T E R A K R E D IT A S I “ A ” ( A M A T B A IK ) S K .B A P -S M P r o v .J A B A R N O .0 2 .

0 0 /4 4 5 /B A P -S M /X /2 0 0 9
P R O G R A M S T U D I K E A H L IA N
1 . T E K N IK O T O M O T IF
K o m p e t e n s i K e a h lia n : a . T e k n i k K e n d a r a a n R in g a n (T K R )
b . T e k n ik S e p e d a M o to r (T S M )
2 . T E K N IK IN F O R M A T IK A
K o m p e t e n s i K e a h lia n : a . M u lti m e d ia

J l. K .H .A h m a d D a h la n N o .0 3 H a u r g e u lis 4 5 2 6 4 T e lp .( 0 2 3 4 ) 7 4 1 3 6 7 ,F a x .( 0 2 3 4 ) 7 4 1 9 7 9 , e - m a il: s m k m u h _ h g l@ y a h o o .c o m

Indramayu, Mei 2018

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Gubernur Jawa Barat
Perihal : Permohonan Calon Penerima BPMU Melalui Kepala Dinas Pendidikan
Tahun Anggaran 2019 Provinsi Jawa Barat
di
Bandung

Bahwa berdasarkan Program Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU), bersama ini
kami mengajukan permohonan sebagai Calon Penerima BPMU tahun Anggaran 2019.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami sampaikan dokumen persyaratan calon
penerima bantuan belanja hibah sesuai dengan Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 34 Tahun 2016
Tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan,Penatausahaan, Pertanggungjawaban, Pelaporan serta
Monitoring dan Evaluasi Belanja Hibah dan Belanja Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat, sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Kepala SMK Muhammadiyah Haurgeulis
Pemohon,

Suparman, S.Pd.Ing

Tembusan:
- Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat
 PAKTA INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
PERMOHONAN BELANJA HIBAH UANG BPMU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Suparman, S.Pd. Ing

Jabatan : Kepala SMK Muhammadiyah Haurgeulis

Alamat : Blok Manggungan RT 6 RW 3 Sukajati Haurgeulis

Nomor KTP : 3212011601700005

Bertindak untuk dan : SMK Muhammadiyah Haurgeulis, Kabupaten

atas nama Indramayu

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan Program Bantuan Pendidikan
Menengah Universal (BPMU), saya menyatakan : 

1. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam pelaksanaan program BPMU Tahun 2019;
2. Bahwa dokumen usulan calon penerima yang saya sampaikan adalah benar sesuai dengan aslinya ;
3. Bahwa data siswa yang kami masukan pada Dapodikdasmen merupakan data yang sesuai dengan
kondisi siswa riil ;
4. Bersedia menggunakan dana BPMU sesuai dengan peruntukan yang diperbolehkan menurut Pedoman
dan atau ketentuan lain yang berlaku;
5. Bersedia bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima;
6. Bersedia menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Hibah melalui Dinas Pendidikan Provinsi Jawa
Barat;
7. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Haurgeulis, Mei 2018

Kepala SMK Muhammadiyah Haurgeulis

Suparman, S.Pd.Ing

Formulir BOS-K7a
Diisi Kepala Penerima BOS
Dikirm ke Tim BOS Kab/Kota
 PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah in:

Nama : Suparman, S.PD.Ing

Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 03 Haurgeulis Indramayu

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Belanja Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU) akan digunakan dalam rangka mendukung operasional
sekolah dan tidak untuk keperluan pribadi.
2. Rencana Penggunaan Belanja Bantuan Pendidikan Menengah Universal (BPMU) adalah sebagai berikut:

No. Waktu Penerimaan (Rp) Penggunaan (Rp) Saldo (Rp)

1. Bulan Januari 2019 180.250.000 30.000.000 150.250.000

2. Bulan Februari 2019 30.000.000 120.250.000

3. Bulan Maret 2019 30.000.000 90.250.000
4. Bulan April 2019 30.000.000 60.250.000
5. Bulan Mei 2019 30.000.000 30.250.000
6. Bulan Juni 2019 30.250.000 -
Jumlah (Rp) 180.250.000

3. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan
sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, Mei 2018

Kepala sekolah,

Materai 6.000,-

Suparman, S.Pd.Ing
NIP.-