SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA CALON ISTERI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Arianto

Tempat, tanggal lahir : Agam, 17 November 1969

Pekerjaan : Wiraswasta

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan,

Kota Binjai, Provinsi Sumatera Utara

7. Selaku Orang Tua :

Nama: Ade Septiani, S.Kom

Pekerjaan : Guru Swasta

Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan,

Kota Binjai, Provinsi Sumatera Utara

Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anaksaya dinikahkan dengan :

Nama : M.S Muhariono

Yang bekerja sebagai : Prajurit TNI AD

Pangkat, NRP : Sersan Satu, 21120222290792

Jabatan : Baton Senapan II Kipan D

Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU

Tempat, tanggal lahir : Sido Mulyo, 04 Juli 1992

Bangsa : Indonesia

Agama : Islam

Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh

Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya,
Provinsi Aceh

Bapak :
 Nama: Sopian

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,

Provinsi Sumatera Utara

Ibu :

Nama: Ariani

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,

Provinsi Sumatera Utara

Pernikahan akan dilangsungkan

Di : Kab. Langkat, Provinsi Sumatera Utara

Pada tanggal : - - 2017

Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Binjai, 4 Juli 2017

Mengetahui :

Kepala Desa Slaharwotan Orang Tua,

Surijoto Arianto