DATA BAYI DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

1. IDENTITAS ANAK
a. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
d. Bb lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
e. Pb lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
f. Lila :………………………………………………………………………………………………………………………………….
g. Lika : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

2. IDENTITAS ORANG TUA

a. Nama Bapak : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
b. Umur : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
c. Pendidikan : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
d. Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
e. Nama Ibu : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
f. Umur : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
g. Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
h. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

3. RIWAYAT HAMIL
a. Periksa Hamil : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. BB : I: kg II : kg III : kg IV : kg V : kg VI : kg
c. Lila : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
d. HB : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
e. Faktor Resiko lain-lain : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

4. Persalinan
a. Fasillitas : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Umur Hamil : 1. Prematur 2. Tidak
c. IMD : ……………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Konsumsi
a. Diberi Fe : Tablet
b. Terima Dari : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Konsumsi Fe Tablet : Tablet
d. Konsumsi vitamin : Kalk : Tablet
dan mineral Vitamin C : Tablet
e. Konsumsi Makan : kali/hari
Nasi : …………………………………. gr/hr
Lauk Nabati : …………………………………. gr/hr
Lauk Hewani : …………………………………. gr/hr
Sayur : …………………………………. gr/hr
Buah : …………………………………. gr/hr
Kandungan Gizi
makan / hari
Kalori : …………………………………. kkal/hr
Kh : …………………………………. gr/hr
Protein : …………………………………. gr/hr
Lemak : …………………………………. gr/hr
vitamin : …………………………………. gr/hr
Mineral : …………………………………. gr/hr
Konsumsi the : …………………………………. kali/hr
Konsumsi kopi : …………………………………. kali/hr

Singkawang, 2018
VI : kg