KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Jln. Dr.T.Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan 20155
Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8211869
www.usu.ac.id

SURAT PERMOHONAN
Hal: Beasiswa Perpanjangan Bantuan UKT Mahasiswa 2020 Medan, 14 September 2020
Yth. Bapak Rektor
Universitas Sumatera Utara
Medan Pas Photo
3x4
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama (Sesuai dengan KTM) : ANDRE BERNADUS HASIOLAN PANJAI
Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 190901041
Fakultas / Prog. Studi : Fakultas Ilmu-ilmu Sosial dan Ilmu Politik/Sosiologi (S1)
Jenjang Studi : S-1
IP / IPK : 3.45
Tempat / Tgl. Lahir : KAB. LABUHAN BATU, 5 November 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Mahasiswa : Jalan Urip Sumodiharjo gg Valentine no 85
Nomor Telp/HP : 08126335186
a. Nama Ayah : Hotmaruli Tua Panjaitan
Pekerjaan : Pekebun
Penghasilan per bulan : Rp 1.000.000-2.500.000
b. Nama Ibu : Elisa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan per bulan : Rp <500.000
Perkiraan total penghasilan orang tua : Rp 2.000.000
Jumlah tanggungan orang tua : 4 orang
Alamat Orangtua : Jln Urip Sumodiharjo gg Valentine no 85
Dengan ini bermohon kepada Bapak kiranya saya dapat memperoleh Beasiswa Perpanjangan Bantuan UKT
Mahasiswa TA. 2020.
Sebagai pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan sebagai berikut :
Semua data, keterangan dan lampiran permohonan ini adalah saya buat dengan jujur dan benar, dikemudian hari
diketahui terdapat kekeliruan, maka saya bersedia menerima Sanksi Akademik dan mengembalikan Beasiswa yang
telah saya terima.
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Pemohon

( ANDRE BERNADUS HASIOLAN PAN

NIM. 190901041

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)