DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

FORMULIR PENCATATAN KELAHIRAN

Nomor Kitir: AKTA_KELAHIRAN/20201020/0102
Tanggal Permohonan: 20 Oktober 2020

Provinsi : JAWA TIMUR (35) Desa / Kelurahan : PACAR KEMBANG (1004)

Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA (78) Nama Kepala Keluarga : BADARUS SALAM
Kecamatan : TAMBAK SARI (10) Nomor Kartu Keluarga : 3578102409200001
Keterangan : Anak Seorang Ibu

I. DATA BAYI IV. DATA PELAPOR

1. Nama Lengkap : elora tatiana alisha 1. NIK Pelapor : 3578104404910009

.01
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN 2. Nama Pelapor : YAYANG NURUL AINUN
3. Tempat Dilahirkan : PUSKESMAS 3. Alamat : PACARKEMBANG 4/12
4. Nama Tempat Dilahirkan : Puskesmas tanah 4. Nomor Telepon : 085855637883
kalikedinding
5. Kota / Kabupaten Kelahiran : SURABAYA V. DATA SAKSI SATU
6. Tanggal Kelahiran : 01-10-2014
7. Hari Kelahiran : RABU 1. NIK : 5108063006660003
8. Waktu Kelahiran : 11:55 2. Nama Lengkap : BADARUS SALAM
9. Jenis Kelahiran : TUNGGAL 3. Alamat : PACARKEMBANG 4/12
10. Kelahiran Ke :3
11. Penolong Kelahiran : BIDAN VI. DATA SAKSI DUA
12. Berat Bayi (Kg) : 3600
13. Panjang Bayi (cm) : 50 1. NIK : 3578214903730002
14. NIK (Opsional, bagi :- 2. Nama Lengkap : EMIRALD VYRNA
penduduk dewasa tanpa 3. Alamat : KALILOM LOR BARU 1/10
akta kelahiran)

II. DATA IBU III. DATA AYAH

1. NIK : 3578104404910009 1. NIK :-
2. Nama Lengkap : YAYANG NURUL AINUN 2. Nama Lengkap :-
3. Tanggal lahir : 04-04-1991 3. Tanggal lahir :-
4. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA 4. Pekerjaan :-
5. Alamat : PACARKEMBANG 4/12 5. Alamat :-
6. Provinsi : JAWA TIMUR 6. Provinsi :-
7. Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA 7. Kabupaten / Kota :-
8. Kecamatan : TAMBAK SARI 8. Kecamatan :-
9. Kelurahan : PACAR KEMBANG 9. Kelurahan :-
10. RW : 007 10. RW :-
-2
11. RT : 006 11. RT :-
12. Tanggal Perkawinan :- 12. Tanggal Perkawinan :-

VII. DOKUMEN PERSYARATAN

1. Surat Dokter
2. SPTJM Kebenaran Kelahiran (opsional)
3. Kartu Keluarga
4. Fotokopi KTP Saksi #1
5. Fotokopi KTP Saksi #2
6. Bukti Pembayaran Denda, Terlambat Melaporkan Kelahiran