PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Madura No.55 A  ( 0338 ) 671120 – 671951 Fax. 670866
SITUBONDO Kode Pos 68322

INSTRUMEN KESIAPAN SEKOLAH

PERSIAPAN PEMBUKAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA
NO INDIKATOR YA
A SATUAN TUGAS DAN DATA
1 Tim Satuan Tugas untuk Kesiapan Sekolah menuju New Normal √
2 Data Kondisi kesehatan Pendidik dan Tenaga Kependidikan √
3 Data Kondisi Kesehatan Peserta Didik √
B SARANA PRASARANA
1 Tersedia tempat cuci tangan dan sabun dengan air mengalir √
2 Tersedia Hand Sanitizer di setiap Ruangan √
3 Tersedia Thermogun √
4 Tersedia Ruang kelas yang memenuhi standar Physical Distancing √
5 Tersedia Jaringan dan Perangkat internet √
6 Tersedianya Peta / Rambu – rambu pengaturan Physical Distancing
7 Tersedia Toilet bersih √
8 Tersedia Disinfektan dan jadwal Penyemprotan disinfektan √
9 Tersedia Layanan Kesehatan di sekolah/ UKS √
10 Lokasi Sekolah dekat dengan Pusat Kesahatan Masyarakat (PKM) √
C PERILAKU WARGA SEKOLAH
2
1 Menerapkan Physical Distancing dalam kegiatan di sekolah √
2 Menerapkan Social Distancing dalam kegiatan di sekolah √
3 Melaksanakan Layanan Kesehatan di Sekolah √
4 Menggunakan Masker √
5 Rajin mencuci tangan √
6 Pengukuran Suhu Badan di pintu gerbang √
7 Menutup mulut saat bersin dengan menggunakan lengan √
D KESEPAKATAN DENGAN KOMITE
1 Dokumen kesepakatan sekolah dengan komite sekolah tentang √
persetujuan penyelenggaraan pembelajaran sesuai protokol
kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19
2 Persetujuan orang tua melalui angket tentang √
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas mengikuti protokol
kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19
E DOKUMEN KESIAPAN PENGELOLAAN PEMBELAJARAN
1 Dokumen 1. Kurikulum Satuan Pendidikan √
2 Rencana dan Model Pembelajaran √
 3 Jadwal Pembelajaran dan Penilaian √
4 Pembagian Shift Tatap muka √
5 Pemetaan KD ( Kurikulum Darurat/ Dalam Kondisi Khusus) √

Situbondo, 27 Agustus 2020

Pengawas Sekolah Kepala Sekolah.

Drs. Moh. Masyhudi, MPd Jumarto, M.Pd.I

196207171988031009

KOP SEKOLAH

SURAT KESEPAKATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : NUNUNG PUJIASTUTIK,S.Pd.,MMPd.
NIP : 19701112 1995012 2 002
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala SMP ……
Unit Kerja : SMP ….
Alamat Unit Kerja : Jalan Baluran Nomor 4 Panarukan Situbondo
Selanjutnya disebut dengan Pihak Pertama untuk dan atas nama SMP …..

2. Nama : Rochman Taufik,SH.

Jabatan : Ketua Komite SMP …..
Selanjutnya disebut Pihak Kedua untuk dan atas nama Pengurus Komite SMP
 Negeri 1 Panarukan

Dengan ini kedua belah pihak telah menyatakan sepakat :

1. SMP …… akan melaksanakan kegiatan pembelajaran secara online/dalam jaringan
(daring) dan kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah) dengan menerapkan
protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19 dengan aturan yang telah
ditetapkan untuk Tahun Pelajaran 2020/2021.

2. Bahwa pihak kedua mendukung sepenuhnya semua kegiatan dan kebijakan sekolah
dalam rangka pembelajaran dalam jaringan (daring) maupun luar jaringan (luring), dan
kunjungan sekolah sesuai dengan ketentuan dan protokol kesehatan yang telah
ditentukan.
Demikian Surat Kesepakatan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.

Situbondo, 27 Agustus 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama

Jumarto, M.Pd.I Thabrani, S.Pd.I

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :.
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa SMP ….. akan melaksanakan kegiatan pembelajaran secara
online/dalam jaringan (daring) dan kunjungan sekolah (tatap muka langsung di sekolah) dengan
menerapkan protokol kesehatan pencegahan penyebaran COVID-19 dengan aturan yang telah
ditetapkan untuk Tahun Pelajaran 2020/2021.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Situbondo, 10 Agustus 2020

Yang Membuat

.
199512 2 002
PERSETUJUAN / IJIN ORANG TUA MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Alamat : 19701112 1995012 2 002
NIK :
NO. HP :
Nama Siswa :
Kelas :

1. Dengan ini menyetujui / memberi izin bagi anak kami untuk mengikuti kegiatan
pembelajaran secara online/dalam jaringan (daring) dan kunjungan sekolah (tatap muka
langsung di sekolah) dengan menerapkan protokol kesehatan pencegahan penyebaran
COVID-19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk Tahun Pelajaran 2020/2021.
2. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kondisi kesehatan Putra/putri kami dalam
keadaan sehat dan siap untuk mengikuti pembelajaran di sekolah.
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan putra/putri kami dalam rangkah menunjang
pelaksanaan kegiatan pembelajaran.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Situbondo, 10 Agustus 2020

Yang Membuat
RENCANA :
1. 1 SEKOLAH DI KECAMATAN WILAYAH TIMUR ; TENGAH DAN BARAT:
A. SMPN 1 ASEMBAGUS
B. SMPN 1 SITUBONDO
C. SMPN 1 BANYUGLUGUR

2. 3 SEKOLAH SMP DI KOTA KECAMATAN WILAYAH TIMUR , TENGAH DAN

BARAT :
A. SMPN 1 ARJASA ; SMPN 1 ASEMBAGUS ; SMPN 1 BANYUPUTIH
B. SMPN 1 ; 3 ; 4 SITUBONDO
C. SMPN 1 ; 3 BESUKI ; SMPN 1 BANYUGLUGUR

3. 1 SMP DI TIAP KECAMATAN ( 17 SMP NEGERI) :

A. SMPN 1 BANYUPUTIH
B. SMPN 1 ASEMBAGUS
C. SMPN 1 JANGKAR
D. SMPN 1 ARJASA
E. SMPN 1 KAPONGAN
F. SMPN 1 MANGARAN
G. SMPN 1 PANJI
H. SMPN 1 SITUBONDO
I. SMPN 1 PANARUKAN
J. SMPN 1 KENDIT
K. SMPN 1 BUNGATAN
L. SMPN 1 MLANDINGAN
M. SMPN 1 SUBOH
N. SMPN 1 BESUKI
O. SMPN 1 BANYUGLUGUR
P. SMPN 1 JATIBANTENG
Q. SMPN 1 SEMBERMALANG

SEKOLAH INI HARUS MENYERAHKAN:

1. CHECKLIST KESIAPAN SEKOLAH MENUJU NEW NORMAL
2. KESEPAKATAN SEKOLAH DENGAN KOMITE SEKOLAH
3. PERSETUJUAN ORANGTUA MURID
4. HASIL PEMETAAN KONDISI KESEHATAN PESERTA DIDIK