BUKTI PELAYANAN

Telah dilakukan pelayanan terhadap:

Nama :
Umur :
No. Kartu :
Tanggal Pelayanan :
Jenis Pelayanan : 1. GDP.
2. GDPP.
Bersama ini terlampir masing-masing;
1. Fotocopy Identitas Peserta BPJS Kesehatan dan KTP/ KK.

Pelayanan tersebut telah diterima Serang, ......................................

Penderita/keluarga Petugas yang merawat

--------------------------------------------- -----------------------------------------------

BUKTI PELAYANAN

Telah dilakukan pelayanan terhadap:

Nama :
Umur :
No. Kartu :
Tanggal Pelayanan :
Jenis Pelayanan : 1. GDP.
2. GDPP.
Bersama ini terlampir masing-masing;
1. Fotocopy Identitas Peserta BPJS Kesehatan dan KTP/ KK.

Pelayanan tersebut telah diterima Serang, ......................................

Penderita/keluarga Petugas yang merawat

--------------------------------------------- -----------------------------------------------