Anda di halaman 1dari 10

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA


HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama
Koass : Fernanda Arifta Hutama
NIM : 20174011028
Kasus ke :2

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus : II
Nama Lengkap : Ny. S Jenis kelamin: P
Tanggal lahir : 20 Mei 1949 Umur: 70 Tahun
Alamat : Karangmoncol, Pemalang
Telepon/ No.HP : -
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)


1. Keluhan Utama : Kontrol diabetes
2. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RS Muhammadiyah Mardhatillah untuk memeriksakan penyakit
diabetes yang dideritanya. Pasien sudah menderita diabetes sejak 4 tahun yang lalu.
Pasien pertama kali didiagnosa diabetes karena mengeluh sering kesemutan, lalu saat
dicek gula darah sewaktu mendapatkan hasil 340 mg/dl. Untuk mengobati DM, pasien
mendapatkan obat Metformin 500 mg 2 kali sehari, dan Glimepirid 2 gram 1 kali dalam
sehari.
Saat ini pasien mengeluhkan gatal-gatal pada kedua kaki terutama jika malam
hari, keluhan tersebut dirasakan sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dan panas pada kaki
yang gatal disangkal, pandangan kabur disangkal, pandangan seperti melihat kabut
disangkal, pusing disangkal, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien juga sering
mengeluhkan mudah lelah dan mudah lapar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)
 Pasien memiliki riwayat gatal –gatal pada kedua kaki dari sebelum sakit diabetes
diobati dengan salep lalu sembuh namun sering kambuh-kambuhan.
 Riwayat hipertensi, asma, dan penyakit jantung disangkal.
 Riwayat alergi (+) terutama jika malam hari
4. Riwayat Penyakit Keluarga

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

 Riwayat hipertensi pada ibu kandung pasien


 Riwayat penyakit diabetes mellitus (+) ayah pasien.
 Riwayat asma pada keluarga disangkal.
 Riwayat alergi pada keluarga (+).
 Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal.
5. Riwayat Personal Sosial
a. Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD, pasien tidak meneruskan sekolahnya
karena keterbatasan biaya.
b. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali. Pasien menikah pada tahun 1969. Dari pernikahannya
pasien dikaruniai 2 anak laki-laki dan 1 anak perempuan. Pasien sekarang tinggal
bersama suami, anak kedua, dan 1 cucu. Hubungan pasien dengan suami kurang
baik. Sedangkan dengan anak dan cucunya baik.
c. Riwayat Sosial
Pasien berhubungan baik dengan tetangganya, aktif mengikuti kegiatan sosial
serta sering berkumpul bersama masyarakat sekitar.
d. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja di pasar berjualan makanan.
e. Gaya Hidup
1) Pola Makan
Pasien makan 2 kali sehari dengan nasi, lauk, kadang mengkonsumsi
sayuran. Pasien jarang mengonsumsi buah-buahan. Pasien sering
mengkonsumsi camilan seperti roti, biscuit, dan umbi-umbian.
2) Olahraga
Pasien jarang berolahraga.
3) Istirahat
Pola tidur pasien teratur mulai jam 21.00 sampai jam 04.00.
4) Kebiasaan
Pasien tidak minum kopi dan tidak merokok aktif. Suami pasien adalah
seorang perokok yang merokok di dalam rumah. Pasien juga tidak minum
minuman beralkohol.
6. Review Sistem
a. Sistem Saraf Pusat : tidak ada keluhan
b. Sistem Cardiovascular : tidak ada keluhan
c. Sistem Respiratori : tidak ada keluhan
d. Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan
e. Sistem Urinaria : tidak ada keluhan
f. Sistem Integumen : gatal-gatal pada kedua kaki (+)
g. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)


Pengalaman Sakit Pasien
a. Pikiran : Pasien berpikiran bahwa diabetes mellitus adalah penyakit yang

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

didapatkan karena keturunan dari orangtuanya. Tetapi tidak tahu apa yang
dimaksud penyakit diabetes
b. Perasaan : Pasien sedih terhadap penyakitnya karena membatasi pasien
untuk memilih makanan dan jadi cepat lelah.
c. Efek pada Fungsi : Menghambat aktivitas dan membatasi konsumsi
makanan dan minuman
d. Harapan : Pasien ingin sakitnya tidak bertambah parah.

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik


2. Kesadaran = Compos mentis
3. Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu : 36,7₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan : 150 cm Indeks Massa Tubuh (IMT) : 26.67
Berat Badan : 60 kg [BB (kg) / TB (meter)2]
Status Gizi : Obesitas Grade I (Asia Pasifik)
5. Pemeriksaan Status Generalis
Kepala : bentuk mesosefal, rambut hitam dan putih
Mata : CA (-/-), SI (-/-), lensa keruh (-/-)
Hidung : epistaksis (-/-)
Telinga : penurunan pendengaran (-/-)
Mulut dan Gigi : TAK
Tenggorokan : TAK
Leher : massa (-), pelebaran vena jugularis (-/-)
Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
Paru simetris VF ka=ki Sonor Vesikuler (+/+),
seluruh wheezing (-/-),
lapang Ronkhi (-/-)
paru
Jantung Ictus kordis Ictus kordis Batas S1-S2 reguler,
tak tampak teraba jantung tidak ada suara
dbn tambahan
Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
distensi (-) Nyeri tekan (-) Timpani (+) Bising usus (N)
Anogenital : Pemeriksaan tidak dilakukan
Ekstremitas : Akral Hangat Dingin
Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah
Bawah
Gerakan bebas Bebas bebas Bebas
Tonus 5 5 5 5
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Refleks Fisiologis + + + +
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Refleks Patologis - - - -
Sensibilitas N N N N
Meningeal Signs - - - -
Edema (-), ulkus (-), tanda peradangan (-)
6.Pemeriksaan Status Lokalis
Pemeriksaan Dermatologi
Regio Ekstremitas inferior dextra et sinistra / plantar pedis dextra
et sinistra
Effloresensi Tampak plakat berbatas tegas dengan tepi yang tidak aktif.
Lesi hiperpigmentasi, berskuama, erosi dan xerosis. Papul
(-), vesikel (-), nodul (-), krusta (-), ulkus (-), urtika (-),
hipopigmentasi (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium:
Hasil pemeriksaan lab 20/03/2019
- Gula darah puasa 124 mg/dl
- Gula darah post prandial 197 mg/dl

Hasil pemeriksaan lab 26/04/2018


- Gula darah puasa 178 mg/dl
- Gula darah post prandial 327 mg/dl

Hasil pemeriksaan lab 22/05/2019


- Gula darah puasa 161 mg/dl
- Gula darah post prandial 227 mg/dl
2. Radiologi:
Tidak dilakukan
3. Lainnya:
Tidak dilakukan

A. DIAGNOSIS KLINIS

1. Differential Diagnosis
a) Diabetes Melitus Tipe II
DD
Diabetes Melitus Tipe I
b) Dermatitis Kontak Alergi
DD
Tinea Pedis
c) Obesitas Grade I
2. Diagnosis
Diabetes Melitus Tipe II
Dermatitis Kontak Alergi
Obesitas Grade I

B. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)


No Nama Jenis Tgl Lahir/ Pekerjaan No.HP Status
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

. Kelamin Umur Kesehatan


1. Tn. J L Meninggal - - -
2. Ny. K P Meninggal - - -
3. Tn. P L Meninggal - - -
4. Ny. W P Meninggal - - -
5. Ny. S P 70 th Pedagang - Diabetes
Melitus

C. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status


. Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Tn. M L 73 th - - Hipertensi
2. Ny. S P 70 th Pedagang - Diabetes
Melitus
3. Tn. T L 36 th Tidak - Baik
bekerja
4. Ny. H P 34 th Buruh - Baik
5. An. P P 6 th Pelajar - Baik

D. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT


TOOLS)

1. Genogram Keluarga (Family Genogram)


Genogram Keluarga Ny. S

DM HT

Ny. S DM
73 Tn. M BCD
HT 70
53

38 37 36 34 30
Tn. T Ny. H

B: Breadwinner : Laki-laki : Meninggal


C: Caregiver
D: Descision Maker : Perempuan : Merokok
HT : Hipertensi
DM : Diabetes Melitus Tipe II : Tinggal serumah

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

2. Bentuk Keluarga (Family Structure)


Keluarga Besar (Extended Family) (Goldenberg, 1980)

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (Family Life Cycle)


Launching Children and Moving On (Carter & McGoldrick, 1989)
4. Peta Keluarga (Family Map)
Tn. M
Tn. T

Hubungan baik
Ny. S
Hubungan tidak
baik
Ny. H

An. P

5. APGAR Keluarga (Family APGAR)


[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)

APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak


(2) kadang(1) pernah(0)
4. Saya merasa puas karena saya dapat meminta √
pertolongan kepada keluarga saya ketika saya
menghadapi permasalahan
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi
masalah dengan saya.
6. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan √
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
7. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya √
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi
perasaan-perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan
dan cinta.
8. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya √
berbagi waktu bersama.
Skor Total 6 = Keluarga Disfungsional sedang

Skala pengukuran: Skor: Contoh:


Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 7 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga disfungsional sedang
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat
6. SCREEM Keluarga (Family SCREEM)
(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)
Aspek Sumber Daya Patologis
SCREEM

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Social Hubungan dengan suami kurang


baik, karena suami tidak mau
membantu bekerja. Namun
hubungan dengan anak, menantu,
dan cucu baik.
Cultural Pasien tidak percaya dukun
Religious Pasien mengaku taat beribadah
di masjid dan sering ikut
pengajian.
Educational Pendidikan terakhir pasien SD.
Tingkat pengetahuan pasien
kurang tentang penyakitnya.
Economic Suami pengangguran.
Pemasukan masih dibawah UMR
daerah Pemalang dan merasa belum
cukup untuk kebutuhan sehari-hari.
Medical Tempat tinggal pasien dekat
dengan fasilitas kesehatan.
Pasien rutin kontrol ke fasilitas
kesehatan. Pasien menggunakan
KIS.
7. Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)
Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness
(Tahun)
1963 14 th Putus sekolah karena kekurangan biaya. Stressor psikologis

1994 45 th Suami sudah tidak bekerja lagi (dulunya Stressor psikologis


pembuat timbangan). Dan tidak ada usaha
mencari pekerjaan.
1999 50 th Terdiagnosa DM pertama kali
2018 69 th Anak laki-laki pasien keluar dari
pekerjaannya. Dan menganggur.

E. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR


 Kondisi Rumah
- Rumah yang ditinggali merupakan rumah warisan dari orangtua pasien.
- Lokasi rumah terletak dipemukiman yang padat penduduk beralamat di
Karangmoncol
- Rumah memiliki satu lantai, ukuran rumah ± 18x8 m2, dinding rumah terbuat
dari semen, lantai keramik, langit langit anyaman bambu, atap terbuat dari
genteng dan mempunyai halaman. .
- Pencahayaan di dalam rumah sudah cukup baik.
- Jendela dan Ventilasi terdapat diseluruh ruangan dan pertukaran udara
mencukupi
 Lingkungan Sekitar Rumah
- Sumber air bersih : Sumber air dari sumur.
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

- Jamban keluarga : Terdapat 1 buah kamar mandi dengan 1 jamban jongkok dan
bak mandi terbuat dari semen dan sudah dilapisi porselen.
- Pembuangan sampah : tempat sampah berada didalam dan diluar rumah.
- Pembuangan limbah : limbah rumah tangga dibuang melalui saluran selokan

F. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)


No Indikator PHBS Jawaban
. Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan 
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan 
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan 
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan 
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 
6. Menggunakan jamban sehat 
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan 
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari 
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga 
10 Tidak merokok di dalam rumah 
Kesimpulan: Rumah tangga tidak ber - PHBS

G. DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Diagnosis Psiko-sosial& Kultural-spiritual
Wanita lanjut usia dengan perokok pasif, pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya
pada keluarga disfungsional sedang dalam rumah tangga yang tidak ber-PHBS.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial& Kultural-spiritual)


Diabetes Melitus Tipe II tidak terkontrol, Dermatitis Kontak Alergi, Obesitas Grade I,
pada wanita paruh baya sebagai perokok pasif dan pengetahuan yang kurang tentang
penyakitnya pada keluarga yang disfungsional dalam rumah tangga yang tidak ber-
PHBS.

H. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1. Upaya Promotif:
Edukasi kepada pasien dan minimal ada satu anggota keluarga yang ikut
mendengarkan, terkait:
 Gambaran tentang DM yang merupakan penyakit kronis tidak dapat
disembuhkan tetapi dapat dikendalikan tergantung perilaku kesehatan dari
pasien
 Pentingnya modifikasi gaya hidup, terutama dalam hal pola makan, aktivitas
fisik yang teratur, serta istirahat yang adekuat.
 Perlunya konsul gizi tentang menu yang baik sesuai prinsip 3J
 Pentingnya minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
 Pentingnya kontrol penyakitnya ke dokter tiap 1 bulan sekali untuk memonitor
perkembangan kesehatan.
 Pentingnya menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan
sehari-hari.
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

 Pentingnya dukungan keluarga pada pasien dalam pengelolaan penyakitnya.


2. Upaya Preventif:
 Pola makan dengan prinsip 3J (Jadwal, jenis, jumlah)
 Menerapkan pola makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur,
mengurangi asupan garam, mengurangi makanan berminyak dan bersantan.
 Melakukan aktivitas fisik secara teratur selama 30 menit, 3-4 x seminggu.
 Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari.
 Melakukan manajeman stress yang baik.
 Menghindari asap rokok
 Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter.
 Melakukan kontrol rutin ke dokter untuk penyakitnya tiap 1 bulan sekali atau
jika ada keluhan.
 Skrining anggota keluarga untuk penyakit DM dan HT.
 Untuk anggota keluarga yang merokok dilakukan konseling %A dan terapi
SEFT.

3. Upaya Kuratif:
R/ Metformin mg 500 No XXX
S 2 dd tab 1
R/ Glimepirid mg 2 no XV
S 1-0-0

R/ Chlorpheniramine Maleat mg 4 no X
S 2 dd tab 1

R/ Ketokonazole Cream 2% No I
S 2 ue

4. Upaya Rehabilitatif:
Rehabilitatif berupa senam kaki diabetes

5. Upaya Paliatif:
 Belum diperlukan terapi paliatif

I.LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016
Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif


OHA-2016

Anda mungkin juga menyukai