Anda di halaman 1dari 5

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK II. KOTA MEDAN


Jalan Wahid Hasyim No.1 Medan (061) 8215990

Nomor : Medan, 2 Agustus 2019


Sifat : Biasa
Lampiran : -
Perihal : Permintaan Pemeriksaan Luar Mayat

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Surjit Singh MMBS Sp.F, DFM, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Bhayangkara TK II Kota Medan, menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Direktorat Resnarkoba Polda, tertanggal enam bulan agustus tahun dua
ribu sembilan belas, No. B/624/VI/2018/BLW. Yang di tandatangani oleh an. Direktorat Resnarkoba Polda,
PARULIAN NAINGGOLAN , dengan pangkat AIPTU, NRP 76050679 selaku penyidik, maka pada
tanggal Tiga belas Juli dua ribu sembilan belas, pukul delapan lewat empat puluh menit waktu Indonesia
Barat, bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Bhayangkara TK II, Medan, telah
dilakukan pemeriksaan luar atas jenazah yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dengan identitas
sebagai berikut:
Nama : Adi muliono ...................................................................................................................

Tempat Tgl/Lahir : 43 tahun...................................................................................................................................

Kewarganegaraan : Indonesia....................................................................................................................................

Pekerjaan : (-)..............................................................................................................................................

Alamat : Jalan setia budi Gg.rukun No.35, kelurahan tanjung sari, kecamatan Medan selayang.

HASIL PEMERIKSAAN...................................................................................................................................
Label Jenazah : Tidak dijumpai.........................................................................................................

Pembungkus Jenazah : Tidak dijumpai ........................................................................................................

Penutup Jenazah : Tidak dijumpai.........................................................................................................

Pakaian Jenazah : Memakai celana panjang hitam levis, memakai jaket warna coklat merk IN2
(XS)ukuran M, celana kolor warna hitam tanpa merk, celana dalam warna hitam
merk kids body, kaos kaki merk sports ..................................................................
Perhiasan Jenazah : Tidak dijumpai.........................................................................................................

Benda Disamping Jenazah: Tidak dijumpai........................................................................................................

Tanda-tanda kematian :..................................................................................................................................

Lebam mayat : Tidak dijumpai ........................................................................................................

Kaku mayat : Tidak dijumpai .......................................................................................................

Pembusukan : Tidak dijumpai .......................................................................................................

IDENTITAS JENAZAH :..................................................................................................................................

Identitas Umum: ................................................................................................................................................


Telah diperiksa sesosok mayat dikenal jenis kelamin laki - laki, panjang badan seratus enam puluh enam
sentimeter dengan perawakan badan tegap, kulit sawo matang, rambut hitam, pendek , panjang rambut
depan satu koma lima sentimeter, panjang rambut atas satu koma lima sentimenter, panjang rambut
belakang, satu koma lima sentimeter, panjang rambut kiri dan kanan satu sentimeter dan rambut tidak
mudah dicabut

Identitas Khusus: (-)...........................................................................................................................................


PEMERIKSAAN LUAR :.................................................................................................................................
Kepala : Tidak dijumpai tanda- tanda kekerasan...................................................................
Dahi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................................
Mata : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................................
Hidung : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................................
Telinga : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................................
Bibir : sianosis
Mulut : Tidak di jumpai tanda-tanda kekerasan .....................................................................
Dagu : Tidak di jumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................
Gigi : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan dan jumlahnya lengkap................................
NOMENKLATUR GIGI
Rahang atas kanan Rahang atas kiri

18 17 16 15 14 13 12 1X 2X 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 4X 31 32 33 34 35 36 37 38

Rahang bawah kanan Rahang bawah kiri

Rahang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................................


Leher : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................................
Bahu : Tidak di jumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................
Dada : Di jumpai luka robek pada dada kiri atas dengan panjang dua sentimeter, lebar
satu sentimeter, dengan kedalaman 20 cm tembus ke punggung, pinggir tidak
rata, jarak dari garis tengah tubuh enam belas sentimeter, jarak dari bahu tiga
belas sentimeter.........................................................................................................
Perut : Tidak di jumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................
Punggung : Dijumpai luka pada punggung bentuk bulat diameter 0,6 x 0,6 cm, dengan
kedalaman 20 cm dan tembus ke dada, jarak dari garis tengah tubuh satu koma
lima sentimeter, jarak dari bahu dua puluh dua sentimeter.......................................
Pinggang : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................................
Pinggul : Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan......................................................................
Bokong : Tidak di jumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................
Dubur : Tidak di jumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................
Alat Kelamin : Tidak di jumpai tanda-tanda kekerasan.....................................................................
Anggota gerak atas : Tidak di jumpai tanda- tanda kekerasan....................................................................
Anggota gerak bawah : Tidak di jumpai tanda - tanda kekerasan...................................................................

PEMERIKSAAN TAMBAHAN/PENUNJANG: (-).......................................................................................


KESIMPULAN :.................................................................................................................................................
Telah diperiksa sesosok mayat dikenal jenis kelamin laki-laki, panjang badan seratus enam puluh enam
sentimeter dengan perawakan badan tegap, kulit sawo matang, rambut hitam, pendek , panjang rambut
depan satu koma lima sentimeter, panjang rambut atas satu koma lima sentimenter, panjang rambut
belakang, satu koma lima sentimeter, panjang rambut kiri dan kanan satu sentimeter dan rambut tidak
mudah dicabu. Dari hasil pemeriksaan luar didapatkan Di jumpai luka robek pada dada kiri atas. Dijumpai
luka pada punggung bentuk bulat, dan pada bibir dijumpai sianosis. Dari hasil pemeriksaan luar penyebab
kematian korban tidak dapat ditentukan oleh karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam (autopsi) sesuai
dengan permintaan penyidik................................................................................................................................
PENUTUP
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur – jujurnya berdasarkan sumpah jabatan serta
keilmuan sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP) untuk dipergunakan
seperlunya ............................................................................................................................................................

Dokter yang memeriksa,

dr. Surjit Singh,MMBS Sp.F DFM


Dokumentasi