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KOMANDO DAERAH MILITER XIV/HASANUDDIN

STAFF INTELIJEN NO. DAFTAR

FORMULIR DATA PRIBADI


Nama Calon :...................................................................................................................................................................

TTL :...................................................................................................................................................................

Agama :...................................................................................................................................................................

Nomor HP/Telp. :...................................................................................................................................................................

Alamat Calon :...................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Pendaftaran Ke :...................................................................................................................................................................

DATA KELUARGA

1. DATA ORANG TUA KANDUNG CALON :

NAMA AYAH/TTL PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA


Dsn/Kp/JL. *) : ......................................... Dsn/Kp/JL. *) : ....................................
.............................................. Kel.Ds. *) : ........................................ Kel.Ds. *) : ....................................
.................................. Kec. : ......................................... Kec. : ....................................
.............................................. Kota/Kab *) : ......................................... Kota/Kab *) : ....................................
Prov. : ........................................ Prov. : ...................................
NAMA IBU/TTL PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
Dsn/Kp/JL. *) : ......................................... Dsn/Kp/JL. *) : ....................................
.............................................. Kel.Ds. *) : ........................................ Kel.Ds. *) : ....................................
.................................. Kec. : ......................................... Kec. : ....................................
.............................................. Kota/Kab *) : ......................................... Kota/Kab *) : ....................................
Prov. : ........................................ Prov. : ...................................

2. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK AYAH :

NAMA AYAH/TTL PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA


Dsn/Kp/JL. *) : ......................................... Dsn/Kp/JL. *) : ....................................
.............................................. Kel.Ds. *) : ........................................ Kel.Ds. *) : ....................................
.................................. Kec. : ......................................... Kec. : ....................................
.............................................. Kota/Kab *) : ......................................... Kota/Kab *) : ....................................
Prov. : ........................................ Prov. : ...................................
NAMA IBU/TTL PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
Dsn/Kp/JL. *) : ......................................... Dsn/Kp/JL. *) : ....................................
.............................................. Kel.Ds. *) : ........................................ Kel.Ds. *) : ....................................
.................................. Kec. : ......................................... Kec. : ....................................
.............................................. Kota/Kab *) : ......................................... Kota/Kab *) : ....................................
Prov. : ........................................ Prov. : ...................................

2. DATA KAKEK & NENEK DARI PIHAK IBU :

NAMA AYAH/TTL PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA


Dsn/Kp/JL. *) : ......................................... Dsn/Kp/JL. *) : ....................................
.............................................. Kel.Ds. *) : ........................................ Kel.Ds. *) : ....................................
.................................. Kec. : ......................................... Kec. : ....................................
.............................................. Kota/Kab *) : ......................................... Kota/Kab *) : ....................................
Prov. : ........................................ Prov. : ...................................
NAMA IBU/TTL PEKERJAAN ALAMAT SEKARANG ALAMAT SEBELUMNYA
Dsn/Kp/JL. *) : ......................................... Dsn/Kp/JL. *) : ....................................
.............................................. Kel.Ds. *) : ........................................ Kel.Ds. *) : ....................................
.................................. Kec. : ......................................... Kec. : ....................................
.............................................. Kota/Kab *) : ......................................... Kota/Kab *) : ....................................
Prov. : ........................................ Prov. : ...................................

...................................................20
Mengetahui ;
Danramil.....................................

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Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu.
- Diketahui oleh Danramil sesuai alamat domisili orang tua kandung calon,
- Diisi dengan tulisan tangan huruf kapital/besar warna hitam.
- Jika orang tua/kakek/nenek sudah meninggal dunia, data tetap diisi lengkap dengan keterangan terakhir sebelum meninggal.
- Blanko dibuat tiga rangkap, lembar pertama disimpan di Koramil, lembar ke dua diberikan kepada calon dan lembar ke tiga dikumpulkan .
Di staf Intel Kodim dengan melampirkan F.C Kartu Keluarga,KTP Calon dan ayah/ibu.