2003-03-18

Rapport från prioriteringsgruppen.

Gapet mellan behov/efterfrågan av hälso- och sjukvården och resurserna för verksamheten
ökar kontinuerligt och tycks vara ett globalt problem. Detta gör att prioriteringar inom hälso-
och sjukvården kommer att vara ofrånkomliga. Den samhälliga utvecklingen ställer krav på
att prioriteringarna blir öppna och att grunderna för dem tydligt redovisas. Som följd av detta
har prioriteringsarbeten sedan flera år pågått i olika länder runt om i världen. Länder som
kommit långt är Nya Zeeland, England, Norge, Nederländerna och vissa delstater i USA
( Oregon ). Intressant att notera i detta sammanhang är att prioriteringskrav uppkommit i
länder med diametralt olika sjukvårdssystem som USA med till största delen privat
finansierad sjukvård och i Sverige med till största delen offentligt finansierad sjukvård.

I Sverige har vi sedan juli 1997 en allmän prioriteringsregel i § 2 Hälso- och sjukvårdslagen
som lägger fast att den som har största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde.
Prioriteringsregeln bygger på människovärdes-/ behovs- / solidaritets- / samt
kostnadseffektivitets-principen i nämnd ordning. Med dessa etiska principer har man lagt fast
fyra prioriteringsgrupper efter angelägenhetsgrad som bör beaktas. Priogrupp I : livshotande
sjukdom, sjukdom som utan behandling leder till varaktig invaliditet eller för tidig död, vård
av kronisk sjukdom, palliativ sjukvård i livets slutskede samt vård av människor med nedsatt
autonomi. Priogrupp II : prevention, habilitering/ rehabilitering. Priogrupp III : vård av
mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Priogrupp IV : vård av andra skäl än sjukdom
eller skada.
Några metoder för hur prioriteringsregeln skall implementeras i hälso- och sjukvården anges
inte, och inte heller vilken information och vilket beslutsstöd som beslutsfattare på olika
nivåer i hälso- och sjukvården behöver som underlag för att ta ställning till prioriteringar.
Vidare ges ingen tydlig anvisning om var gränserna för den offentligt finansierade hälso- och
sjukvårdens ansvar går. Därför förekommer lokala variationer av medicinsk praxis och de
prioriteringar som görs är oftast dolda ( ej offentligt redovisade ). Samarbete mellan
sjukvårdspolitiker och den medicinska professionen har bedrivits inom vissa landsting vilket
lett fram till omfattande medicinska programarbeten som legat till grund för lokala
prioriteringar.

Svenska Läkaresällskapet tillsatte år 2 000 en prioriteringskommitte . Målet med dess arbete

är att ta fram en modell för öppna prioriteringar ( offentligt redovisade) inom varje specialitet
- så kallade vertikala prioriteringar.
Dessa vertikala prioriteringar avses ligga till grund för de prioriteringar mellan olika specia-
liteter – så kallade horisontella prioriteringar – som görs av sjukvårdspolitiker/beslutsfattare
med stöd från den medicinska professionen.
Arbetsgrupper för prioriteringar har tillsatts inom 8 olika specialiteter varav vår arbetsgrupp
inom kirurgin är en. Den består av följande personer : Anders Thulin, sammankallande,
Jönköpings läns landsting, Christina Jansson, Centrallasarettet Östersund, Rune Sjödahl,
Universitetssjukhuset Linköping, Staffan Törngren, Södersjukhuset, Gunnar Persson,
Länssjukhuset Ryhov Jönköping, Lars Loven, Centralsjukhuset Kristianstad samt Jonas Leo,
Motala Lasarett. Specialitetsgrupperna har arbetat enskilt och i tvärgrupp och diskuterat
olika prioriteringsförfaranden. Den huvudsakliga modellen som använts innebär att man inom
varje specialitet, prioriterar olika sjukdomsgrupper på en 10-gradig skala. Vid dessa
prioriteringar tar man på ett systematiskt sätt fasta på den avsedda behandlingens betydelse
för : bot, livsförlängning, fysisk livskvalitetsförbättring och psykosocial
livskvalitetsförbättring. Vidare görs en bedömning av evidens och kostnad för behandlingen.
I vår arbetsgrupp har vi försökt skapa en modell lämplig för kirurgin i Sverige. Vi har
inventerat lokalt arbete om prioriteringar på kirurgklinikerna i landet. Längst med sådant
arbete har man kommit inom Västra Götalands region och i landstinget i Östergötlands län.
Vidare har vi lärt en del av det omfattande arbete som lagts ner på att skapa modeller för
vertikala prioriteringar inom cardiologin och onkologin vid Universitetssjukhuset i Linköping.

Den ”prioriteringsmodell” som vi utformat baserar sig i stort på den som tillämpats inom
onkologin. Vi avser nu att skicka den till alla verksamhetschefer vid landets kirurgkliniker
med avsikten att de (helst även några av deras medarbetare) gör prioriteringar av ett antal
angivna kirurgiska sjukdomstillstånd efter denna modell. En sammanställning av dessa
prioriteringar skall göras vid vårt plenarsymposium på kirurgveckan. Vid detta symposium
deltar representant för Svenska Läkaresällskapet, politisk företrädare samt några kolleger som
arbetat mycket med prioriteringsfrågorna inom kirurgin och andra specialiteter.

Mycket har skrivits om prioriteringar! Det förekommer givetvis forskning och för att få lite
struktur i detta komplexa arbete har ett nationellt kunskapscentrum bildats. Det heter
Prioriteringscentrum och ligger i Linköping. De har en hemsida (www.Prioriteringscentrum.se )
där intressanta rapporter redovisas. Där kan man bla. läsa om definitioner/begrepp, etiska
analyser av ämnet, rapporter från nationella prioriteringskonferenser och om hur medborgarna
skall engageras i prioriteringsprocessen. Det sistnämnda är viktigt för att man inte skall mista
förtroendet för den offentliga vården då den börjar begränsas, dvs prioriteras ! Försök med
medborgarforum har skett i liten skala ledd av prioriteringscentrum.

Prioriteringsarbetet är mycket komplext och därför lätt att kritisera ! Det många av oss som
arbetat med olika prioriteringsmodeller kommit fram till är att det inte så mycket handlar om
modellerna i sig utan mer värdet av processen runt prioriteringsarbetet som är det viktiga.
Om denna process leder till att vi tar steget närmare politiker och administratörer och om de
gör motsvarande mot oss bör resultaten leda till en bättre framtida hälso- och sjukvård. Om vi
däremot reagerar med strutsmentalitet och skjuter problemen ifrån oss kommer vi med stor
sannolikhet få det mycket svårare i framtiden med en okontrollerbar situation där vården inte
styrs av vetenskap och beprövad erfarenhet, kvalitet och enligt demokratiska normer.
Vad prioriteringar innebär för hur sjukvården skall organiseras och styras politiskt är inte helt
lätt att analysera. Det man kan fråga sig är vem som skall ta hand om de som prioriteras bort
enligt de horisontella prioriteringarna och därmed exkluderas från den offentligt finansierade
vården ? Krävs det mångfald och därmed en kombination av offentligt och privat finansierad
sjukvård i en värld med offentligt prioriterad vård ? Vi i prioriteringsgruppen tar inte
ställning till detta utan förbereder en ”prioriteringsmodell” för kirurgin och erbjuder i
sommar en intressant debatt där vi förhoppningsvis får möjlighet att få svar på några av de
frågor som rör prioriteringar. Enkelt är det inte !

Jonas Leo, Motala Lasarett, KIRUB-representant och

Anders Thulin, Jönköpings läns landsting, sammankallande i svensk Kirurgisk Förenings
prioriteringsgrupp.
Referenser:

1. Prioriteringar inom kirurgin. Anders Thulin, Svensk Kirurgi, 2002, volym 60, nr 2

2. Prioriteringar - vad krävs för underlag för att göra bra horisontella prioriteringar?
Svenska Läkaresällskapet

3. Prioriteringar i sjukvården. Beslut och tillämpning. Socialstyrelsen

4. Attityder till prioriteringar i hälso- och sjukvården. Per Rosen, Doktorsavhandling

framlagd vid Nordiska Hälsovårdshögskolan i Göteborg 2002.

5. Perspektiv på prioritering-Rapport från den första nationella prioriteringskonferensen i

Linköping den 1-2 oktober 2001. Prioriteringscentrum.(se hemsida)

6. Fördelning, prioritering och ransonering av hälso- och sjukvård, en begreppsanalys.

Per-Erik Liss, Prioriteringscentrum. (se hemsida)

7. Rättvisa prioriteringar inom hälso- och sjukvård - etiska teorier och jämförelser med
Prioriteringsutredningens principer. Anders Melin, Prioriteringscentrum. (se hemsida)

8. Medborgaren i prioriteringsprocessen. Peter Garpenby, Prioriteringscentrum.(se hemsida)

9. Samtalsdemokrati och prioritering. Utvärdering av ett försök med medborgarråd.

Peter Garpenby, Prioriteringscentrum. (se hemsida)