-2-

SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

NOMOR : 081/RSAQ/SK.DIR/I/2019

TENTANG,

PEMBENTUKAN TIM VERIFIKASI USULAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN PELAYANAN PASIEN

COVID-19 DI RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

Bismillahirrahmanirrahiim

DENGAN MEMOHON RAHMAT DAN RIDHA ALLAH SWT.

DIREKTUR RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN, setelah ;

Menimbang : 1. Bahwa demi mendukung validitas dari data usulan insentif tenaga kesehatan pelayanan pada

pasien dengan Covid-19 di Rumah Sakit Annisa Queen.

2. Bahwa untuk hal tersebut di atas, maka perlu ditetapkan Pembentukan Tim Verifikasi Usulan

Insentif Tenaga Kesehatan Pelayanan Pasien Covid-19 melalui Surat Keputusan Direktur Rumah

Sakit Annisa Queen.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah

Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3273);

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang
Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
 dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);
6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 128, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6236);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 67 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 173,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6391);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 1508), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2018
tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 64 Tahun 2015 tentang Organisasi dan Tata
 Kerja Kementerian Kesehatan
(Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor
945);
9. Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 35/PMK.07/2020
tentang Pengelolaan Transfer
ke Daerah dan Dana Desa
Tahun Anggaran Tahun 2020
Dalam Rangka Penanganan
Pandemi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) dan/atau
Menghadapi Ancaman yang
Membahayakan Perekonomian
Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 377);

10. KEPUTUSAN MENTERI

KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR
HK.01.07/MENKES/392/2020

TENTANG
PEMBERIAN INSENTIF DAN
SANTUNAN KEMATIAN BAGI
TENAGA KESEHATAN YANG
MENANGANI CORONA VIRUS
DISEASE 2019 (COVID-19
Memperhatikan : Keputusan Direktur Rumah Sakit Annisa Queen Nomor

………….Tentang Pembentukan Tim Penanggulangan Pasien Corona

Virus Desease -19

 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat nama – nama yang tercantum dalam lampiran Surat

Keputusan ini sebagai Tim Verifikasi Usulan Insentif Tenaga

Kesehatan Pelayanan Pasien Covid-19 di Rumah Sakit Annisa Queen

Garut

KEDUA : Tugas Pokok dan Fungsi dari Tim ini di Rumah Sakit Annisa Queen

adalah sebagai berikut:

1. Melakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen yang

dipersyaratkan

2. Membuat catatan hasil verifikasi dan validasi apabila diperlukan

3. Menyampaikan rekomendasi hasil verifikasi dan validasi kepada

kepala Badan PPSDM Kesehatan

KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,

maka terhadap Surat Keputusan ini akan dilakukan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Garut

Pada tanggal : 28 Oktober 2020

RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

 dr. Miqdad M.H. dipl.CIBTAC.dipl.AAAM
Direktur

TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth. :

1. Direktur Utama PT. Annisa Bina Persada

2. Yang bersangkutan.
Lampiran :

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Annisa Queen Nomor:……………., tanggal Tentang Pembentukan Tim Verifikasi

Usulan Insentif Tenaga Kesehatan Pelayanan Pasien Covid -19 di Rumah Sakit Annisa Queen

NAMA -NAMA ANGGOTA TIM VERIFIKASI

DI RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

No Nama

1 Ratmo, SH
2 Yosef, Apt
3 Irna Yuliani, SE

SURAT KEPUTUSAN
 DIREKTUR RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

NOMOR : 082/RSAQ/SK.DIR/I/2019

TENTANG,

PEMBENTUKAN TIM INFECTION PREVENTION CONTROL LINK NURSE

(IPCLN)

DI RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

Bismillahirrahmanirrahiim

DENGAN MEMOHON RAHMAT DAN RIDHA ALLAH SWT.

DIREKTUR RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN, setelah ;

Menimbang : 1. Bahwa demi mendukung teknis pencegahan dan pengendalian

infeksi dapat diterapkan di Rumah Sakit Annisa Queen, dipandang

perlu pembentukan Tim Infection Prevention Control Link Nurse

(IPCLN) di Rumah Sakit Annisa Queen.

2. Bahwa untuk hal tersebut di atas, maka perlu ditetapkan melalui

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Annisa Queen.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607);

5. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 307,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5612);

6. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan

Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 333);

7. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015

Nomor 159);

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010

tentang Standar Pelayanan Kedokteran (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2010 Nomor 464);

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi

Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor

413);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 232);

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014

Nomor 1676);

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 Tahun 2015 tentang Program

Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit (Berita Negara

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 334);

13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Standar

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter

dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik

Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049) sebagaimana telah diubah dengan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2016 tentang

Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015

tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik

Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita

Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1422);

14. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor 56 Tahun

2015 tentang Tata Cara dan Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah

Bahan Berbahaya dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 598);

15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 tentang Pedoman

Pencegahan dan Penanggulangan Indonesia di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan
Memperhatikan : Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2012 tentang standar akreditasi

rumah sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Mengangkat nama – nama yang tercantum dalam lampiran Surat

Keputusan ini sebagai Tim IPCLN ( Infection Prevention Control Link

Nurse ) di Rumah Sakit Annisa Queen..

KEDUA : Tugas Pokok dan Fungsi dari Tim IPCLN di Rumah Sakit Annisa Queen

adalah sebagai berikut:

1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit

rawat inap masing-masing, kemudian menyerahkannya ke IPCN ketika

pasien pulang

2. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan

pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di

unit rawatnya masing-masing

3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksi

nasokomial kepada pasien

4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensi KLB,

penyuluhan bagi pengunjung di ruang rawat masing-masing, konsultasi

prosedur yang harus dijalankan bila belum pajam

 5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan

standar isolasi

KETIGA : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini,

maka terhadap Surat Keputusan ini akan dilakukan perbaikan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Garut

Pada tanggal : 01 Januari 2019

RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

dr. H. A. Manan Affandi, Sp.A

Direktur

TEMBUSAN, disampaikan kepada Yth. :

1. Direktur Utama PT. Annisa Bina Persada

2. Yang bersangkutan.

Lampiran :

Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Annisa Queen Nomor : 082/RSAQ/SK.DIR/I/2019, tanggal Tentang

Pembentukan Tim Infection Prevention Control Link Nurse (IPCLN) di Rumah Sakit Annisa Queen
 NAMA -NAMA ANGGOTA TIM IPCLN

DI RUMAH SAKIT ANNISA QUEEN

No Jabatan Nama

1 IPCLN 1. Muh.Randi Rikaz

2. N.Riska Rahayu
3. Dita Rizki
4. Nuke Tejasanti
5. Zaki Bagja
6. Ridwan Saeful
7. Ilham
8. Ajeung
9. Cucu Kurniawati
10. Gagam Jatnika
11. Melda Krisnawati
12. Bagus
13. Rifki