BORANG PERMOHONAN PULANGAN BALIK HASIL (VOT B11)

A. MAKLUMAT PUSAT TANGGUNGJAWAB/ PEJABAT PEMUNGUT

1. Nama PTJ PPD KINTA UTARA

2. Kod Kump PTJ & PTJ 41570317
3. Alamat PTJ PPDKU, LEBOH CATOR, 30450 IPOH.
4. No. Telefon 05-2544877
5. No. Faks 05-2419154

B. MAKLUMAT PENERIMA BAYARAN

1. Nama Penuh Penerima Bayaran MOHAMAD SAHRIZAM BIN MOHAMAD HANIF

2. No. Kad Pengenalan (Baharu) @
No. Pendaftaran Syarikat
3. Alamat Surat Menyurat NO 29, JALAN TAWAS SETIA 2, TAMAN TAWAS SETIA 2, 30010
IPOH PERAK

4. No. Telefon 013-2168229

5. Alamat e-mel
6. Amaun yang dituntut (RM) RM 1411.67
7. Sebab Permohonan PEMULANGAN POTONGAN KUARTERS

8. No. Akaun Bank (sertakan 12083020156913

salinan buku bank/ penyata bank)
9. Nama Bank BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD

10. Alamat Bank BANK ISLAM TANJUNG KARANG

C. PENGAKUAN JABATAN
Saya mengakui bahawa segala maklumat yang diberikan dan dikemukakan dalam borang
permohonan ini adalah benar dan bayar bayaran belum dibuat.

Cap Jabatan

......................................................... .........................................................
Tandatangan Penyedia Tandatangan Ketua Jabatan
Nama dan Jawatan Rasmi Nama dan Jawatan Rasmi
Tarikh: Tarikh:

D. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PERAKAUNAN

Surat Iringan dari Ketua Jabatan bagi setiap permohonan

Satu (1) Salinan Asal Borang Permohonan Pulangan Balik Hasil – Vot B11 yang terkini dari PTJ

Surat permohonan dari pemohon asal

Dokumen-dokumen berkaitan (mengikut kategori permohonan) (senarai semak disediakan)

Satu (1) Salinan Penyata Bank/ Buku Akaun Penerima/ Penyata dalam talian (Online Statement)

Perkara-perkara lain: 1. .....................................................................................................................

2. .....................................................................................................................
3. .....................................................................................................................
4. .....................................................................................................................
5. ............................................................................................ .........................
Mohamad Sahrizam bin Mohamad Hanif
No 29, Jalan Tawas Setia 2,
Taman Tawas Setia, 30010 Ipoh, Perak.

Tarikh: 17.6.2020
Jabatan Akauntan Negara Malaysia (JANM)
Aras 1-8, Kompleks Kementerian Kewangan,
No 1, Persiaran Perdana, Presint 2,
62594 Putrajaya.

Tuan / Puan,

PENGESAHAN NOMBOR AKAUN DAN PENGESAHAN TUNTUTAN

Dengan segala hormatnya perkara diatas adalah dirujuk.

2. Adalah dimaklumkan bahawa saya/pihak kami MOHAMAD SAHRIZAM BIN

MOHAMAD HANIF ingin menuntut Bayaran balik SEWA RUMAH (contoh : sewa
rumah/yuran pengajian/laporan perubatan dan lain-lain) yang berjumlah RM1411.67
Saya juga mengesahkan tidak pernah menuntut pembayaran sebelum ini dan tidak akan
membuat tuntutan yang sama pada masa akan dating. Berikut adalah maklumat nombor
akaun saya yang masih aktif, betul dan sah:

Nombor Akaun :12083020156913

Nama Bank : BANK ISLAM MALAYSIA BERHAD

3. Oleh yang demikian, saya berharap pembayaran ini dapat diproses oleh pihak
tuan/puan. Kerjasama dan tindakan daripada pihak tuan/puan amatlah dihargai.

Sekian, terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menjalankan amanah,

( )
Nama :MOHAMAD SAHRIZAM BIN MOHAMAD HANIF
No K/P:880319-10-5209
 Rujukan Kami:
Tarikh : 17.06.2020
Jabatan Akauntan Negara Malaysia (JANM)
Aras 1-8, Kompleks Kementerian Kewangan,
No 1, Persiaran Perdana, Presint 2,
62594 Putrajaya.

Tuan/Puan,

PERMOHONAN PULANGAN BALIK HASIL YANG TELAH DIMASUKKAN KE HASIL

KERAJAAN PERSEKUTUAN

Dengan segala hormatnya perkara diatas adalah dirujuk.

2. Adalah dimaklumkan bahawa Jabatan ini ingin memohon bayaran balik hasil yang
telah dikreditkan ke Hasil Kerajaan Persekutuan berjumlah RM…1411.67…………….

3. Pihak Jabatan ini juga turut mengesahkan bahawa bayaran SEWA RUMAH(contoh:
sewa rumah/yuran pengajian/laporan perubatan dan lain-lain) yang telah dibuat oleh
pemohon telah dimasukkan ke Hasil Kerajaan Persekutuan seperti dokumen-dokumen yang
disertakan.

4. Sehubungan dengan itu juga adalah disahkan bahawa pemohon ini tidak pernah
menuntut pembayaran sebelum ini dan tidak akan membuat tuntutan yang sama pada masa
akan dating. Oleh yang demikian , pihak kami berharap pembayaran ini dapat diproses oleh
pihak tuan/puan.

Kerjasama dan tindakan daripada pihak tuan/puan amatlah dihargai.

Sekian, terima kasih.

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menjalankan amanah,

( )