SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tamngan di bawah ini : Saya yang bertanda tamngan di bawah ini :
Nama : Nama :
Umur/Tanggal Lahir : Umur/Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :
Telepon : Telepon :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *Sebagai orang tua Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *Sebagai orang tua
/*Suami /*Anak /*Wali dari : /*Suami /*Anak /*Wali dari :
Nama : Nama :
Umur/Tanggal Lahir : Umur/Tanggal Lahir :
Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis Dengan ini menyatakan SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis
berupa....................................................................................................................... berupa.......................................................................................................................
........................ ........................
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan penyakit tersebu, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan dengan penyakit tersebu, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang
diberikan. diberikan.

Tanjung Sari,...............................20...... Tanjung Sari,...............................20......

Bidan Bidan

Widi Arti, S.tr.Keb Widi Arti, S.tr.Keb