Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA

HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF

Nama
: Fernanda Arifta Hutama
NIM : 20130310028
Kasus ke :1

A. IDENTITAS PASIEN
No Kasus :I
Nama Lengkap : Tn. H Jenis kelamin: Laki-laki
Tanggal lahir : 25 November 1962 Umur: 57 tahun
Alamat : Dusun II, Randudongkal
Telepon/ No.HP : 08566786xxx
Pekerjaan : Operator traktor
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir : SLTP

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE)

1. Keluhan Utama: BAB cair lebih dari 5x sehari

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB cair lebih dari 5 x sehari disertai dengan sakit perut
yang melilit sejak 3 hari yang lalu. BAB berwarna kekuningan, tidak berlendir, tidak
berdarah, dan tidak berampas. Pasien juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 2
kali, muntahan berupa apa yang dimakan. Nyeri perut dirasakan pasien terus menerus
selama 3 hari, nyeri perut seperti ditusuk-tusuk. Pasien tidak mengeluhkan demam.
Makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelum BAB cair sama seperti hari-hari
biasanya. Riwayat mag (-). Sebelumnya pasien tidak meminum obat-obatan apa pun
untuk mengobati sakitnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)

Pasien mengatakan < 1 tahun yang lalu pernah dioperasi karena ada daging tumbuh.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan ayahnya meninggal karena penyakit stroke.

5. Riwayat Personal Sosial

 Pendidikan: pendidikan terakhir pasien adalah SLTP.
 Pernikahan : pasien belum menikah.
 Pekerjaan : pasien bekerja sebagai operator traktor.
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

 Sosial : pasien sering bersosialisasi dengan teman serumah dan teman kerjanya.
 Gaya hidup : pasien makan makanan apa saja yang disediakan di tempat tinggalnya.
Pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur setiap harinya. Pasien tidak pernah
melakukan olahraga. Pasien tidur 3-6 jam setiap malam. Pasien merupakan seorang
perokok aktif.

6. ReviewSistem
• Sistem saraf pusat : nyeri kepala (-)
• Sistem kardiovaskular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)
• Sistem respirasi : sesak nafas (-)
• Sistem gastrointestinal : mual (+), muntah (+), nyeri perut (+)
• Sistem urogenital : sering BAK (-)
• Sistem muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak (-)

C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS)

Pengalaman Sakit Pasien
1. Pikiran: diare adalah BAB cair disertai dengan sakit perut
2. Perasaan: sedih karena menghambat aktivitas dan pekerjaan
3. Efek pada fungsi: cukup mengganggu pekerjaan sehari-hari
4. Harapan: ingin cepat sembuh dari diare agar bisa maksimal bekerja lagi

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum = Baik

2. Kesadaran = Compos mentis

3. Tanda Vital =
Tekanan Darah: (1) 120/90 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,6₀ C
4. Antropometri =
Tinggi Badan :172 cm
Berat Badan : 60 kg [TB (meter)/ BB (kg)2]
Indeks Massa Tubuh (IMT): 20,28
Status gizi: normal (Kemenkes, 2003)

5. Pemeriksaan Umum=
Kulit : tidak terdapat jaringan parut
Kelenjar Limfe : pembesaran kelenjar limfe (-)
Otot : eutrofi (+)
Tulang :tidak terdapat kelainan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Sendi :tidak terdapat kelainan

6. Pemeriksaan Khusus
Kepala : dalam batas normal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Hidung : dalam batas normal
Telinga : dalam batas normal
Mulut dan Gigi : gigi tanggal (+), caries (+)
Tenggorokan : dalam batas normal
Leher : JVP meningkat (-)

Tho Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

rax
Paru Simetris (+/+) NT (-/-) Sonor (+/+) Vesikuler
Ketinggalan gerak (+/+)
(-/-)
Jantung Iktus cordis (-) ictus cordis teraba Kanan atas : SIC II Suara
pada sela iga ke 5 linea para sternalis tambahan
line midclaviclaris. kanan (-), s1 &s2
Kiri atas : SIC II regular,
linea para sternalis murmur (-),
kiri gallop (-)
Kanan bawah : SIC
IV linea para
sternalis kanan
Kiri bawah : SIC V
linea
midclavicularis kiri
Abdome Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi
n
distended (-) NT (-) Timpani (+) Bising usus
(+) dalam
batas
normal
Anogenital : tidak dilakukan

Ekstremitas : Akral hangat

Kanan Atas Kiri Atas Kanan Bawah Kiri Bawah
Ger
5 5 5 5
akan
Ton
Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
us
Tro
+ + + +
fi
Refl
- - - -
eks Fisiologis
Refleks - - - -
Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif
OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

Patologis
Sen
- - - -
sibilitas
Meningeal
- - - -
Signs

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium:
Tidak didapatkan data

2. Radiologi:
Tidak didapatkan data

3. Lainnya:
Tidak dilakukan

F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME)

G. DIAGNOSIS KLINIS
1. Differential Diagnosis=
Gastroenteritis akut dd intoksikasi makanan
2. Diagnosis Kerja=
Gastroenteritis akut

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

. Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Ny. Nanik P 71 - - Hipertensi
tahun
2. Tn. Bambang L - - - Meninggal

3. Tn. H L 57 Operator - GEA

tahun traktor
4. Doni L 43 Montir - Sehat
tahun
5. Umi P 35 Ibu rumah - Sehat
tahun tangga
6. Ana P 32 Ibu rumah - Sehat
tahun tangga

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH

No Nama Jenis Tgl Pekerjaan No.HP Status

. Kelamin Lahir/ Kesehatan
Umur
1. Ny. Nanik P 71 - - Hipertensi
tahun
2. Tn. H L 57 Operator 0856678xxx GEA
tahun traktor
3. Ny. Ani P 55 Ibu Rumah - Sehat
tahun Tangga
4. Doni L 43 Montir - Sehat
tahun
5. Rina P 22 Pelajar - Sehat
tahun
6. Andi L 17 Pelajar - Sehat
tahun

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (FAMILY ASSESMENT TOOLS)

1.Genogram Keluarga (Family Genogram)

(Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/legenda
di bawahnya
Keluarga Tn. Didik, 22 Mei 2019

2.Bentuk Keluarga (Family Structure)

Extended family

3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga (FamilyLife Cycle)

Single young adult

4. Peta Keluarga (Family Map)

(Buatlah peta keluarga yang menggambarkan psikodinamika keluarga sesuai kaidah umum pembuatan peta
keluarga dilengkapi dengan keterangan/legenda di bawahnya).

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

5.APGAR Keluarga (Family APGAR)

[Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve]
(Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disfungsi keluarga)
APGAR Keluarga Hampir selalu Kadang- Hampir tidak
(2) kadang(1) pernah(0)
1. Saya merasa puas karena saya dapat meminta pertolongan
kepada keluarga saya ketika saya menghadapi 
permasalahan
2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas

berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah dengan saya.
3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan
mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai 
kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya.
4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya
mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan- 
perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.
5. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya dan saya

berbagi waktu bersama.
Skor Total 9

Skala pengukuran: Skor: Contoh:

Hampir selalu = 2 8-10 = Sangat fungsional Jumlah = 9 poin.
Kadang-kadang = 1 4-7 = Disfungsional sedang Keluarga sangat fungsional
Hampir tidak pernah = 0 0-3 = Disfungsional berat

6.SCREEM Keluarga (Family SCREEM)

(Social-Cultural-Religious-Educational-Economic-Medical)

Aspek Sumber Daya Patologis

SCREEM
Social  Pasien selalu menghabiskan
waktu 2 minggu sekali untuk
berkumpul dengan keluarganya

 Pasien memiliki hubungan baik

dengan teman-teman
sekamarnya di kontrakan
Cultural Pasien tidak mengkonsumsi bahan
herbal untuk mengobati
penyakitnya

Religious Pasien jarang ke gereja

Educational Pasien tidak terlalu

memperhatikan hal-hal yang
dapat membuatnya sakit seperti
sekarang ini
Economic Penghasilan pasien cukup untuk

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

hidup sehari-hari
Medical  Pasien memiliki kartu BPJS
 Akses kesehatan dan pelayanan
kesehatan terjangkau

7.Perjalanan Hidup Keluarga (Family Life Line)

Tahun Usia Life Events/ Crisis Severity of Illness

(Tahun)

2013 51 Ayah pasien meninggal Stresor psikologis

2019 57 Pasien didiagnosis GEA

K. RUMAH DAN LINGKUNGAN SEKITAR

1. Kondisi Rumah
Kepemilikan rumah : kontrak
Situasi lokasi rumah : pasien tinggal bersama kelima temannya di rumah kontrakan
Ukuran rumah : 5x5 meter
Jenis dinding : kayu
Lantai dan atap : kayu dan seng
Ruangan : tempat tinggal hanya terdiri dari 1 ruangan yang dihuni oleh pasien dan 4
temannya serta di sebelahnya terdapat kamar mandi yang jadi satu dengan WC
Pencahayaan : kurang
Ventilasi : kurang
Sumber air : sumur

2. Lingkungan Sekitar Rumah

Pasien menggunakan sumber air dari sumur. Lingkungan di sekitar tempat tinggal
pasien terlihat agak kotor.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

3. Denah Rumah
(Gambarkan denah rumah/ pembagian ruangan dalam rumah, dilengkapi dengan keterangan/ legenda)

L. INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT(PHBS)

No. Indikator PHBS Jawaban
Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Pemberian ASI eksklusif pada bayi usia 0 - 6 bulan
3. Menimbang berat badan balita setiap bulan
4. Menggunakan air bersih yang memenuhi syarat kesehatan 
5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun 
6. Menggunakan jamban sehat 
7. Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan 
lingkungannya sekali seminggu
8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari 
9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga 
10 Tidak merokok di dalam rumah 
Kesimpulan: Rumah tangga yang tidak berperilaku hidup bersih dan sehat

M. CATATAN TAMBAHANHASIL KUNJUNGAN RUMAH

Nomor Tanggal Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut
Kunjungan
1 22/05/2019  Melakukan anamnesis disease dan illness
 Mengecek pengetahuan pasien
 Melakukan pemeriksaan fisik
 Melakukan edukasi kepada pasien
 Rencana tindak lanjut: menyarankan pasien untuk lebih menjaga
kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi

N. DIAGNOSIS HOLISTIK
1. Diagnosis Psiko-sosial& Kultural-spiritual=
Seorang laki-laki usia dewasa akhir dalam keluarga sangat fungsional pada rumah
tangga tidak berperilaku hidup bersih dan sehat.

2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial& Kultural-spiritual)=

Gastroenteritis akut pada laki-laki usia dewasa akhir dalam keluarga sangat fungsional
pada rumah tangga tidak berperilaku hidup bersih dan sehat.

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF
1. 1. Upaya Promotif: edukasi terhadap pasien
 Gambaran gastroenteritis akut merupakan penyakit yang dapat ditularkan
melalui makanan dan feses
 Penyebab dan faktor risiko dari gastroenteritis akut
 Pentingnya menjaga kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi
 Pentingnya mengetahui penanganan apabila terkena gastroenteritis akut
2. Upaya Preventif:
 Memastikan kebersihan makanan dan minuman yang dikonsumsi
 Manajemen stress yang baik
3. Upaya Kuratif:
Attapulgit 2x700 mg tiap habis BAB
Spasmal 3x1tablet
Oralit 2 sachet tiap habis BAB
4. Upaya Rehabilitatif:
Belum diperlukan
5. Upaya Paliatif:
Belum diperlukan

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016
 Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga
Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

P. LEMBAR EVALUASI
(Diisi oleh Dosen Pembimbing)

Aspek Penilaian Nilai Komentar

1. Wawancara Medis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Keputusan Klinis
4. Edukasi & Konseling
5. Humanisme & Profesionalisme
6. Organisasi & Efisiensi
7. Kompetensi Klinis Keseluruhan
Skor Total : 7
Skor Akhir

Tanda Tangan Tanggal

(……………………………………………………)

LEMBAR
Penilaian:
Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu:
A: ≥ 80 AB: 75-79,9 B: 70-74,9 BC: 65-69,9 C: 60-64,9

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif

OHA-2016