PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

(INSTALASI RAWAT INTENSIF)

Nama Mahasiswa : Kelompok 3A

TempatPengkajian : Ruang ICCU RSD dr. Soebandi Jember
Hari, Tanggal : Senin, 05 Oktober 2020

I. Identitas Klien

Nama : Tn.M No. RM : 226XXX

Tanggal Lahir : 21-12-1951 Tanggal masukRS : 01 Oktober 2020
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal masuk IRI : 04 Oktober 2020
Agama : Islam Asal ruang/ RS : Catleya
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 05 Oktober 2020
Pekerjaan : Pemborong pagar Sumber Informasi : Rekam medis, pasien
dan keluarga
Alamat : Manggar 165 Gebang
Patrang
Status : Menikah
Perkawinan

II. Riwayat Kesehatan

1. DiagnosaMedis
SVT + Cardiogenik + Pneumonia + CKD
2. Keluhan Utama dan Alasan Masuk Instalasi Rawat Intensif
Sesak nafas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mengeluh perasaan tidak
enak di dada dan nafsu makan mulai menurun sejak 2 minggu yang lalu. Kemudian keluarga
membawanya periksa ke RS dan mendapatkan obat, namun setelah minum obat klien mengeluh
badannya sakit semua dan oleh keluarga dibawa ke dr. Sugeng. Pada saat itu kklien mengelu
lemas dan mengalami penurunan kesadaran dimana tidak ada respon saat dipanggil oleh
keluarganya. Kemudian klien dibawa ke rumah sakit dan di rawat di ruang Bougenvile. Setelah
dilakukan rapid 2x dengan hasil positif dan swab negatif klien dipindahkan keruang Catleya.
Saat dirawat di, kaki klien mulai bengkak merah dan terasa nyeri, kemudian pada tanggal 04
Oktober 2020 klien di pindah ke ruang ICCU pukul 18.00 WIB karena mengalami takikardi.
Pada saat pengkajian di ruang ICCU keadaan umum klien tampak lemah, akral hangat, pasien
tampak sesak nafas/ dispnea, hasil rapid test reaktif 2 kali, dan 1 kali swab negative, ronkhi (-),
batuk (-), pasien terpasang non-rebreathing mask 12 lpm, TD 120/81, HR 117x/menit, RR 36
x/menit, S 38o C, terpasang DC dengan output urin 200 ml berwarna cokelat keruh, nadi perifer
teraba lemah, CRT > 3 detik, GSC E4V5M6, pasien terihat gelisah, mobilitas dibantu penuh,
dan terdapat gangguan pendengaran.
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien pernah menjalani operai katarak, riwayat gangguan lambung, hipertensi, nyeri dada
dan sesak nafas
b. Alergi (Obat, Makanan, dll).
Klien tidak memiliki alergi makanan, minuman, dan obat
c. Imunisasi
Keluarga klien mengatakan tidak tahu terkait imunisasi yang pernah dilakukan klien karena
sejak kecil orang tua klien sudah meninggal.
 d. Kebiasaan
Klien memiliki kebiasan makan sehari tiga kali, namun klien jarang makan ikan karena
istrinya melarangnya akibat memiliki riwayat hipertensi. Klien sebelumnya memiliki
kebiasaan merokok, namun berhenti sejak 30 tahun yang lalu sejak istrinya melahirkan anak
ke 3. Klien juga tidak memiliki kebiasaan minum kopi.
e. Obat-obat yang digunakan
Klien memiliki kebiasaan membeli obat diwarung dan biasanya saat merasakan nyeri hanya
dibuatkan air gula dan tidak segera periksa ke dokter
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki penyakit seperti
klien.

GENOGRAM :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Anak kandung
 : Pasien
: Meninggal

III. Pengkajian Keperawatan

1. Tanda vital & nyeri

Monitoring TTV setiap jam
Compos mentis, GCS 456
09.00: TD 120/81 mmHg, N 117 x/menit, RR 36 x/menit, SpO2 99 %
10.00: TD 115/84 mmHg, N 104 x/menit, RR 30 x/menit, SpO2 99 %
11.00: TD 122/83 mmHg, N 103 x/menit, RR 27 x/menit, SpO2 99 %
12.00: TD 135/88 mmHg, N 115 x/menit, RR 27 x/menit, SpO2 99 %
13.00: TD 127/88 mmHg, N 101 x/menit, RR 26 x/menit, SpO2 98 %
14.00: TD 123/83 mmHg, N 104 x/menit, RR 21 x/menit, SpO2 98 %
15.00: TD 113/84 mmHg, N 105 x/menit, RR 22 x/menit, SpO2 100 %
16.00: TD 120/88 mmHg, N 104 x/menit, RR 22 x/menit, SpO2 99 %
17.00: TD 127/90 mmHg, N 104 x/menit, RR 24 x/menit, SpO2 99 %
2. Pernafasan
I : terpasang oksigen 12 lpm via non rebreating mask, nafas klien pendek dan dangkal
(dypsnea), terdapat retraksi dinding dada
P : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
P : Suara paru sonor
A : Tidak ada suara nafas tambahan (vesikuler), ronkhi (-), whezing (-)
3. Kardiovaskuler
I : normal/ tidak tampak iktus cordis
P : Iktus cordis tidak teraba
P: -
A : bunyi jantung s1 & s2 reguler
4. Neurologi dan sensori
Beberapa fungsi sensori pasien mengalami penurunan yaitu fungsi pendengaran dan penglihatan
5. Gastrointestinal
I : Tidak ada lesi
 P : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa
P:-
A : bising usus 12 x/menit,
6. Muskuloskeletal & integument
Klien terpasang IV line pada ekstremitas kanan atas, kaki edema pada bagian kanan atas,
kekuatan otot 3 3 kulit terlihat kering, teraba hangat
0 1

7. Genitourinary
Klien terpasang kateter
8. Risiko keamanan
Klien mengalami penurunan kesadaran sehingga terpasang side trail dikedua sisi bed
9. Aktivitas, istirahat & mobilisasi

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 

Keterangan : Status SkorADL :0 (aktivitas harian tergantung total)

10. Spiritual
Sebelum sakit klien sholat 5 waktu setiap harinya dan rajin mengikuti kegiatan pengajian
dirumahnya namun saat dirumah sakit klien tidak dapat sholat karena kondisinya yang lemas
dan seluruh aktivitas sehari-hari dibantu oleh keluarganya.
11. Keadaan Lokal
Klien tampak lemah terbaring ditempat tidur, terpasang alat bantu nafas (non-breathing mask 12
lpm), kesadaran compos mentis, terpasang infus di ekstremitas bawah kanan dan atas sebelah
kiri, GCS 456
IV. Terapi
1. RL drip neurobion 1 amp 500/24 jam
2. NE 0,3-0,5
3. Amiodaron 300/12 jam
4. Meropenem 3x1 Hs
5. Paracetamol inf 3x1
6. Levofioxacyin 1x750 Hs
7. Lovenox 2x0,6
8. Furosemid
9. Concor 2,1 1-0-0
10. Ramipril 2,5 1-0-0
11. Aminefron 3x1
12. Asam folat 3x1
13. Aliopurinol 1x100
14. Nebul combivent 3x1
15. Pulmicord 3x1
V. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Faal Ginjal
- Kreatinin Serum 4,2 mg/dL
- BUN 75 mg/dL
- Urea 161 mg/dL
- Asamurat 16,7 mg/dL

Pengambil data,
Jember, 06 Oktober2020

Kelompok 3A
 ANALISA DATA

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. Ds: Keluarga klien mengatakan klien Gangguan Pneumonia+CKD
mengalami lemas dan penurunan Pertukaran Gas
kesadaran sebelum di bawa ke RS Penimbunan Sampah
Do: metabolic pada jaringan paru
- KU tampak lemah
- Dyspnea Ketidakseimbangan Ventilasi
- TD 120/81, HR 117x/menit, RR 36 perfusi jaringan paru
x/menit
- Terpasang non rebreathing mask 12 Gangguan Pertukaran Gas
lpm
- CRT > 3 detik
- Pasien terihat gelisah
- Kreatinin Serum 4,2 mg/dL
- BUN 75 mg/dL
- Urea 161 mg/dL
- Asam urat 16,7 mg/dL

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

2 DS: - Penurunan Pneumonia
DO: Curah Jantung
- KU tampak lemah Iskemia
- Dyspnea
- TD 120/81, HR 117x/menit, RR 36 Penurunan Curah Jantung
x/menit
- terpasang DC dengan output urin
200 ml berwarnacokelat keruh
- nadi perifer teraba lemah
- CRT > 3 detik
NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI
3 DS: - Hipertermia Pneumonia
DO:
- KU tampak lemah Sepsis
- Dyspnea
- terpasang non rebreathing mask 12
lpm Hipertermia
- Suhu 38 o C
- Akral hangat
- Pasien terihat gelisah

NO DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

4 DS: - Intoleransi Syok kardiogenik
DO: Aktivitas
- KU tampak lemah Penurunan curah jantung
- ADL dibantu total dan dilakukan
diatas tempat tidur Suplai O2 menurun
- Dyspnea
- terpasang non rebreathing mask 12 Kelelahan dan kelemahan
lpm otot
- Gambaran EKG = Svt
Intoleransi aktivitas
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi (I.01014)
pertukaran gas tindakan keperawatan Observasi Observasi
dalam waktu 1x5 jam 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Kecepatan biasanya mencapai
gangguan pertukaran gas kedalaman dan upaya nafas kedalam pernafasan bervariasi
membaik dengan kriteria 2. Monitor pola nafas tergantung derajat gagal nafas
hasil: 3. Monitor adanya sputum 2. Mengetahui status kesehatan
1. Dipsnea menurun 4. Monitor adanya sumbatan jalan klien
2. Bunyi nafas tambahan nafas 3. Apabila sputum terdapat darah
menurun 5. Auskultasi bunyi nafas perlu dilakukan intervensi
3. Nafas cuping hidung 6. Monitor nilai AGD karena adanya kerusakan paru
menurun Terapeutik 4. Jalan nafas yang tersumbat
4. PCO2 membaik (38-42 1. Atur interval pemantauan respirasi akibat adanya sputum
mmHg) sesuai kondisi pasien 5. Penurunan bunyi nafas indikasi
5. PO2 membaik (80-100 Edukasi atelaksis, ronki indikasi
mmHg) 1. Jelaskan tujuan dan prosedur akumuluasi sekret
6. pH arteri membaik pemantauan 6. Menurunnya PaO2 atau
(7,35-7,45) 2. Informasikan hasil pemantauan meningkatnya PCO2
7. Sianosis membaik menunjukkan penanganan
8. Pola nafas membaik adekuat
Terapeutik
1. Pemantauan secara berkala
Edukasi
1. Klien dapat memahami
perawatan yang akan
dilakukan selama perawatan
2. Klien dapat mengetahui secara
jelas terkait kondisinya
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
2. Penurunan Curah Setelah dilakukan Perawatan Jantung (I.02075)
Jantung (D.0008) tindakan keperawatan Observasi Observasi
dalam waktu 1x24 jam 1. Identifikasi tanda atau gejala primer 1. Mengetahui keadaan
curah jantung membaik penurunan curah jantung keadekuatan jantung dalam
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tekanan darah memompa darah untuk
3. Monitor intake dan output cairan kebutuhan metabolisme
1. Kekuatan nadi perifer
4. Monitor saturasi oksigen 2. Pada gagal jantung awal atau
meningkat
Terapeutik kronis tekanan darah
2. Edema menurun
meningkat karena peningkatan
3. Oliguria menurun 1. Posisikan pasien semi fowler atau
fowler dengan kaki dibawah atau tekanan pembuluh darah
(bayi: <1 ml/kg/jam,
posisi nyaman sistemik
anak: <0,5 ml/kg/jam,
dewasa: <400 2. Berikan oksigen untuk 3. Ginjal merespon penurunan
mempertahankan saturasi oksigen curah jantung dengan
ml/kg/jam
>94% mempertahankan air dan
4. Tekanan darah
natrium
membaik (90/60 Edukasi
4. Memantau sediaan oksigen
mmHg-120/80 mmHg) 1. Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap untuk miokard dan
5. Pengisian kapiler
2. Anjurkan berhenti merokok menghindari hipoksia dan
membaik (< 2 detik)
Kolaborasi iskemia
Terapeutik
1. Kolaborasi pemberian aritmia
1. Menurunkan statis vena dan
insiden trombus serta
pembentukan emboli
2. Tambahan oksigen untuk
meningkatkan sediaan oksigen
untuk miokard
Edukasi
1. Memenuhi kebutuhan
perawatan diri tanpa
mempengaruhi kebitihan
oksigen yang berlebih
2. Mengurangi faktor risiko
 memperparah penyakit
Kolaborasi
1. Mencegah terjadinya aritmia

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
3. Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia (I.15506)
(D.0130) tindakan keperawatan Observasi Observasi
dalam waktu 1x24 jam 1. Identifikasi penyebab hipertermi 1. Mengetahui penyebab secara
2. Monitor suhu tubuh tepat makan penanganan dapat
suhu tubuh dalam rentang
3. Monitor kadar elektrolit dilakukan dengan sesuai
normal dengan kriteria 4. Monitor keluaran urine 2. Mengetahui kenaikan suhu
hasil: Terapeutik tubuh secara berkala
1. Kulit merah menurun 1. Sediakan lingkungan yang dingin 3. Menjaga keseimbangan cairan
2. Suhu tubuh membaik 2. Longgarkan atau lepaskan pakaian tubuh dan pH
(36,50C -37,50C) 3. Basahi dan kipasi permukaan tubuh 4. Balance cairan tubuh dapat
3. Suhu kulit membaik 4. Berikan cairan oral diidentifikasi
4. Pengisian kapiler 5. Berikan oksigen Terapeutik
membaik (<2 detik) Edukasi 1. Memberikan kenyamanan dan
5. Tekanan darah 1. Anjurkan tirah baring mengurangi panas dalam tubuh
membaik (90/60 Kolaborasi 2. Membantu mempermudah
1. Kolaborasi pemberian cairan dan penguapan panas
mmHg-120/80
elektrolit intravena 3. Mengurangi panas pada kuliy
mmHg)
dan menurunkan suhu
4. Membantu proses pemenuhan
kebutuhan cairan
5. Menyediakan kebutuhan
oksigen
Edukasi
1. Aktivitas dapat menambah
produksi panas
Kolaborasi
1. Mempercepat proses
pemenuhan kebutuhan cairah
tubuh
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa: Gangguan Pertukaran Gas

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

5 Okt2020
09.00-12.00 1. S: -
1. Melakukan monitoring dan pencatatan O: RR klien berada pada rentang 27-
RR dan saturasi oksigen tiap satu jam 30x/menit, saturasi Oksigen klien selama 3
sekali jam berturu-turut yaitu 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi melakukan
monitoring dan pencatatan RR dan saturasi
oksigen tiap satu jam sekali

10.00 2. S: -
2. Melakukan pemeriksaan irama, O: Irama napas pasien ireguler, napas
kedalaman dan upaya nafas pasien dangkal dan pasien tampak kesulitan saat
bernapas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi melakukan
pemeriksaan irama, kedalaman dan upaya
nafas pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA:Penurunan Curah Jantung

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

5 Okt 2020
09.00-12.00 1. Melakukan monitoring tekanan darah dan 1. S: -
saturasi oksigen klien tiap satu jam sekali O: TD klien 3 jam berturut-turut naik yaitu
115/84 mmHg, 122/83 mmHg, dan 135/88
mmHg. Klien dibantu oleh norepinefrin
6,7 ml/jam dan untuk saturasi oksigen saat
dipantau setiap satu jam sekali 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi melakukan
monitoring tekanan darah dan saturasi
oksigen setiap satu jam sekali

09.00 2. Memberikan terapi oksigen 10 lpm via NRBM 2. S: -

O: Saturasi oksigen klien baik yaitu 99%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi memberikan terapi
oksigen
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA:Hipertermia

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

5 Okt 2020
09.00 1. Mengidentifikasipenyebabhipertermia 1. S: -
O: Hasil pemeriksaan foto thorax terdapat
bercak putih pada paru sebelah kiri bahwa
klien mengalami pneumonia
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

10.45 2. Melakukan monitoring suhutubuh 2. S: -

O: Klien teraba hangat, keadaan umum
lemah, suhu tubuh klien berada pada
rentang 38 0C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi melakukan
monitoring suhu tubuh

11.00 3. Membantukeluargamemberikancairan oral 3. S: -

keklien O: Klien dapat minum dengan dibantu,
klien minum sebanyak sebanyak ¼ gelas
air putihdan 2 sendoksusu
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk membantu
keluarga dalam memberikan cairan oral ke
lien
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA: Gangguan Pertukaran Gas

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

5 Oktober
2020
13.00-17.00 1. Melakukan monitoring dan pencatatan RR dan 1. S: -
saturasi oksigen tiap satu jam sekali O: RR pasien berada pada rentang 21-30
kali/menit, saturasi oksigen pasien berada
pada rentang 97-98%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi melakukan
monitoring dan pencatatan RR dan saturasi
oksigen tiap satu jam sekali

2. Melakukan pemeriksaan irama, kedalaman dan 2. S: -

15.30 O: Irama napas pasien ireguler, napas dangkal
upaya nafas pasien
dan pasien tampak kesulitan saat bernapas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi melakukan
pemeriksaan irama, kedalaman dan upaya
nafas pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA:Penurunan Curah Jantung

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

5 Oktober 1. Melakukan monitoring tekanan darah dan saturasi 1. S: -

oksigen pasien tiap satu jam sekali O: TD pasien berada pada rentang normal
2020
dibantu oleh norepinefrin 6,7 ml/jam, saturasi
13.00-17.00 oksigen berada pada rentang 97-98%
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

16.00 2. S: -
2. Memberikan terapi oksigen 10 lpm via NRBM
O: Saturasi oksigen pasien baik (97-98%)
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA:Hipertermia

WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

5 Oktober
2020
16.10 1. S: -
1. Melakukan monitoring suhu tubuh
O: Klien teraba hangat, keadaan umum lemah,
suhu tubuh pasien berada pada rentang 38 0C
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi melakukan monitoring
suhu tubuh

16.20 2. Membantu keluarga memberikan cairan oral ke

2. S: -
pasien
O: Klien dapat minum dengan dibantu, klien
minum sebanyak sebanyak ¼ gelas air
putihdan 2 sendok susu
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi untuk membantu
keluarga dalam memberikan cairan oral ke
pasien