PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA
NOMOR 21 TAHUN 2013

TENTANG
PENANGGULANGAN HIV DAN AIDS

DICOPY OLEH :

PUSKESMAS TRENGGALEK

Jln. SOEKARNO – HATTA Gg. RAMBUTAN TRENGGALEK

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AMANAH

Tempat Tanggal Lahir: Trenggalek. 6 April 1967

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Lingk. Kranding RT 9 RW 4 Kelurahan Tamanan

Kecamatan Trenggalek Kabupaten Trenggalek

Dengan kesadaran sendiri tanpa adanya paksaan dari pihak manapun menyatakan dengan
sebenarnya bahwa penerbitan sertifikat tanah yang menjadi hak milik saya, kami limpahkan
kepada :

Nama : MUSLIM

Tempat Tanggal Lahir: Trenggalek. 5 Juni 1962

Jenis Kelain : Laki-Laki

Alamat : RT 30 RW 8 Desa Munjungan

Kecamatan Munjungan Kabupeten Trenggalek

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Trenggalek. 25 Pebruari 2017

Yang Menyatakatan

SITI AMANAH
Penyampaian SPT Elektronik

© Direktorat Jenderal Pajak

Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.

---------------------------------------------------

Nama : NURKOLIS

NPWP : 675124986629000

Tahun Pajak : 2016

Masa Pajak : -/-

Jenis SPT : 1770SS

Pembetulan ke : 0

Status SPT : Nihil

Nominal : 0

Tanggal Penyampaian : 25/03/2017

Nomor Tanda Terima Elektronik : 649863064061776255411

Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.

ke Rekening Mandiri nomor 1440 0125 1805 3 (atas nama SMP Darul Madinah)
 Penyampaian SPT Elektronik
© Direktorat Jenderal Pajak
Berikut ini adalah Bukti Penerimaan Elektronik Anda.
---------------------------------------------------
Nama : MUBINAH
NPWP : 697823599629000
Tahun Pajak : 2016
Masa Pajak : -/-
Jenis SPT : 1770SS
Pembetulan ke : 0
Status SPT : Nihil
Nominal : 0
Tanggal Penyampaian : 27/04/2017
Nomor Tanda Terima Elektronik : 625994064331796273108
Terima kasih telah menyampaikan Laporan SPT Anda.
PIN BILLING : 284238
Efin : 1352551914
Email : mubinahpkm@gmail.com
Paswort : semangat45
NPWP : PB. 486385180629000
: BB 697823599629000
PENGGALANGAN KOMITMEN PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS TRENGGALEK TAHUN 2016