SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI PONTIANAK

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN/ DIII KEPERWATAN*

Oksigenisasi

Nama Mahasiswa :
NIM :
Pelaksanaan uji kompetensi :

Petunjuk:
Berilah tanda periksa list (√) pada kolom skor untuk mahasiswa/i dalam ujian.
SKOR
No. PROSEDUR BOBOT
0 1 2
A. Pra Interaksi
1. Verifikasi data klien 1
2. Persiapan Alat 1
a. Sentral Oksigen / tabung oksigen
b. Flow meter
c. Humidifier.
d. Kateter Nasal / Kanul Nasal / Simple Masker / Non-Rebreathing Masker /
Rebreathing Masker.
B. Orientasi
1. Mengucapkan salam terapeutik dan Memperkenalkan diri 1
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur 2
3. Menanyakan kesiapan klien 1
4. Mendekatkan alat-alat dan menjaga privasi klien 1
5. Mencuci tangan 1
C. Kerja
1. Kaji indikasi pemasangan terapi O2. 2
2. Isi tabung humidifier dengan water for irigation sampai batas yang tertera. 1
3. Hubungkan flow meter dengan tabung oksigen 1
4. Cek fungsi flow meter dan humidifier dengan memutar pengatur konsentrasi 2
oksigen dan amati ada tidaknya gelembung udara dalam tabung flow meter.

a. Kateter Nasal / Kanul Nasal

1. Hubungkan kateter nasal / kanul nasal dengan flow meter. 1
2. Alirkan oksigen ke kateter nasal / kanul nasal dengan aliran 1-5 ltr/mnt. 2
3. Cek aliran kateter nasal / kanul nasal dengan menggunakan punggung 2
tangan untuk mengetahui ada tidaknya aliran oksigen.
4. Pasang kateter nasal / kanul nasal pada pasien. 2
5. Tanyakan pada pasien apakah O2 telah mengalir sesuai dengan yang
diinginkannya.

b. Sungkup sederhana.
1. Hubungkan sungkup sederhana nasal dengan flow meter. 1
2. Alirkan oksigen ke sungkup nasal 3-8 ltr/ mnt. 1
3. Cek aliran sungkup nasal dengan menggunakan punggung tangan untuk 2
mengetahui ada tidaknya aliran oksigen.
4. Pasang sungkup nasal pada pasien. 2
5. Tanyakan pada pasien apakah O2 telah mengalir sesuai dengan yang 1
diinginkannya.

c. Sungkup Muka Kantong Non-Rebreathing

1. Hubungkan Sungkup Muka Kantong Non-Rebreathing 1
dengan flow meter. 2
2. Alirkan oksigen ke Sungkup Muka Kantong Non-
Rebreathing dengan aliran 8-12 ltr/mnt. 2
3. Cek aliran O2 ke sungkup dengan cara menutup
sungkup dengan satu tangan dan amati aliran O2 masuk kedalam kantong. 2
 4. Pasang alat sungkup pada pasien. 1
5. Tanyakan pada pasien apakah O2 telah mengalir sesuai
dengan yang diinginkannya.

d. Sungkup Muka Partial Rebreathing 1

1. Hubungkan Sungkup Muka Partial Rebreathing dengan flow meter. 1
2. Alirkan oksigen ke Sungkup Muka Partial Rebreathing dengan aliran 8-12
ltr/mnt. 2
3. Cek aliran O2 ke sungkup dengan cara menutup sungkup dengan satu
tangan dan amati aliran O2 masuk kedalam kantong. 2
4. Pasang alat sungkup muka partial rebreathing pada pasien. 1
5. Tanyakan pada pasien apakah O2 telah mengalir sesuai dengan yang
diinginkannya.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan alat kemudian mencuci Tangan 1
2. Penutup ; menanyakan respon klien, mengucapkan terima-kasih dan salam 1
terapeutik.
3. Dokumentasi keperawatan 2
4. Aspek Kognitif / Responsi 3
Ket : 0 = tidak dilakukan 1 = cukup 2 = baik

NILAI
(SKOR X BOBOT)

Pontianak,………………………20…
Penguji

(………………………………)
Catatan:
1. Mohon penguji langsung memberikan penilaian setelah ujian
2. Nilai Batas Lulus (NBL) adalah 70
3. *Coret yang tidak perlu