Ubah posisi setiap 2 jam sekali jika tirah baring lakukan pemijatan
pada area penonjolan tulang, jika perlu
3) Monitor kondisi luka ( meliputi luka, derajat luka, pendarahan, warna
dasar luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
4) Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
5) Oleskan salep, jika perlu
6) Gunakan tempat tidur dan kasur khusus jika perlu
7) Pertahankan kepala tempat tidur pada posisi terendah yang dapat
ditoleransi
8) Ajarkan prosedur perawatan luka
9) Kolaborasi pemberian antibiotik
2.2.3.2 Nyeri akut berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan
luka
Tujuan :

6
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan nyeri
menurun dan kontrol nyeri meningkat
Kriteria Hasil :
1) Melaporkan nyeri terkontrol
2) Tidak meringis
3) Tidak gelisah
4) TTV dalam batas normal
Intervensi :
1) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
2) Ubah posisi dengan sering
3) Ajarkan tehnik ROM secara pasif maupun aktif sesuai kebutuhan
4) Monitor tanda-tanda vital
5) Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
6) Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas
7) Kolaborasi pemberian analgesik
2.2.3.3 Risiko nfeksi berhubungan dengan pemanjangan ulkus dekubitus terhadap
fases atau urin drainase
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan glukosa
derajat infeksi menurut.
Kriteria Hasil :
1) Kemerahan menurun
2) Mampu memonitor faktor resiko dari lingkungan
3) Membuat strategi untuk mengendalikan resiko infeksi
Intervensi :
1) Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
2) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
3) Pertahankan tehnik aseptik pada pasien berisiko tinggi
4) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5) Anjurkan meningkatkan asupan cairan
6) Berikan perawatan kulit pada daerah edema

7
 7) Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu

2.2.3.4 Defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia sekunder terhadap

ketidakcukupan masukan oral
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam diharapkan status nutrisi
terpenuhi
Kriteria Hasil :
1) Porsi makanan yang dihabiskan cukup meningkat
2) Frekuensi makan meningkat
3) Nafsu makan cukup meningkat
4) Perasaan cepat kenyang cukup menurun
Intervensi :
1) Identifikasi status nutrisi
2) Identifikasi makan yang disukai
3) Berikan makan yang menarik dan suhu yang sesuai
4) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5) Ajarkan diet yang diprogramkan
6) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
7) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan, jika perlu
2.2.3.5 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan imobilitas, status yang
dikondisikan, kehilangan kontrol motorik atau perubahan status mental
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x7 jam diharapkan mobiitas fisik
meningkat
Kriteria Hasil :
1) Pergerakan ektremitas cukup meningkat
2) Kekuatan otot meningkat
3) Kelemahan fisik menurun
4) Gerakan terbatas menurun
Intervensi :
1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

8
 2) Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
3) Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
4) Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
5) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
6) Anjurkan melakukan ambulasi dini
2.2.3.6 Koping tidak efektif berhubungan dengan luka kronis, perubahan body
image
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x7 jam diharapkan
koping membaik
Kriteria Hasil :
1) Kemampuan memenuhi peran diri cukup meningkat
2) Perilaku koping adaptif meningkat
3) Verbalisasi kelemahan diri menurun
Intervensi :
1) Identifikasi persepsi mengenai masalah saat pembuatan keputusan
kesehatan
2) Fasilitasi mengklarifikasi nilai dan harapan yang membantu membuat
pilihan
3) Motivasi mengungkapkan tujuan perawatan yang diharapkan
4) Fasilitasi melihat situasi secara realistic
5) Informasikan alternative solusi secara jelas
6) Identifikasi berbagai peran dan periode transisi sesuai tingkat
perkembanan
7) Identifikasi peran yang ada dalam keluarga
2.2.4 Implementasi
Implementasi keperawatan adalah tahap keempat yang merupakan tahap
pelaksanaan dari berbagai tindakan keperawatan yang telah direncanakan. Dalam
tahap implementasi keperawatan, petugas kesehatan harus sudah memahami
mengenai tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Suatu koordinasi dan
kerja sama sangatlah penting untuk dijaga dalam tahap implementasi keperawatan
sehingga ketika terjadi hal yang tidak terduga, maka petugas kesehatan akan

9
berkoordinasi dengan petugas kesehatan yang lainnya untuk saling bekerjasama
dalam pemecahan masalah. Tahap implementasi keperawatan dilakukan untuk
melaksanakan tindakan yang telah direncanakan guna membantu mengatasi
masalah yang dialami pasien (Prabowo, 2018).
2.2.5 Evaluasi
Tahap evaluasi keperawatan ini dapat menilai sejauh mana keberhasilan
yang dicapai dan seberapa besar kegagalan yang terjadi. Dari hasil evaluasi,
tenaga kesehatan dapat menilai pencapaian dari tujuan serta dari hasil evaluasi ini,
tenaga kesehatan akan menjadikan hasil evaluasi ini sebagai bahan koreksi dan
catatan untuk perbaikan tindakan yang harus dilakukan (Prabowo, 2018).
Evaluasi keperawatan disusun dengan menggunakan SOAP yang operasional,
seperti :
a. S (Subjektif) adalah ungkapan perasaan maupun keluhan yang
disampaikan pasien
b. O (Objektif) adalah pengamatan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
melalui sikap ibu ketika dan setelah dilakukan tindakan keperawatan
c. A (Assesment) adalah analisa tenaga kesehatan setelah mengetahui respon
subjektif dan objektif yang dibandingkan dengan tujuan dan kriteria hasil
yang ada pada rencana keperawatan
d. P (Planning) adalah perencanaan untuk tindakan selanjutnya yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan setelah melakukan analisa atau assesmen.

10
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian tanggal 16 September 2020 pukul 12.30 WIB
didapatkan hasil
2.3 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn.N berjenis kelamin : Laki-laki berumur 58 Tahun, status
perkawinan : kawin. Beragama Islam, suku bangsa Dayak/Indonesia,
berpendidikan SMP, pekerjaan pasien sebagai buruh, alamat pasien di Jl. Bukit
Pararawen, Jekan Raya, Palangka Raya. Dianosa Medis Dekubitus.
1.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan
1.1.2.1 Keluhan Utama :
Pasien mengatakan adanya luka pada bagian punggung bawah.
1.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien dari IGD pada tanggal 09 September 2020 kemudian pasien
dirawat di ruang ICU selama 6 hari, di ICU pasien mendapatkan terapi infus D5
20tpm. Pasien rawat inap RSUD dr. Doris Sylvanus dengan diagnosa medis
Dekubitus.
1.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan 5 tahun yang lalu
namun tidak ada luka, hanya terjadi dislokasi pada kaki kiri dan dipijat sembuh.
1.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
penyakit keturunan., DM, Hivertensi, sroke dan penyakit menular lainnya,
HIV/AIDS, Hepatitis.

11
GENOGRAM KELUARGA

Keterangan :
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan

: Klien

2.4 Pemerikasaan Fisik

3.1.3.1 Keadaan Umum :
Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos menthis, posisi berbaring
semi fowler.
3.1.3.2 Status Mental :
Tingkat kesadaran pasien compos mentis, ekpresi wajah pasien tampak
meringis, bentuk badan klien simetris, posisi berbaring semi fowler, klien
berbicara jelas, suasana hati klien gelisah, penampilan klien kurang rapi, klien
mengetahui waktu pagi, siang dan malam dapat membedakan antara perawat dan
keluarga serta mengetahui dirinya sedang dirawat di rumah sakit, dan mekanisme
pertahanan diri klien adaptif.
3.1.3.3 Tanda-tanda Vital :

12
Saat pengkajian TTV klien tanggal 23 Juni 2020 pukul 15:00 WIB, suhu tubuh
klien/ S = 37,0°C tempat pemeriksaan axilla, nadi/N = 84 x/menit dan pernapasan/
RR = 24 x/menit, tekanan darah TD = 130/90 mmhg.

3.1.3.4 Pernapasan (Breathing)

Bentuk dada klien teraba simetris, klien tidak memiliki kebiasaan merokok,
klien tidak mengalami batuk, tidak ada sputum, tidak sianosis, terdapat nyeri,
pasien tidak tampak sesak, type pernapasanan klien tampak menggunakan dada,
irama pernapasan teratur dan suara nafas klien vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3.1.3.5 Cardiovasculer (Bleeding)
Klien tidak merasakan nyeri di dada, tidak ada merasakan keram dikaki,
klien tampak tidak pucat, tidak merasakan pusing, tidak mengalami clubbing
finger, tidak sianosis, tidak merasakan sakit kepala, tidak palpitasi, tidak ada
pingsan, capillary refill klien saat ditekan dan dilepaskan kembali dalam 2 detik,
tidak ada terdapat oedema, lingkar perut klien 90 cm, ictus cordis klien tidak
terlihat, vena jugulasir klien tidak mengalami peningkatan, suara jantung klien
ireguler.
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
3.1.3.6 Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : E = 4 (membuka mata spontan), V = 5 (komunikasi verbal
baik), M = 6 (mengikuti perintah), total nilai GCS = 15 (normal), kesadaran klien
compos menthis, pasien tampak lemah, pupil isokor, reflex cahaya kanan positif
dan kiri positif, klien merasakan nyeri muka dan tangan kanan, tidak vertigo,
tampak gelisah, tidak aphasia, klien tidak merasakan kesemutan, tidak bingung,
tidak dysarthria dan tidak mengalami kejang.
Uji Syaraf Kranial :
1. Nervus Kranial I (Olvaktori) : Klien dapat membedakan bau-bauan
seperti : minyak kayu putih atau alcohol.

13
 2. Nervus Kranial II (Optik) : Klien dapat melihat dengan jelas orang yang
ada disekitarnya.
3. Nervus Kranial III (Okulomotor) : Pupil klien dapat berkontraksi saat
melihat cahaya.
4. Nervus Kranial IV (Trokeal) : Klien dapat menggerakan bola matanya ke
atas dan ke bawah.
5. Nervus Kranial V (Trigeminal) : Klien dapat mengunyah makanan
seperti : nasi, kue, buah.
6. Nervus Kranial VI (Abdusen) : Klien dapat melihat kesamping kiri
ataupun kanan.
7. Nervus Kranial VII (Fasial) : Klien dapat tersenyum.
8. Nervus Kranial VIII (Auditor) : Pasien dapat perkataaan dokter, perawat
dan keluarganya.
9. Nervus Kranial IX (Glosofaringeal) : Klien dapat membedakan rasa pahit
dan manis.
10. Nervus Kranial X (Vagus) : Klien dapat berbicara dengan jelas.
11. Nervus Kranial XI (Asesori) : Klien dapat mengangkat bahunya.
12. Nervus Kranial XII (Hipoglosol) : Klien dapat menjulurkan lidahnya.
Uji Koordinasi :
Ekstermitas atas klien dapat menggerakan jari kejari dan jari kehidung.
Ekstermitas bawah klien dapat menggerakan tumit ke jempol kaki, kestabilan
tubuh klien tampak baik, refleks bisep kanan dan kiri klien baik skala 1, trisep
kanan dan kiri klien baik skla 1, brakioradialis kanan dan kiri klien baik skala 1,
patella kanan kiri klien baik skla 1, dan akhiles kanan dan kiri klien baik skla 1,
serta reflek babinski kanan dan kiri klien baik skla 1.
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatatan : Tidak ada
3.1.3.7 Eliminasi Uri (bladder)
Tidak ada masalah dalam eliminasi urin, klien memproduksi urin normal,
klien tidak mengalami masalah atau lancer, tidak menetes, tidak onkotinen, tidak
oliguria, tidak nyeri, tidak retensi, tidak poliguri, tidak panas, tidak hematuria,
tidak hematuria, terpasang kateter dan tidak pernah melakukan cytostomi.

14
Keluhan lainnya : Tidak ada.
Masalah keperawatan : Tidak ada.
3.1.3.8 Eliminasi Alvi (Bowel) :
Bibir klien tampak kering, tidak ada perlukaan di sekitar bibir, jumlah gigi
klien lengkap tidak ada karies, gusi klien normal tampak kemerahan, lidah klien
bersih, mokosa klien tidak ada pembengkakan, tonsil klien tidak ada peradangan,
rectum normal, tidak mengalami haemoroid, klien 3 hari sudah tidak ada BAB,
tidak diare, ada konstipasi, tidak kembung, dan tidak ada terdapat nyeri tekan
ataupun benjolan.
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
3.1.3.9 Tulang - Otot – Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi klien tampak bebas, tidak ada parase, tidak
ada paralise, tidak ada hemiparese, tidak ada krepitasi, tidak terdapat nyeri, tidak
ada bengkak, tidak ada kekakuan, tidak ada flasiditas, tidak ada spastisitas,
ukuran otot klien teraba simetris.
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
3.1.3.10 Kulit-Kulit Rambut
Klien tidak memiliki riwayat alergi baik dari obat, makanan kosmetik dan
lainnya. Suhu kulit klien teraba hangat, warna kulit normal, turgor kurang, tekstur
kasar, tidak terdapat lesi, tidak terdapat jaringan parut, tekstur rambut halus, tidak
terdapat distribusi rambut dan betuk kuku simetris.
Keluhan lainnya : Pasien mengatakan sakit pada bagian punggung bawah, gatal
dan terasa panas serta terdapat luka dekubitus dibagian
punggung bawah
Masalah keperawatan : Kerusakan integritas kulit
3.1.3.11 Sistem Penginderaan
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan klien normal tidak ada masalah
b. Telinga / Pendengaran :

15
 Pendengaran klien normal dan tidak ada berkurang, tidak berdengung dan
tidak tuli.
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk hidung klien teraba simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
patensi, tidak terdapat obstruksi, tidak terdapat nyeri tekan sinus, tidak
terdapat transluminasi, cavum nasal normal, septum nasal tidak ada
masalah, sekresi tidak ada, dan tidak ada polip.
Keluhan lainnya : Tidak ada.
Masalah keperawatan : Tidak ada.
3.1.3.12 Leher Dan Kelenjar Limfe
Leher klien tampak tidak ada massa, tidak ada jaringan parut, tidak ada
teraba kelenjar limfe, tidak ada teraba kelenjar tyroid, dan mobilitas leher
klien bergerak bebas.
3.1.3.13 Sistem Reproduksi
a. Reproduksi Pria
Bagian reproduksi klien tidak tampak adanya kemerahan, tidak ada gatal-
gatal, gland penis baik/ normal, meatus uretra baik/ normal, tidak ada
discharge, srotum normal, tidak ada hernia, dan tidak ada keluhan lainnya.
3.1.4 Pola Fungsi Kesehatan
3.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
“ Klien ingin segera sembuh dari penyakitnya”
3.4.1.2 Nutrisi dan Metabolisme
Klien tidak ada program diet, klien tidak meras mual, tidak ada
muntah, tidak mengalami kesukaran menelan dan tidak ada merasa
haus.
TB : 163 Cm
BB sekarang : 59 Kg
BB Sebelum sakit : 59 Kg
IMT = BB
(TB)²
= 59
(163)²

16
 = 22,3 ( normal)
Keluhan lainnya : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
Frekuensi/hari 2 x/hari 3 x/hari
Porsi 2 sedang 3 sedang
Nafsu makan Menurun Baik
Jenis Makanan Nasi, lauk Nasi, lauk
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah minuman/cc/24 4 gelas/ hari 6 gelas/ hari
jam
Kebiasaan makan Siang, sore Pagi, siang, sore
Keluhan/masalah Nafsu makan sedikit Tidak ada
menurun
Keluhan lainnya : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3.1.4.3 Pola istirahat dan tidur :
Pasien m engatakan sebelum sakit pasien tidur 8 jam/hari dan kualitas tidur
nyenyak. Sesudah sakit pasien tidur 6 jam/hari dan tidur tidak nyenyak
Keluhan lainnya : Tidak ada.
Masalah Keperawatan : Tidak ada
3.1.4.4 Kognitif :
Klien mengatakan “ia tidak senang dengan keadaan yang dialaminya dan
ingin cepat beraktivitas seperti biasanya”
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada.
3.1.4.5 Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran):
Klien mengatakan tidak senang dengan keadaan yang dialaminya saat ini,.
Klien adalah seorang ayah, klien orang yang ramah, klien adalah seorang
kepala rumah tangga”.
Keluhan lainnya : Tidak ada

17
 Masalah keperawatan : Tidak ada
3.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Sebelum sakit klien dapat berktivitas secara bebas, namun sesudah sakit
klien hanya ditempat tidur tidak dapat beraktivitas
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ada
3.1.4.7 Koping –Toleransi terhadap Stress
Klien mengatakan bila ada masalah ia selalu bercerita dan meminta bantuan
kepada keluarga, dan keluarga selalu menolong Tn. N
Keluhan lainnya : Tidak ada.
Masalah keperawatan : Tidak ada.
3.1.3.8 Nilai-Pola Keyakinan :
Klien mengatakan bahwa sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai
manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa.
Keluhan lainnya : Tidak ada.
Masalah keperawatan : Tidak ada.
3.1.5 Sosial – Spiritual
3.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, dan klien dapat menceritakan
keluhan yang dirasakan kepada perawat.
3.1.5.2 Bahasa sehari-hari
Bahasa yang digunakan sehari-hari yaitu bahasa dayak dan bahasa
Indonesia.
3.1.5.3 Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik, dibuktikan dengan kelurga setiap
saat selalu memperhatikan dan mendampingi Tn.N selama diarawat di
rumah sakit.
3.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Klien dapat bekerja sama dengan petugas kesehatan dan dapat
berkomunikasi juga dengan keluarga serta orang lain.
3.1.5.5 Orang berarti/terdekat :

18
 Menurut klien orang yang terdekat dengannya adalah anak dan istri/
keluarga
3.1.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Pasien mengatakan selalu menghabiskan waktu bersama keluarga
3.1.5.7 Kegiatan beribadah :
Pasien mengatakan sekarang ibadah shalat pasien terganggu.
3.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya) :
3.1.6.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 16 September 2020
Tabel 2.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 16 September 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit 17.300 Mm3 5000-10.000
Eritrosit 5.11 10^6/Ul 4.70-6.10
Hemoglobin 14.9 g/dL 14.0-18.0
Trombosit 266 10^3/uL 150-450

3.1.6.2 Hasil Pemeriksaan penunjang lainnya

Berdasarkan hasil pemeriksaan Radiologi pada tanggal 16 Septrmber
didapatkan hasil Ulkus Dekubitus.
3.1.6.1 Hasil Penatalaksanaan Medis
3.1.7.1 Hasil Penatalaksanaan Medis pada tanggal 16 September 2020
Tabel 2.2 Hasil Penatalaksanaan Medis pada tanggal 16 September 2020
No Terapi Medis Dosis Indikasi
20 tpm Otsu D5 adalah larutan berupa nutrisi
yang digunakan sebagai terapi
1 Infus D5
pengganti cairan tubuh saat mengalami
dehidrasi.
2 Dexamethaso 1x40 gram Digunakan untuk mengatasi peradangan
(anti inflamasi), rheumatik arthritis,
ne alergi dermatitis, rhinitis alergi
1x160 Digunakan untuk mengobati infeksi
trichomonas vaginalis, bakterial
3 gram
vaginosis (Infeksi Gardnerella
Metronidazol
vaginalis) dan infeksi Entamoeba
histolytica dan Giardia lamblia
(penyakit Giardiasis).
Cefotaxime Digunakan untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri, seperti infeksi
4 3x1000mg

19
 pernapasan bagian bawah, infeksi
saluran kemih, meningitis, dan gonore.

Palangka Raya, 16 September 2020

Mahasiswa

(Fitrialiyani)

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASAL AH
PENYEBAB
OBYEKTIF
Data Subjektif : Aliran darah menurun atau
Pasien mengatakan hilang
bahwa bagiang
punggung dan
bokong terasa panas Hipoksia
jika posisi tidur
terlentang.
Iskemia Gangguan Integritas
Data Objektif : Kulit/jaringan
1. TTV :
TD : 130 /90 mmHg
Dekubitus
Nadi : 84x/menit
RR : 28x/menit
Suhu: 37,0 ℃
Hilangnya sebagian kulit
2. Tampak ada
tonjolan di tulang
ekor
Kerusakan integritas kulit
3. Ada luka dekubitus

Data Subjektif : Aliran darah berkurang Nyeri akut

Pasien mengatakan
nyeri
Hipoksia
P : Bertambah ketika
bergerak

20
Q : Punggung bagian
bawah Suplai O2 tidak seimbang
R : Nyeri terasa seperti
teriris-iris
S : 6 ( nyeri sedang) Cedera iskemia
T : Berlangsung
sekitar ± 15 menit
Dekubitus
Data objektif :
1. Pasien tampak
meringis Hilangnya sebagian kulit
2. Terpasang infus
dan DC
Nyeri
Data subjektif : Aliran darah berkurang
Pasien mengatakan
aktifitas dibantu
keluarga Aktivitas Hipoksia
ADL dibantu oleh
keluarga, pasien
hanya berbaring Cedera iskemia
ditempat tidur

Data objektif :
Dekubitus
1. Pasien tampak
lemah Risiko infeksi
2. Terdapat luka
dekubitus Hilangnya sebagian kulit
didaerah tulang
belakang
3. Terdapat luka Keterbatasan gerak
post kecelakaan
di kaki kanan
4. Pertanan primer
tidak adekuat

21
1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan imobilitas fisik
dibuktikan dengan Pasien mengatakan bahwa bagiang punggung dan
bokong terasa panas jika posisi tidur terlentang, TTV : TD : 130 /90 mmHg,
Nadi : 84x/menit, RR : 28x/menit, Suhu: 37,0 ℃, tampak ada tonjolan di
tulang ekor, ada luka dekubitus
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik dibuktikan dengan
Pasien mengatakan nyeri, P : Bertambah ketika bergerak, Q : Punggung
bagian bawah, R : Nyeri terasa seperti teriris-iris, S : 6 ( nyeri sedang), T :
Berlangsung sekitar ± 15 menit, Pasien tampak meringis, Terpasang infus
dan DC.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat (kulit
tidak utuh, trauma jaringan) dibuktikan dengan pasien mengatakan
aktifitas dibantu keluarga Aktivitas ADL dibantu oleh keluarga, pasien
hanya berbaring ditempat tidur, pasien tampak lemah, terdapat luka
dekubitus didaerah tulang belakang, terdapat luka post kecelakaan di kaki
kanan pertanan primer tidak adekuat

22
PRIORITAS MASALAH

23
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. N

Ruang Rawat :
Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil)
Keperawatan
Gangguan integritas Tujuan : Setelah dilakukan
kulit/jaringan tindakan keperawatan selama
berhubungan dengan 1x 7 jam diharapkan Tidak
imobilitas fisik terjadi kerusakan yang lebih
dibuktikan dengan parah dan integritas kulit
terpelihara
Kriteria Hasil:
1. Sensasi normal
2. Elastisitas normal
3. Tekstur jaringan bebas lesi
Nyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1x 7 jam
agen cidera fisik diharapkan nyeri berkurang
dibuktikan dengan atau hilang
Kriteria hasil :
1. Melaporkan nyeri berkurang 4. Ajarkan
2. Ekspresi wajah berubah
3. TTV dalam batas normal
Intervensi Rasional
1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum
2. Observasi ekstremitas oedema, pasien
ulserasi 2. Mengetahui tingkat kelembapan
3. Monitor warna kulit dari luka dekubitus
3. Mengetahui perubahan warna
4. Monitor kulit pada daerah kulit
kerusakan kemerahan 4. Mengetahui perubahan pada
5. Lakukan perawatan luka daerah kerusakan kulit
6. Kolaborasi pemberian antibiotik 5. Meminimalisir resiko
6. Merupakan tindakan dependent
perawat.
1. Ubah posisi dengan sering 1. Menurunkan kekakuan sendi
2. Tinggikan ekstremitas yang terd 2. Menurunkan pembentukan
apat luka secara periodik edema, menurunkan
ketidaknyamanan
3. Ajarkan tehnik ROM secara pasif 3. Meningkatkan relaksasi ,
maupun aktif sesuai kebutuhan menurunkan ketegangan otot
tehnik relaksasi 4. Mengurangi rasa nyeri
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Perhatikan lokasi nyeri dan

24
 intensitas 5. Mengurangi rasa kontrol
6. Kolaborasi pemberian analgesik
6. Merupakan tindakan dependent
perawat.

Risiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan 1. Pantau tanda-tanda infeksi (rubor, 1. Menilai kerentangan individu
berhubungan asuhan keperawatan 1x7 jam dolor, kalor, fungsilasea) terhadap infeksi
dengan pertahanan diharapkan infeksi tidak 2. Observasi TTV 2. Mengetahui perkembangan lebih
primer tidak terjadi lanjut
adekuat (kulit tidak Kriteria hasil : 3. Cuci tangan setiap sebelum dan 3. Mencegah terjadinya infeksi silang
utuh, trauma 1. Pengetahuan tentang adanya sesudah tindakkan keperawatan dari lingkungan luka ke dalam luka
jaringan) resiko infeksi 4. Lakukan rawat luka dengan tehnik 4. Mencegah terjadinya invasi kuman
dibuktikan dengan 2. Mampu memonitor faktor aseptik dan antiseptik dan kontaminasi
resiko dari lingkungan 5. Jaga personal hygine klien 5. Sesuatu yang kotor merupakan
3. Membuat strategi untuk media yang baik bagi kuman
mengendalikan resiko infeksi 6. Kolaborasi dengan tim medis 6. Peningkatan leukosit dan LED
dalam penentuan antibiotik dan merupakan indikasi terjadinya
pemeriksan leukosit dan LED infeksi

25
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal, Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat

S:
Pasien mengatakan bahwa punggung terasa
panas dan bagian bokong juga terasa sakit jika
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Selasa, 15 tidur dalam posisi terlentang
2. Mengobservasi ekstremitas oedema,
September O:
ulserasi
2020 1. TD : 130 /90 mmHg
3. Memonitor warna kulit Fitrialiyani
07.00-14.00 2. Nadi : 84x/menit
4. Memonitor kulit pada daerah
3. RR : 28x/menit
kerusakan kemerahan
Dx. 1 4. Suhu: 37,0 ℃
5. Pasien tampak gelisah

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengatur posisi klien
2. Meninggikan ekstremitas yang S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
Selasa, 15
terdapat luka secara periodik pada punggung bagian bawah
September
3. Memberikan tehnik ROM secara aktif O :
2020 Fitrialiyani
4. Mengajarkan tehnik relaksasi 1. Posisi berbaring semi fowler
07.00-14.00
nonfarmakologis untuk mengurangi 2. Pasien tampak meringis kesakitan
Dx. 2 rasa nyeri 3. Wajah pasien pucat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Rabu, 16 1. Mengobservasi TTV S: Fitrialiyani
September 2. Menjaga personal hygine pasien

26
 Pasien mengatakan keadaannya sedikit
membaik
O:
3. Melakukan perawatan luka 1. TD : 130 /90 mmHg
2020 4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah 2. Nadi : 84x/menit
07.00-14.00 melakukan tindakan 3. RR : 28x/menit
5. Memantau tanda-tanda infeksi (rubor, 4. Suhu: 37,0 ℃
Dx. 3
dolor, kalor, fungsilasea) 5. Masih terdapat tanda-tanda infeksi
6. Pasien masih berbaring ditempat tidur

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

27
 BAB 3
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Setelah dilakukan studi kasus pada Tn.N dengan gangguan sistem
integumen (ulkus decubitus) di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya dapat
disimpulkan beberapa hal diantaranya :
1. Pada pengkajian klien dengan luka tekan ataupun ulkus dekubitus, kita
harus cermat dalam pengumpulan data yaitu dengan mengetahui keluhan
utama yang normal, riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang,
pemeriksaan fisik dan pola kehidupan sehari-hari klien.
2. Diagnosa yang muncul ditentukan dari kondisi klien dan patofisiologi
penyakit klien.
3. Untuk menentukan prioritas diperlukan pengetahuan perawat mengenai
kondisi klien yang ada di lapangan, dengan mendahulukan kebutuhan/
keadaan yang mendesak untuk diselesaikan/diatasi yang mungkin dapat
membahayakan klien.
4. Pada rencana tindakan tidak semua diterpkan dalam implemntasi secara
ideal, tetapi dissuaikan dengan situasi kondisi dan fasilitas ruangan.
5. Evaluasi secara umum terhadap klien setelah dilakukan tindakan
keperawatan masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian. Hal ini terjadi
karena keterbatasan dalam waktu.
6. Keberhasilan tujuan dapat dicapai dalam asuhan keperawatan yang
diberikan pada Tn.N jika melibatkan peran klien, keluarga dan tim
kesehatan lain.
3.2 Saran
Pengaturan posisi digunakan untuk mengurangi tekanan dan gaya gesek pada kulit.
Posisi pasien mobilisasi diubah sesuai dengan tingkat aktivitasnya, kemampuan persepsi
dan rutinitasnya sehari-hari, kenyamanan, kontrol postur tubuh dan manajemen tekanan.
Oleh karena itu, keluarga sebagai orang terdekat yang merawat pasien dengan ulkus
dekubitus perlu mengetahui pengetahuan tentang segala sesuatu yang berhubungan
dengan ulkus dekubitus agar keluarga itu sendiri dapat mencegah terjadinya ulkus
dekubitus.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Achjar, Komang. A. H. 2010. Aplikasi Praktis Asuhan Keperawatan Keluarga.

Sagung Seto. Jakarta. Hal 1-9.
British Geriatrics Society (BGS). 2012. Pressure Ulcer in Best Practise Guideline.
JAMA

Notoatmodjo, S. 2010. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta

Nursalam 2014. Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar, 2013.
Sulistyorini, Dwi. 2015. Aplikasi Tindakan Merubah Posisi dan Masasage Kulit
Terhadap Pencegahan Luka Dekubitus pada Asuhan Keperawatan Ny. S
dengan Stroke Di Ruang Anggrek II RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
STIKES Kusuma Husada Surakarta: Tidak diterbitkan.
Sunaryanti, Betty. 2014. Pencegahan Dekubitus dengan Pendidikan Kesehatan
Reposisi dan Minyak Kelapa. Karanganyar: Tidak diterbitkan.

29