FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr. Sigit Arumtara, M.Kes

FKTP : dr. Sigit Arumtara, M.Kes

Jabatan : Penanggung Jawab

1. Dengan ini menyatakan bahwa telah membaca dan memahami isi dari Perjanjian Kerjasama
antara BPJS Kesehatan Cabang TEGAL dengan dr. Sigit Arumtara, M.Kes tentang
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nomor :
…………………
dan akan mensosialisasikan isi perjanjian kerjasama kepada seluruh jajaran manajemen dan
staf FKTP dr. Sigit Arumtara, M.Kes
2. Berkomitmen untuk melaksanakan pelayanan kesehatan kepada peserta Jaminan Kesehatan
Nasioanal sesuai dengan apa yang telah disepakati dan tertuang dalam perjanjian kerjasama.

Dengan pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes, 27 Februari 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala Cabang Pimpinan FKTP

Materai 6000

A Prasetya HP dr. Sigit Arumtara, M.Kes