ABSTRAK

Latar belakang: Skabies adalah penyakit kulit yang terabaikan, dan

sedikit yang diketahui tentang kejadian saat ini dan pola pengobatan di Amerika
Serikat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menguji data demografi, jenis
pengobatan, keberhasilan pengobatan, dan tingkat misdiagnosis Skabies di klinik
dermatologi rawat jalan.
Metode: Sebuah tinjauan retrospektif terhadap pasien yang didiagnosis
dengan Skabies dalam 5 tahun terakhir.
Hasil: Sebanyak 459 kasus teridentifikasi, dengan 428 kriteria inklusi
pertemuan. Data demografi, metode diagnostik, pilihan pengobatan, tingkat
misdiagnosis, kegagalan pengobatan juga dilaporkan. Anak-anak adalah
kelompok usia terbesar yang didiagnosis dengan Skabies, sebesar 38%. Laki-laki
(54%) didiagnosis dengan Skabies lebih dari perempuan. Mayoritas diagnosa
dibuat dengan penemuan telur, feses, atau tungau pada mikroskop cahaya (58%).
Pada saat diagnosis, 45% pasien salah didiagnosis oleh tenaga kesehatan.
Permethrin topikal adalah pengobatan yang paling umum digunakan (69%),
diikuti oleh kombinasi permethrin topikal dan ivermectin oral (23%), ivermectin
oral (7%), dan pengobatan lainnya (1%).
Kesimpulan: Temuan kami menunjukkan bahwa metode diagnostik
yang lebih akurat dan cepat diperlukan untuk membatasi pengobatan yang tidak
perlu dan mempercepat terapi yang tepat untuk skabies. (J Am Board Fam Med
2017; 30: 78–84.)

Kata kunci: Anak, Dermatologi, Kesalahan Diagnostik, Kotoran, Insiden,

Ivermectin, Mikroskopi, Tungau, Rawat Jalan, Permethrin, Pruritus, Studi
Retrospektif, Skabies, Penyakit Kulit, Kegagalan Perawatan.
 Skabies adalah penyakit kulit dengan keluhan umum berupa pruritus
yang disebabkan oleh tungau Sarcoptes scabiei.1,2 Diperkirakan prevalensi
tahunan skabies di seluruh dunia adalah 300 juta. 3 Skabies merupakan masalah
kesehatan utama di banyak negara berkembang; pada tahun 2009 Organisasi
Kesehatan Dunia menyatakan skabies sebagai penyakit kulit yang terabaikan.4
Skabies bisa sulit didiagnosis bahkan untuk dokter yang paling
berpengalaman, karena temuan pemeriksaan bisa halus dan pasien mungkin tidak
mengaitkan petunjuk-petunjuk penting dari keluhan pruritus parah yang
memburuk pada malam hari, kontak dekat dengan yang memiliki gejala serupa,
dan riwayat paparan. Temuan pemeriksaan termasuk garis putih serpiginosa yang
menunjukkan terowongan tungau; ini merupakan tanda klasik yang terjadi di
ruang interdigital, areola payudara perempuan, atau alat kelamin laki-laki, tetapi
mereka dapat ditemukan di bagian tubuh lainnya. Penemuan terowongan atau
tungau pada dermoskopi dapat membantu dalam diagnosis5-7 (Gambar 1).

Gambar 1. Skabies pada dermoskopi kulit perbesaran 10x. Multiple brown,

Triangle-Shaped head menggambarkan kutu Sarcoptes Scabiei
 Diagnosis “gold standard” bergantung pada penemuan telur, feses, atau
tungau sendiri menggunakan mikroskop cahaya8,9 (Gambar 2). Dalam kasus yang
meragukan, biopsi kulit dapat dilakukan. Penemuan tungau di stratum korneum
juga dapat menjadi dasar diagnosis skabies.3

Gambar 2. Gambaran kutu Sarcoptes Scabiei pada kerokan kulit dibawah

Mikroskop perbesaran 20x

Terdapat berbagai pengobatan untuk Skabies. Permethrin topikal 5%

banyak digunakan dan paling efektif,10 tetapi dikaitkan dengan resistensi,
kepatuhan pasien yang buruk, dan reaksi alergi. 10-12 Ivermectin oral, meskipun
tidak disetujui oleh Food and Drug Administration AS untuk pengobatan Skabies,
adalah pilihan pengobatan lain;2 sama efektifnya dengan satu aplikasi permethrin
topikal.10,13,14 Pilihan pengobatan lainnya termasuk Lindane topikal, sulfur
presipitatum 5%, malathion, dan ivermectin topikal.8,10 Pilihan pengobatan
dibatasi oleh resistansi scabiei, biaya, ketersediaan, dan potensi toksisitas,
terutama pada anak-anak dan wanita hamil.8,10
Prevalensi tinggi Skabies di negara berkembang dikaitkan dengan
kemiskinan, status gizi buruk, tunawisma, dan kebersihan yang buruk. 1 Di negara
berkembang, prevalensi Skabies lebih tinggi, di antara anak-anak dan remaja
daripada orang dewasa.1,15,16 Skabies mengenai pria dan wanita dengan
perbandingan yang sama-sama.1 Di negara maju, wabah Skabies secara historis
telah dijelaskan dalam fasilitas perawatan jangka panjang, rumah sakit, dan daerah
yang terlalu padat.17–20 Sedikitnya diketahui kejadian saat ini dan pola pengobatan
untuk Skabies di Amerika Serikat. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
memeriksa data demografi, jenis pengobatan, keberhasilan perawatan, dan tingkat
misdiagnosis Skabies di klinik dermatologi rawat jalan di Amerika Serikat
Tenggara.

METODE
Setelah disetujui oleh Wake Forest Baptist Medical Centre (WFBMC)
Institutional Review Board, catatan klinik rawat jalan di Departemen Dermatologi
WFBMC dicari pasien yang mengunjungi klinik dalam 5 tahun terakhir dan
memiliki diagnosis skabies (International Classification of Diseases, Revisi
Kesembilan, kode 133.0). Pasien dieksklusikan jika mereka tidak diobati untuk
Skabies di Departemen Dermatologi.
Usia dan jenis kelamin pasien diambil dari sistem rekam medis
elektronik. Catatan pengobatan ditinjau untuk mengidentifikasi tempat tinggal
pasien, bagaimana Skabies didiagnosis, pengobatan untuk Skabies, apakah pasien
salah didiagnosis oleh penyedia layanan kesehatan lain, kebutuhan untuk
perawatan ulang, dan adanya rasa gatal pasca-scabic. Jika tempat tinggal tidak
tercantum dalam berkas, diasumsikan bahwa pasien tinggal di rumah. Karena
etnisitas sebagian besar tidak didokumentasikan, itu tidak termasuk. Statistik
deskriptif digunakan untuk menganalisis data. Microsoft Excel (Microsoft Corp,
Redmond, WA) digunakan untuk manajemen data.

HASIL
 Berdasarkan kode diagnosis dan kunjungan ke Departemen Dermatologi
WFBMC, 459 kasus dianalisis. Sebanyak 31 kasus tidak memenuhi kriteria
inklusi karena baik tidak ada pengobatan untuk Skabies yang diterima di
Departemen Dermatologi WFBMC atau kasus itu salah perhitungan. Sisa 428
grafik memenuhi kriteria inklusi. Informasi demografi tercatat pada Tabel 1 dan
Gambar 3.

Tabel 1. Data Demografi dari Pasien yang terdiagnosa Skabies pada

Departemen Dermatologi WFBMC

Gambar 3. Rentang umur pasien dan kuartil yang terdiagnosa skabies pada
WFBMC
Melalui catatan penyedia, metode diagnosis (Gambar 4) dan
pengobatan yang ditentukan (Gambar 5) dicatat. Pada saat pengobatan Skabies
oleh Departemen Dermatologi WFBMC, 194 pasien (45%) telah salah didiagnosis
dan 100 pasien (23%) telah diobati untuk Skabies sebelum datang ke Departemen
Dermatologi WFBMC. Dari 428 pasien yang diobati, 76 pasien (18%)
membutuhkan perawatan tambahan untuk Skabies pada penanganan tindak lanjut
(Tabel 2) dan 144 pasien (34%) mengalami dermatitis pasca skabies.

Gambar 4. Metode yang digunakan pelayanan kesehatan untuk mendiagnosa

skabies
 Gambar 5. Pengobatan Skabies

Tabel 2. Umur dan pengobatan awal pasien skabies yang mendapatkan

pengobatan ulang pada Departemen Dermatologi WFBMC
DISKUSI
Literatur saat ini menunjukkan bahwa Skabies lebih sering terjadi pada
anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa.1 Berdasarkan tinjauan grafik
kami, rentang usia pasien yang didiagnosis dengan Skabies adalah 5 minggu
sampai 92 tahun, dengan usia rata-rata 27 tahun. Kelompok usia pediatrik (usia 0
hingga 18 tahun) memiliki diagnosis paling skabies. Skabies terdapat lebih
banyak pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan (54% vs 46%). Ini
bertentangan dengan temuan Pannell et al,21 yang menemukan Skabies lebih
umum pada wanita daripada pria dalam tinjauan penelitian retrospektif jangka
panjang.
Meskipun literatur yang mempelajari Skabies di negara maju
menggambarkan wabah yang terjadi di fasilitas perawatan jangka panjang dan
rumah sakit, sebagian besar pasien yang didiagnosis dengan Skabies dalam studi
ini tinggal di rumah. Pasien yang tidak tinggal di rumah, tinggal di fasilitas
perawatan jangka panjang atau di asrama sekolah. 17-20
Penyedia layanan kesehatan menggunakan beberapa metode berbeda
untuk mendiagnosis skabies dalam penelitian ini, dan 58% diagnosis dilakukan
dengan melihat tungau atau telur atau fesesnya pada pemeriksaan mikroskopis
dari kerokan kulit. Setelah pemeriksaan, riwayat dan pemeriksaan fisik adalah
metode kedua dan ketiga yang paling umum untuk mendiagnosis skabies.
Diagnosis melalui pemeriksaan fisik termasuk diagnosis melalui dermoskopi,
metode yang sangat sensitif untuk mendiagnosis skabies. 5 Hanya 2% yang
didiagnosis melalui biopsi kulit.
Dari pasien yang didiagnosis dengan Skabies, 45% telah salah
didiagnosis oleh penyedia layanan kesehatan lain. Menurut catatan lama dalam
catatan pasien, pasien awalnya salah didiagnosis dengan eksim, dermatitis
papular, dermatitis iritasi, atau dermatitis kontak, dan 1 pasien salah didiagnosis
dengan limfoma sel T kutan. Misdiagnosis dibuat oleh penyedia perawatan
primer, penyedia perawatan darurat dan gawat darurat, dan ahli dermatologi
lainnya baik di dalam Departemen Dermatologi WFBMC dan di tempat lainnya.
Kesadaran kehadiran gejala skabies nonclassic harus ditingkatkan di antara
penyedia perawatan primer, penyedia layanan darurat, dan dokter kulit. Pasien
dengan gatal yang parah harus dipertanyakan tidak hanya tentang tempat tinggal
mereka tetapi juga tentang riwayat perjalanan baru-baru ini, paparan perawatan
sehari-hari, dan paparan ke rumah sakit. Pada anak-anak kecil, Skabies bisa terjadi
dalam distribusi yang tidak biasa yang melibatkan wajah, kulit kepala, dan leher,
dengan lesi papular, nodular atau pustular dibandingkan dengan terowongan
tungau. Misdiagnosis memaparkan pasien terhadap potensi efek samping dari
pengobatan yang tidak dibutuhkan, termasuk biaya pengobatan yang tidak perlu.20
Dua pasien dalam penelitian kami menerima siklosporin sebelum menerima
diagnosis yang benar. Frekuensi misdiagnosis Skabies mendukung kebutuhan
untuk pilihan diagnosis yang lebih pasti. Penggunaan dermoskopi untuk
mendiagnosis Skabies dapat menurunkan tingkat diagnosis false-negatif bila
dibandingkan dengan kerokan kulit.5 Tes serologi spesifik untuk S. scabiei telah
dikembangkan, dengan sensitivitas 100% dan spesifisitas 93,75%, dan dapat
mengarahkan ke diagnosis yang lebih akurat.22
Pengobatan yang paling umum digunakan adalah permethrin topikal
sebagai agen tunggal (69%). Meskipun ivermectin oral tidak disetujui oleh Food
and Drug Administration AS untuk pengobatan Skabies, 30% pasien menerima
ivermectin oral baik sendiri (7%) atau dalam kombinasi dengan permethrin
(23%). Hanya 1% pasien yang diobati dengan obat lain; pada bayi sulfur
presipitatum merupakan obat yang paling sering diberikan secara topikal karena
potensi efek samping dari permethrin topikal pada golongan populasi tersebut.3
Resistensi terhadap ivermectin oral dan permethrin topikal telah dijelaskan.
Dari pasien penelitian kami, 23% telah menerima pengobatan
sebelumnya untuk skabies sebelum evaluasi awal mereka di WFBMC; 18% dari
pasien yang diteliti memerlukan perawatan oleh WFBMC. Sebagian besar pasien
ini (68%) telah diobati dengan permetrin saja; Namun, lebih dari seperempat dari
mereka telah diobati dengan kombinasi permethrin dan ivermectin. Hanya 1
pasien yang telah diobati dengan ivermectin oral saja yang membutuhkan
perawatan ulang.
 Ada banyak kemungkinan penyebab kegagalan pengobatan. Jika semua
kontak dekat tidak diobati secara bersamaan, pasien mungkin akan terinfeksi
kembali, melakukan pengobatan untuk semua kontak dekat tanpa melihat apakah
ada gejala atau tidak.3,10 Banyak negara telah melegalkan Expedited Partner
Therapy untuk penyakit menular seksual, yang akan memungkinkan resep ditulis
untuk orang yang kontak dengan pasien Skabies, jika Skabies dianggap sebagai
penyakit menular seksual dalam keadaan tertentu. 23 Pasien juga harus
mendekontaminasi semua tempat tidur, handuk, dan pakaian pada saat
perawatan.3,10
Ketidakpatuhan terhadap rejimen yang ditentukan adalah penyebab
umum lain dari kegagalan pengobatan.3,11 Instruksi untuk penggunaan permethrin
topikal termasuk penggunaan krim dari leher ke bawah pada anak-anak dan orang
dewasa dan di seluruh tubuh, termasuk kepala, pada bayi. Permethrin harus tetap
di kulit selama 8 jam dan kemudian dibilas, diikuti oleh aplikasi kedua 1 minggu
kemudian. Kelompok usia anak membutuhkan pengobatan paling banyak, yang
dapat dijelaskan oleh aplikasi yang tidak lengkap atau kesulitan dalam
menerapkan obat topikal pada pasien yang lebih muda. Meskipun permethrin
bersifat scabicidal, penggunaan berulang untuk menutupi penggunaan yang tidak
memadai selama perawatan pertama. Ivermectin juga diresepkan untuk 2 program
perawatan, tetapi tidak seperti permethrin topikal, alasan untuk 2 program
ivermectin adalah karena scabistatic; pengobatan kedua dimaksudkan untuk
membunuh tungau yang telah menetas sejak perawatan pertama. Kegagalan
pengobatan juga dapat disebabkan oleh resistensi scabiei terhadap permethrin
topikal dan ivermectin oral.12,24-26
Tanda umum infestasi skabies adalah gatal yang persisten. Ini telah
dikaitkan dengan kegagalan pengobatan, iritasi kulit, dan misdiagnosis.1,3 Dalam
penelitian kami, 34% pasien (tidak termasuk mereka yang membutuhkan
perawatan) mengalami keluhan postscabetic. Keluhan ini dikaitkan dengan rasa
gatal pasca sabies, reaksi Id (autoeczematization), atau perubahan dermatitis yang
disebabkan oleh iritasi dari obat topikal. Krim Permethrin mengandung alergen
potensial, termasuk permethrin itu sendiri, formaldehida, dan komponen lain
bahan krim, yang dapat menyebabkan dermatitis kontak.
Reaksi hipersensitivitas setelah pengobatan Skabies dengan ivermectin
oral akibat pelepasan massal antigen yang disebabkan oleh penghancuran tungau
dan telah dijelaskan sebagai alasan untuk gatal sementara setelah perawatan.14
Beberapa kasus gatal yang berlanjut mungkin karena misdiagnosis; dalam
penelitian ini, 40% kasus didiagnosis tanpa temuan definitif tungau skabies pada
mikroskop cahaya atau biopsi.
Sifat tinjauan grafik retrospektif ini memiliki keterbatasan. Penelitian ini
dilakukan di satu tempat rawat jalan dermatologi, sehingga temuan mungkin tidak
dapat digeneralisasikan ke tempat lain atau lokasi geografis lainnya. Tingkat
misdiagnosis mungkin berlebihan, karena ini merupakan pusat rujukan untuk
perawatan primer komunitas dan dermatologi. Pasien yang membutuhkan
perawatan ulang mungkin diremehkan, karena pasien mungkin telah dievaluasi
dan dirawat di fasilitas lain setelah diagnosis awal. Desain penelitian retrospektif
tidak memungkinkan untuk perbandingan modalitas diagnostik yang ada.

KESIMPULAN
Skabies adalah kondisi kulit yang umum terlihat di klinik rawat jalan di
negara berkembang maupun negara maju. Pasien sering hadir setelah salah
didiagnosis. Peningkatan kesadaran akan berbagai tanda dan gejala Skabies,
seperti tanda dan gejala pada pasien yang tinggal di rumah (daripada di fasilitas
perawatan jangka panjang atau mereka yang tidak memiliki rumah), lesi papular,
nodular atau pustular, dan distribusi yang berbeda pada anak-anak dapat
terdiagnosis secara lebih akurat dan lebih cepat. Metode klasik untuk
mendiagnosis skabies melalui kerokan kulit sering salah karena kesalahan
sampling. Teknik diagnostik murah, non-invasif, seperti dermoskopi, dapat
digunakan selama pemeriksaan fisik. Temuan kami menunjukkan bahwa metode
diagnostik yang lebih akurat dan cepat diperlukan untuk mendiagnosis Skabies
untuk membatasi pengobatan yang tidak perlu dan mempercepat terapi yang tepat.