1 |Pedoman PTPS
B. Persyaratan Pengawas TPS
Syarat Pengawas TPS adalah sebagai berikut:
1. Warga Negara Indonesia;
2. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh
lima) tahun.
3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
4. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan
adil;
5. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan
Penyelenggaraan Pemilu, ketatanegaraan, kepartaian, dan
pengawasan Pemilu;
6. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederajat;
7. Pendaftar diutamakan berasal dari kelurahan/desa setempat;
8. Mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
9. Mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-
kurangnya 5 (lima) tahun pada saat mendaftar sebagai calon
Pengawas TPS;
10. Mengundurkan diri jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau di badan usaha milik negara/badan usaha milik
daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
11. Tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau
lebih, dibuktikan dengan surat pernyataan;
12. Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
13. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan, dan/atau badan usaha milik negara/badan
usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
14. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu; dan
15. Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) atau menggunakan surat
keterangan bebas gejala seperti influensa yang dikeluarkan
oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan dalam hal
layanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
2 |Pedoman PTPS
C. Pendaftaran Dan Penerimaan Berkas Pendaftaran
1. Pokja menerima pengajuan surat lamaran dan berkas
pendaftaran dari Calon Pengawas TPS di Kantor Sekretariat
Panwaslu Kecamatan.
2. Dalam hal terdapat kendala geografis dan/atau jumlah peserta
terlalu banyak, Panwaslu Kecamatan dapat menugaskan
Panwaslu Kelurahan/Desa untuk menerima berkas
pendaftaran, penelitian administrasi berkas pendaftaran,
dan/atau melakukan tes wawancara disertai surat penugasan
sesuai LampiranVI.
3. Berkas pendaftaran meliputi:
a. Surat lamaran pendaftaran ditujukan kepada Panwaslu
Kecamatan mengunakan Lampiran III;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-EL)/surat
keterangan dari Disdukcapil yang masih berlaku;
c. Pas foto setengah badan terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2
(dua) lembar dengan latar belakang merah;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan oleh
pejabat yang berwenang atau menyerahkan fotocopy ijazah
terakhir dengan menunjukkan ijazah asli;
e. Daftar Riwayat Hidupmenggunakan Lampiran IV;
f. Surat izin dari atasan langsunguntuk mengikuti seleksi dan
bekerja penuh waktu apabila terpilih bagi yang menjalani
profesi dan memiliki atasan langsung.
g. Surat pernyataan bermaterai (Lampiran V) yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika (jika
surat keterangan hasil pemeriksaan tidak tersedia);
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik
Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih;
3 |Pedoman PTPS
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan
sesama Penyelenggara Pemilu;
8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada
Pemilihan tahun 2020;
9) Apabila terpilih bersedia melaksanakan pemeriksaan
rapid testatauReal Time Polymerase Chain Reaction (RT-
PCR) atau menggunakan surat keterangan bebas gejala
seperti influenza yang dikeluarkan oleh dokter rumah
sakit atau pihak lain yang memiliki otoritas dalam
pelayanan rapid test atau RT-PCR tidak tersedia.
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
saat menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila
terpilih; dan
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah
kelurahan/desa sesuai alamat domisili yang
bersangkutan;
D. Pemeriksaan Berkas
1. Penerimaan berkas pendaftaran dapat dilakukan melalui
media dengan jaringan online (daring), melalui pos, atau
secara langsung.
2. Dalam hal penerimaan berkas pendaftaran dilakukan melalui
pos atau secara langsung, pelaksanaanya harus
memperhatikan protokol kesehatan pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) sebagai
berikut;
a. Dilakukan pemeriksaan suhu terhadap Petugas dan calon
Pengawas TPS sebelum masuk ruang tempat penyerahan
berkas pendaftaran;
b. Petugas dan calon pengawas TPS mencuci tangan sebelum
masuk ruang tempat penyerahan berkas pendaftaran;
c. dokumen pendaftaran dimasukkan dalam bahan yang
tahan terhadap zat cair berupa plastik atau bahan lainnya;
d. sebelum dokumen pendaftaran diterima Pokja, Petugas
penerima pendaftaran melakukan penyemprotan
menggunakan disinfektan atau hand sanitazerterhadap
dokumen yang masih terbungkus;
e. petugas penerima dokumen pendaftaran mengenakan alat
pelindung diri sekurang-kurangnya berupa masker yang
menutupi hidung dan mulut hingga dagu dan sarung
tangan sekali pakai;
4 |Pedoman PTPS
f. membatasi jumlah orang yang ada di dalam ruangan
pendaftaran, dengan mempertimbangkan kapasitas
ruangan yang memperhitungkan jaga jarak paling kurang 1
(satu) meter antarorang.
3. Pokja Panwaslu Kecamatan atau Panwaslu Kelurahan/Desa
memeriksa kelengkapan dan keabsahan berkas pendaftaran
pada saat penyerahan berkas pendaftaran.
4. Pemeriksaan kelengkapan dan keabsahan berkas pendaftaran
sebagaimana dimaksud angka 1 dituangkan dalam formulir
Lampiran VII.
5. Pokja memberikan bukti tanda terima kepada peserta jika
berkas pendaftaran dinyatakan telah lengkap menggunakan
Lampiran VII dan tanda terima tersebut menjadi syarat untuk
mengikuti wawancara.
6. Dalam hal berkas pendaftaran tidak lengkap, Pokja Panwaslu
Kecamatan atau Panwaslu Kelurahan/Desa memberikan
penjelasan dokumen yang harus dilengkapi sesuai cecklist
Lampiran VII untuk diperbaiki sebelum berakhirnya waktu
pendaftaran.
7. Dalam hal berkas yang belum lengkap dikirimkan melalui
media daring (surat elektronik), Pokja Panwaslu Kecamatan
atau Panwaslu Kelurahan/Desa memberikan penjelasan
sebagaimana dimaksud angka 6 melalui media yang sama.
8. Dalam hal berkas pendaftaran disampaikan dalam bentuk soft
file melalui email (surat elektronik), Panwaslu
Kecamatan/Pokja menyampaikan hasil penelitian
administrasi dan pemberitahuan pelaksanaan wawancara
melalui email (surat elektronik).
9. Panwaslu Kecamatan/Pokja dapat menyampaikan informasi
hasil penelitian administrasi dan pemberitahuan pelaksanaan
wawancara sebagaimana dimaksud angka 6 melalui telepon
atau alat komunikasi lain yang dapat dihubungi.
E. Pelaksanaan Wawancara
1. Panwaslu Kecamatan atau Panwaslu Kelurahan/Desa
melakukan wawancara terhadap calon pengawas TPS yang
memenuhi syarat administrasi berdasarkan hasil penelitian
berkas pendaftaran;
2. Wawancara sebagaimana angka 1 dapat dilakukan pada hari
yang sama saat peserta mendaftarkan diri apabila berkas
pendaftaran dinyatakan lengkap dan sah;
3. Wawancara dapat dilakukan menggunakan media daring atau
secara langsung dengan memperhatikan kondisi geografis dan
dampak pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19);
5 |Pedoman PTPS
4. Dalam hal wawancara terhadap calon pengawas TPS
dilakukan secara langsung, pelaksanaanya harus
memperhatikan protokol kesehatan pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) sebagai
berikut;
a. Dilakukan pemeriksaan suhu terhadap Petugas dan calon
Pengawas TPS sebelum masuk ruang tempat penyerahan
berkas pendaftaran;
b. Petugas dan calon pengawas TPS mencuci tangan sebelum
masuk ruang tempat penyerahan berkas pendaftaran;
c. Petugas dan calon pengawas TPS mengenakan alat
pelindung diri sekurang-kurangnya berupa masker yang
menutupi hidung dan mulut hingga dagu serta sarung
tangan sekali pakai;
d. membatasi jumlah orang yang ada di dalam ruangan
pendaftaran, dengan mempertimbangkan kapasitas
ruangan dengan memperhitungkan jaga jarak paling sedikit
1 (satu) meter antar-orang; dan
e. memerhatikan jaga jarak paling sedikit 1 (satu) meter antar-
orang dalam pelaksanaan wawancara.
5. Materi wawancara adalah sebagai berikut;
a. Pengetahuan kepemiluan dan Pengawas Pemilu/Pemilihan,
termasuk pengetahuan tentang potensi pelanggaran dan
pencegahan pelanggaran pada saat pelaksanaan
pemungutan suara di TPS;
b. Integritas dan netralitas, diantaranya kejujuran,
keterlibatan sebagai calon peserta Pemilihan, tim
kampanye, saksi peserta Pemilihan; dan
c. Komitmen kerja penuh waktu dan Pengetahuan lokal.
6. Penilaian wawancara terhadap calon pengawas TPS
menggunakan formulir penilaian sebagaimana Lampiran VIII;
7. Rekap Penilaian Wawancara dapat menggunakan Simulasi
seperti dalam Lampiran IX a, IX b, atau IX c sesuai
kebutuhan;
8. Hasil akhir Penilaian Wawancara dituangkan dalam Lampiran
X,
F. Perpanjangan Pendaftaran
1. Dalam hal terdapat TPS dengan jumlah calon pengawas TPS
kurang dari 2 (dua) orang, Panwaslu Kecamatan
mengumumkan perpanjangan waktu pendaftaran khusus di
TPS tersebut.
2. Perpanjangan pendaftaran dilakukan sesuai jadwal dengan
menggunakan Lampiran XVIII
6 |Pedoman PTPS
3. Dalam hal setelah dilakukan perpanjangan waktu pendaftaran
jumlah calon Pengawas TPS masih kurang dari 2 (dua) orang,
Panwaslu Kecamatan kembali mengumumkan perpanjangan
waktu pendaftaran.
4. Perpanjangan waktu pendaftaran yang kedua dilakukan sesuai
jadwal dengan menggunakan Lampiran XVIII
5. Pada saat perpanjangan waktu pendaftaran, Panwaslu
Kecamatan dan Panwaslu Kelurahan/Desa melakukan
penjaringan dengan cara menyampaikan informasi
pendaftaran Pengawas TPS secara langsung kepada calon
potensial;
6. Calon Potensial sebagaimana dimaksud angka 5 adalah;
a. anggota masyarakat yang memenuhi syarat sebagai
pengawas TPS; dan
b. bersedia menjalankan tugas dengan sungguh-sungguh.
7. Tata cara penerimaan pendaftaran dan pemeriksaan berkas
pada waktu perpanjangan pendaftaran sebagaimana tata cara
pendaftaran dan pemeriksaan berkas sebelumnya.
8. Dalam halsetelah dilakukan perpanjanganwaktu pendaftaran
yang kedua, terdapat TPS dengan jumlah calon pengawas TPS
kurang dari 2 (dua) orang, Panwaslu Kecamatan melanjutkan
tahapan seleksi.
9. Dalam hal terdapat TPS yang belum memiliki calon pengawas
yang memenuhi syarat, Panwaslu kecamatan memilih calon
dari TPS lain yang memiliki pendaftar lebih dari satu orang
dengan ketentuan:
a. Calon pengawas TPS berdomisili di wilayah kecamatan
yang sama dengan alamat TPS;
b. Memperhatikan jarak dan akses transportasi yang
digunakan pengawas TPS menuju TPS; dan
c. Dengan persetujuan calon pengawas TPS yang
bersangkutan.
10. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud angka 9 tidak
dapat dilaksanakan dan masih terdapat TPS yang belum
memiliki calon pengawas, Panwaslu Kecamatan melanjutkan
tahapan seleksi sesuai jadwal Lampiran XVIII
G. Penetapan dan Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pengawas
TPS
1. Daftar calon Pengawas TPS yang telah mengikuti wawancara
disusun dengan daftar nama sesuai peringkat per TPS
mengunakan Lampiran X.
7 |Pedoman PTPS
2. Panwaslu Kecamatan memeriksa keterpenuhan jumlah
kebutuhan Pengawas TPS di setiap Kelurahan/Desa yang telah
mengikuti wawancara.
3. Panwaslu Kecamatan menetapkan hasil seleksi calon
pengawas TPS dan dituangkan dalam Berita Acara sesuai
Lampiran XI.
4. Panwaslu Kecamatan mengumumkan hasil seleksi calon
Pengawas TPS menggunakan Lampiran XII.
5. Pengumuman sebagaimana angka 4 dilakukan di kantor
kecamatan dan kantor Kelurahan/Desa untuk mendapatkan
masukan/tanggapan dari masyarakat.
H. Penerimaan Dan Pemeriksaan Tanggapan dan Masukan
Masyarakat
1. Masyarakat dapat memberikan tanggapan terkait
keterpenuhan syarat, integritas, dan kecakapan bakal calon
terhadap nama-nama calon pengawas TPS yang telah
diumumkan;
2. Tanggapan dan masukan disampaikan kepada Panwaslu
Kecamatan atau Pokja sesuai jadwal dalam Lampiran XVIII
3. Masukan dan tanggapan sebagaimana angka 1 dapat
disampaikan melalui surat, email, sms/WhatsApp atau
telepone dengan alamat atau nomor yang telah ditentukan
oleh pokja atau datang langsung ke Sekretariat Pokja;
4. Dalam hal tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan
melalui surat atau email, masyarakat dapat menggunakan
Formulir Tanggapan dan Masukan Masyarakat sebagaimana
tautan/link yang dapat diunduh sebagaimana tercantum
dalam Lampiran XIII
5. Apabila tanggapan dan masukan masyarakat disampaikan
melalui SMS, WhatsApp, atau telepon, yang tanpa
menggunakan formulir, pokja menuangkan dalam formulir
Lampiran XIII;
6. Tanggapan dan masukan dari masyarakat disertai dengan
identitas yang jelas dan masih berlaku;
7. Pokja menjaga kerahasiaan identitas masyarakat yang
memberikan masukan dan tanggapan; dan
8. Pokja wajib melakukan klarifikasi atas tanggapan dan
masukan masyarakat dan dituangkan dalam berita acara.
I. Penetapan dan Pengumuman Pengawas TPS Terpilih
1. Panwaslu Kecamatan melakukan Rapat Pleno untuk
menetapkan Pengawas TPS terpilih dan dituangkan dalam
Berita Acara sesuai Lampiran XIV.
8 |Pedoman PTPS
2. Panwaslu Kecamatan mengumumkan pengawas TPS terpilih
tiap-tiap TPS dimasing-masing Kelurahan/Desa menggunakan
Lampiran XV.
3. Pengumuman dilakukan dilaman Bawaslu kabupaten/Kota,
kantor desa/kelurahan dan/atau sekretariat RT/RW atau
sebutan lainnya
J. Supervisi Pembentukan Pengawas TPS
1. Bawaslu Provinsi melakukan supervisi kepada Bawaslu
Kabupaten/Kota dalam pembentukan Pengawas TPS;
2. Bawaslu Kabupaten/Kota melakukan supervisi pelaksanaan
pembentukan pengawas TPS oleh Panwaslu Kecamatan;
3. Bawaslu Kabupaten/Kota menyampaikan laporan hasil
supervisi pembentukan Pengawas TPS kepada Bawaslu
Provinsi.
K. Pelaporan
1. Panwaslu Kecamatan melalui Pokja melaporkan proses
pendaftaran kepada Bawaslu kabupaten/Kota dengan
tembusan Bawaslu Provinsi dan bawaslu RI.
2. Laporan sebagaimana dimaksud angka 2 dilakukan sesuai
petunjuk teknis dan menggunakan tautan (link) sesuai
lampiran XVIII;
3. Laporan sebagaimana angka 3 meliputi:
a. Laporan jumlah pendaftar (hasil input pengisian form
pendaftaran)
b. Hasil penilaian wawancara
c. Laporan rekap nama-nama pendaftar yang mendapat
masukan /tanggapan masyarakat
d. Laporan rekap nama-nama Pengawas TPS terpilih
4. Laporan sebagimana dimaksud angka 3 (tiga) disampaikan
paling lambat satu hari setelah tiap-tiap tahapan selesai
dilaksanakan mengikuti Jadwal tahapan pembentukan
Pengawas TPS.
5. Panwaslu Kecamatan menyampaikan laporan akhir proses
rekrutment Pengawas TPS dari pengumuman pendaftaran
sampai Pelantikan
L. Pelantikan
1. Ketua Panwaslu Kecamatan menetapkan Surat Keputusan
pengangkatan Pengawas TPS.
2. Pengambilan sumpah/janji dipimpin oleh Ketua Panwaslu
Kecamatan atau anggota Panwaslu Kecamatan atas nama
Ketua Panwaslu Kecamatan.
9 |Pedoman PTPS
3. Pelantikan Pengawas TPS dapat dilakukan menggunakan
media daring atau tatap muka secara langsung;
4. Dalam hal pelantikan dilakukan secara langsung,
pelaksanaanya harus memperhatikan protokol kesehatan
pencegahan dan pengendalian Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) sebagai berikut;
a. Dilakukan pemeriksaan suhu terhadap Petugas dan calon
Pengawas TPS terpilih;
b. Petugas dan calon pengawas TPS mencuci tangan sebelum
masuk ruang tempat penyerahan berkas pendaftaran;
c. Petugas dan calon pengawas TPS mengenakan alat
pelindung diri paling kurang berupa masker yang
menutupi hidung dan mulut hingga dagu dan sarung
tangan sekali pakai;
d. membatasi jumlah orang yang ada di dalam ruangan
pendaftaran, dengan mempertimbangkan kapasitas
ruangan yang memperhitungkan jaga jarak paling kurang
1 (satu) meter antarorang; dan
e. jaga jarak paling kurang 1 (satu) meter antarorang dalam
pelaksanaan pelantikan.
5. Sumpah/janjiPengawas TPSsebagaimana Lampiran XVI
6. Hasil pelantikan dituangkan dalam berita acara pelantikan
sebagaimana Lampiran XVII
M. Lain-lain
1. Dalam hal sebelum pelantikan terdapat calon Pengawas TPS
terpilih yang tidak lagi memenuhi syarat, Panwaslu Kecamatan
melantik calon dengan peringkat di bawahnya.
2. Dalam hal setelah pelantikan terdapat TPS yang tidak memiliki
pengawas, Panwaslu Kecamatan memberikan tugas kepada
Panwaslu Kelurahan/Desa dan/atau staf Panwaslu Kecamatan
untuk melaksanakan pengawasan pemungutan suara di TPS yang
tidak memiliki pengawas TPS.
3. Panwaslu Kecamatan melaksanakan Bimbingan Teknis kepada
Pengawas TPS setelah pelantikan.
10 | P e d o m a n P T P S
Lampiran I
Nama ttd
1. Ketua Panwaslu
(…………………………...)
2. Anggota Panwaslu
(…………………………...)
3. Anggota Panwaslu
(……………………………)
1|Lamp.Ped.PTPS
Lampiran II
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS DALAM
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL
BUPATI SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2020
Nomor : ................................
2|Lamp.Ped.PTPS
11.Tidak pernah dipidana penjara selama 5 (lima) tahun atau lebih,
dibuktikan dengan surat pernyataan;
12.Bersedia bekerja penuh waktu yang dibuktikan dengan surat
pernyataan;
13.Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan,
dan/atau badan usaha milik negara/badan usaha milik daerah selama
masa keanggotaan apabila terpilih; dan
14.Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
15.Mengajukan surat lamaran yang ditujukan kepadaPanwaslu
Kecamatan .............. , dengan melampirkan:
a. Surat pendaftaran ditujukan kepada Panwaslu Kecamatan
menggunakan Lampiran III;
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-EL)/surat
keterangan dari Disdukcapil yang masih berlaku;
c. Pas foto setengah badan terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua)
lembar;
d. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan oleh pejabat
berwenang atau cukup menyerahkan fotocopy ijazah terakhir
dengan menunjukkan ijazah asli;
e. Daftar Riwayat Hidup menggunakan Lampiran IV;
f. Surat pernyataan bermaterai (Lampiran V) yang memuat:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika;
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha
Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu;
8) Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada Pemilihan
tahun 2020;
3|Lamp.Ped.PTPS
9) Bersedia melaksanakan pemeriksaan rapid test atau Real Time
Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) atau menggunakan surat
keterangan bebas gejala seperti influensa (influenza-like illness)
yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas
kesehatan dalam hal layanan rapid test atau RT-PCR tidak
tersedia.
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan
pengendalian Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) saat
menjalankan tugas sebagai Pengawas TPS apabila terpilih.
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah
kelurahan/desa sesuai alamat domisili yang bersangkutan.
g. Pelamar melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung
kompetensi pelamar sebagai dasar penilaian dalam seleksi
administrasi.
h. Formulir berkas administrasi calon anggota Pengawas TPS dan
keterangan lebih lanjut dapat diperoleh dari Sekretariat Panwaslu
Kecamatan atau laman Bawaslu Kabupaten/Kota atau laman
Bawaslu Provinsi, atau sekretariat Bawaslu
Kabupaten/Kota...............
i. Dokumen pendaftaran disampaikan secara langsung ke Sekretariat
Panwaslu Kecamatan …………………., yang beralamat di
Jl…………..….….
j. Waktu penerimaan berkas pendaftaran mulai tanggal 3 Oktober-
15 Oktober 2020
k. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya.
………/………/2020
(Ketua) (Sekretaris)
(…………………) (…………………)
4|Lamp.Ped.PTPS
Lampiran III
Pendaftar,
(………………………………………….)
5|Lamp.Ped.PTPS
Lampiran IV
1. Nama : ………………………………………………..........
2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………………..........
4. Pekerjaan / Jabatan : ………………………………………………..........
5. Agama : ………………………………………………..........
6. Alamat : ………………………………………………..........
7. Nomor Telepone : ………………………………………………………
8. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. nama istri/suami *) ………………………..…
9. Riwayat Pendidikan : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………….……..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Pekerjaan : a.……………………………………………….…..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi : a. …………………………………………………..
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
12. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
6|Lamp.Ped.PTPS
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
13. Karya tulis terkait dengan : ..……………….……………………………………..
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
(………………………………………….)
Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan
7|Lamp.Ped.PTPS
Lampiran V
SURAT PERNYATAAN
8|Lamp.Ped.PTPS
10) Bersedia mengikuti protokol kesehatan pencegahan dan pengendalian
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) saat menjalankan tugas
sebagai Pengawas TPS apabila terpilih.
11) Bersedia ditempatkan di semua TPS dalam wilayah kelurahan/desa
sesuai alamat domisili yang bersangkutan.
Dibuat di : ………………………
Pada tanggal : ………………………
Pembuat Pernyataan,
Materai
Rp.6.000
(………………………………)
9|Lamp.Ped.PTPS
Lampiran VI
Nomor :…………………
PANWASLU KECAMATAN.............*
KELOMPOK KERJA PEMBENTUKAN PENGAWAS TPS
1……………………….
2……………………….
3……………………….
4……………………….
5………………………..
10 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran VII
Catatan: Catatan:
Dibuat dalam rangkap 2 (dua), TIDAK LENGKAP
1) 1 (satu) rangkap untuk Panwaslu kecamatan;
2) 1 (satu) rangkap diberikan kepada pendaftar. * Lingkari jika berkas masihkurang
(.......................................) (.......................................)
11 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran VIII
ASPEK PENILAIAN
Integritas dan
netralitas,
Kepemiluan, diantaranya
pengawasan kejujuran,
pemilu, potensi keterlibatan Pengetahuan
pelanggaran dan Komitmen kerja
NO JENIS sebagai calon lokal; PENILIAN
NAMA pencegahan penuh waktu;
KELAMIN peserta (TOTAL)
pelanggaran saat Pemilihan, tim
pemungutan suara kampanye, saksi
di TPS peserta
Pemilihan;
Nilai Nilai Nilai Nilai
(1-25) (1-25) (1-25) (1-25)
1 L
2 P
3
4
5
6
7
8
12 | L a m p . P e d . P T P S
LAMPIRAN IX a
SIMULASI
* Keterangan: 13 | L a m p . P e d . P T P S
PK = Panwaslu Kecamatan
LAMPIRAN IX b
SIMULASI
* Keterangan:
PK = Panwaslu Kecamatan
14 | L a m p . P e d . P T P S
LAMPIRAN IX c
SIMULASI
ASPEK PENILAIAN
Integritas dan
Kepemiluan, netralitas,
pengawasan diantaranya
pemilu, potensi kejujuran, PENILIAN
Komitmen
pelanggaran dan keterlibatan Pengetahuan lokal;
JENIS sebagai calon
kerja penuh
No pencegahan “TOTAL
Nama KELA pelanggaran saat peserta Pemilihan, waktu;
Dibagi Jumlh
MIN pemungutan tim kampanye,
Juri”
suara di TPS saksi peserta
Pemilihan;
Nilai Nilai Nilai Nilai
(1-25) (1-25) (1-25) (1-25)
PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3 PK 1 PK 2 PK 3
1 PAIJO L 25 25 25 25 100 : 1 =100
2 PAIMIN L 25 21 20 21 87 : 1 = 87
3 SUTINI P 18 23 20 10 71 : 1 = 71
4
5
6
7
8
* Keterangan:
15 | L a m p . P e d . P T P S
PK = Panwaslu Kecamatan
Lampiran X
TANGGAPAN
NO. JENIS TOTAL MASYARAKAT
KELURAHAN/DESA NAMA PESERTA ID REGISTRASI
TPS KELAMIN NILAI Tidak
Terbukti
terbukti
1. (sesuai peringkat per TPS) L
2. L
3. P
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
16 | L a m p . P e d . P T P S
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS) L
2. L
3. P
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
17 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran XI
BERITA ACARARAPAT PLENO PENETAPAN HASIL SELEKSI ADMINISTRASI DAN WAWANCARA CALON
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di Sekretariat Panwaslu Kecamatan………..*, bahwasanya
Panwaslu Kecamatan………..*, melakukan penilaian terhadap pelaksanaan seleksi Administrasi dan wawancara
terhadap calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa..........….* Hasil tersebut sebagai berikut:
TANGGAPAN
NO. JENIS TOTAL MASYARAKAT
KELURAHAN/DESA NAMA PESERTA ID REGISTRASI
TPS KELAMIN NILAI Tidak
Terbukti
terbukti
1. (sesuai peringkat per TPS) L
2. L
3. P
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
18 | L a m p . P e d . P T P S
2.
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
Tanggal……./Bulan…../2020
1. ……………................... (………………………………)
2. ……………................... (………………………………)
3. ……………................... (………………………………)
19 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran XII
NO. JENIS ID
KELURAHAN/DESA NAMA PESERTA REGISTRASI
TPS KELAMIN
1. (sesuai Abjad) L
2. P
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
1. (sesuai Abjad)
2.
20 | L a m p . P e d . P T P S
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
Tanggal……../bulan……/2020
PANWASLU KECAMATAN…….*
1………………………….
2………………………….
3………………………….
21 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran XIII
1. Pelapor
Nama :……………………….................
Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM) : ……………………….................
Tempat/Tanggal Lahir :……………………….................
Jenis Kelamin :……………………….................
Pekerjaan :……………………….................
Kewarganegaraan :……………………….................
Alamat :……………………….................
No.Telp/HP :……………………….................
E-mail :……………………….................
2. Uraian tanggapan/masukan:
…….....……………………………………………………………………………….
.....…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Bukti-Bukti:
1. ……………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta
dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan
tangan/komputer.)
22 | L a m p . P e d . P T P S
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya
dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya di hadapan hukum.
Pelapor
………………..
23 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran XIV
2. L
3. P
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
1. (sesuai peringkat per TPS) L
24 | L a m p . P e d . P T P S
2. L
3. P
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
Tanggal……./Bulan…../2020
1. ……………................... (………………………………)
2. ……………................... (………………………………)
3. ……………................... (………………………………)
25 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran XV
PENGUMUMAN
PENGAWAS TPS TERPILIH
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR, BUPATI DAN WAKIL
BUPATI SERTA WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA TAHUN 2020
Nomor: ……………...
Dalam rangka melaksanakan amanat Peraturan Badan Pengawas
Pemilihan Republik Indonesia Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana
diubah terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum
Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2019, setelah melakukan penilaian
hasil pemeriksaan administrasi, dan wawancara, bersama ini
diumumkan nama-nama pengawas TPS yang dinyatakan lulus:
NO. JENIS ID
KELURAHAN/DESA NAMA PESERTA
TPS KELAMPN REGISTRASI
1. (sesuai Abjad) L
2. P
3. L
4. P
dst… L
1. (sesuai Abjad) P
2. L
3. P
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
26 | L a m p . P e d . P T P S
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai Abjad)
2.
(…………………) (…………………)
27 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran XVI
28 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran XVII
BERITA ACARA
PELANTIKAN PENGAWAS TPSKECAMATAN ……………*
Pada hari……….., tanggal……, tahun .......... bertempat di ……….. Panwaslu Kecamatan………..*, melakukan
pelantikan terhadap Pengawas TPS dari Kecamatan……………………*.
Nama-nama Pengawas TPS yang dilantik adalah sebagai berikut:
JENIS
KELURAHAN/DESA NO. TPS NAMA PESERTA ID REGISTRASI
KELAMIN
1. (sesuai peringkat per TPS) L
2. L
3. P
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
3.
4.
dst…
1. (sesuai peringkat per TPS)
2.
29 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran XVIII
30 | L a m p . P e d . P T P S
Lampiran XVIII
PETUNJUK TEKNIS
FORM PENDAFTARAN PTPS
I. Form Pendaftaran PTPS
1. Panwaslu Kecamatan melakukan penginputan terhadap setiap peserta pedaftaran calon PTPS dalam
Form Pendaftaran PTPS.
2. Form Pendaftaran PTPS akan diberikan secara soft file dengan men-download file pada link/tautan
berikut https://drive.google.com/file/d/1OL1FuRNE5NkPDaVAUYkKVXSEjwkz_YyM/view?usp=sharing
3. File Form Pendaftaran PTPS dalam bentuk Macro Excel yang telah di modifikasi menjadi suatu system
aplikasi.
II. Mengaktifkan Macro Excel.
1. Sebelum menggunakan aplikasi Form Pendaftaran PTPS, pastikan dulu bahwa Excel Macro sudah di
teraktivasi di aplikasi PC/Laptop. Untuk mengetahui bahwa Excel Macro sudah aktif adalah dengan
munculnya Tab Developer pada aplikasi Excel. (lihat gambar dibawah).
31 | L a m p . P e d . P T P S
b. Klik “Microsoft Office Button” yang ada dii bagian pojok kiri atas worksheet.
c. Kemudian pilih “Excel Option”
d. Setelah muncul kotak dialog Excel Option, Pilih bagian “Popular” kemudian centang pilihan “Show Developer tab in the
Ribbon”.
32 | L a m p . P e d . P T P S
c. Pada kotak dialog yang muncul perhatikan pada bagian sebelah kanan. Bila perlu pastikan “Main Tabs” aktif.
d. Centang pada bagian “Developer check box”
33 | L a m p . P e d . P T P S
4. Cara lain untuk mengaktifkan Tab Developer
a. Buka aplikasi Microsoft Excel 2007
b. Pilih Menu “File”
c. Pilih “Options”
d. Setelah itu akan muncul kotak dialoq Excel Options. Pilihkan “Customize Ribbon”
e. Jika pada bagian Customize Ribbon belum menampilkan opsi Developer, Perhatikan bagian “Choose Commands From” dan
dipilih “Main Tabs”.
34 | L a m p . P e d . P T P S
f. Klik bagian Developer kemudian Klik “Add”
g. Jika pada bagian Customize Ribbon sudah menampilkan opsi Developer. Lewati langkah e dan f langsung saja centang bagian
pilihan Developer.
35 | L a m p . P e d . P T P S
h. Klik “OK” dan selesai
36 | L a m p . P e d . P T P S
Langkah 1 : Buka file yang sudah di download
37 | L a m p . P e d . P T P S
Langkah 3: Klik tombol “Enable Content”
38 | L a m p . P e d . P T P S
IV. Tata Cara Pengisian Form
1. Input data peserta pendaftaran PTPS sesuai dengan kolom yang dibutuhkan.
2. Setelah melakukan input data baru klik tombol “TAMBAH”.
3. ID Registrasi diisikan dengan format: PTPS(Nama Provinsi)-(Kode Kab/Kota)-xxxx (contoh Kab Bangka
Selatan: PTPS-BABEL-1903-0001). File untuk ID Registrasi dapat didownoad di link/tautan berikut:
https://docs.google.com/spreadsheets/d/1iIa5BcnrJvoRqDsdVakdQlU781jyLMzaDQsPReApzu4/edit?usp=
sharing
4. Pengisian umur hanya angka saja, tanpa abjad di belakangnya lagi (Contoh: yang berumur 43 tahun,
cukup ditulis “43”)
5. Pengisian Tanggal Lahir adalah dengan format tgl-bln-tahun (contoh: Lahir tanggal 19 bulan September
Tahun 1990 adalah “19-09-1990”)
6. Untuk melakukan pengeditan data, Klik dua kali pada kolom table „ID REGISTRASI‟. Kemudian lakukan
perubahan data tersebut. Untuk menyimpan hasil perubahan klik “UBAH”.
7. Untuk melakukan penghapusan terhadap penginputan data, Klik dua kali pada kolom table „ID
REGISTRASI‟. Kemudian klik tombol “HAPUS”.
8. Untuk keluar dari aplikasi, Klik tombol “KELUAR”.
V. Tata Cara Pelaporan Hasil Input Form Pendaftaran
1. Sistem penginputan Form Pendaftaran PTPS ini adalah secara offline
2. Hasil penginputan pada aplikasi adalah dalam format excel.
3. Tata cara menyimpan hasil penginputan dalam format Excel sebagai berikut:
Langkah 1
Berikut adalah hasil input di dalam Form
39 | L a m p . P e d . P T P S
Langkah 2 : Keluar dari aplikasi dengan menekan tombol “KELUAR”
Langkah 3
40 | L a m p . P e d . P T P S
Buka kembali file Form Pendaftaran PTPS
Langkah 4
Pada tahap ini, blok semua range hasil inputan, kemudian copy dan paste di file excel yang baru. Beri nama file yang sesuai dengan
Kabupaten dan Kecamatan masing-masing.
File baru yang sudah diberi nama sesuai dengan Kabupaten dan Kecamatan masng-masing inilah yang akan dikirimkan melalui email
ke Bawaslu Kabupaten/Kota, Bawaslu Provinsi dan Bawaslu RI (evaluasi.bawaslu@gmail.com)
41 | L a m p . P e d . P T P S
4. Soft file hasil inputan Form Pendaftaran PTPS dikirimkan melalui email ke Bawaslu RI yaitu
evaluasi.bawaslu@gmail.com
42 | L a m p . P e d . P T P S