BAB III

STATUS PASIEN

A. ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. K
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 52 kg
TB : 162 cm
Alamat : Gemolong, Sragen
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 25 Juni 2015
No RM : 01343932
2. Keluhan Utama
Perdarahan dari jalan lahir.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang P0A0, usia 45 tahun, dating ke IGD RSDM yang
merupakan rujukan dari RS Mojosongo 2 dengan keterangan P0A0, 45
tahun dengan massa uteri dd suspek mioma uteri, suspek Ca uteri, anemia
berat. Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak awal Juni 2016.
Sehari ganti pembalut sebanyak 5-6x. Pasien mengeluh merasa ada
benjolan di perut bawah sejak 3 bulan SMRS. Benjolan dirasakan semakin
membesar. Nyeri haid (+), BAK sulit, BAB tidak ada keluhan.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal

1
 Riwayat sakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
Riwayat kuretase : disangkal
5. Riwayat Haid
Menarche : 13 tahun
Lama menstruasi : 7-10 hari
Siklus menstruasi : tidak teratur sejak 1 tahun SMRS
(1-2 bulan sekali)
6. Riwayat Obstetri
Pasien belum pernah hamil maupun abortus.
7. Riwayat Perkawinan
Menikah 1x, telah menikah sejak berusia 19 tahun, usia pernikahan 26
tahun.
8. Riwayat KB
(-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik, compos mentis, gizi kesan cukup
b. Tanda Vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Respiratory Rate : 21 x/menit
Suhu : 36,80 C
c. Kepala : mesocephal
d. Mata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
e. THT : discharge (-/-)
f. Leher : kelenjar getah bening tidak membesar
g. Thorax :
1) Cor

2
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
2) Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor // sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara napas tambahan
(-/-), wheezing (-)
h. Abdomen :
Inspeksi : DP // DD
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), teraba massa padat dengan
permukaan rata, terfiksir, dengan batas atas
pertengahan pusat-simfisis, batas kanan dan kiri
LMCD- LMCS, batas bawah kesan masuk panggul.
Perkusi : timpani
i. Genital : Inspekulo :v/u tenang, dinding vagina dbn, tampak
massa di introitus vagina ukuran 6x6 cm, portio
sulit dievaluasi, darah (+), discharge (-)
VT : v/u tenang, dinding vagina dbn, teraba massa
padat keluar dari OUI ukuran 6x6x6 cm, portio
licin, CU sebsar telur bebek, adneksa kanan kiri dbn
A/P teraba dbn, darah (+), discharge (-).
j. USG : vu tampak balon kateter, tampak uterus membesar
uk 12.5x9.8x9.3 cm, tampak gambaran whove like appearance.
k. Ekstremitas :
oedema akral dingin
- - - -
- - - -

3
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM DARAH (25-06-2016 1:00 AM):

Hb : 3.7 g/dL (↓)

Hct : 13 % (↓)
AL : 7,1 x103/uL
AT : 378 x103/uL
AE : 2.54 x106/uL (↓)
Kimia Klinik
GDS : 88 mg/dl
Hemostasis
PT : 16,2 detik (↑)
APTT : 30,4 detik
INR : 1,390
Kebidanan dan Kandungan
Tes Kehamilan : (-)

4
D. KESIMPULAN
Seorang P0A0, usia 45 tahun, rujukan RS Mojosongo 2 dengan keluhan
perdarahan dari jalan lahir sejak awal Juni 2016. Sehari ganti pembalut 5-6x.
Pasien mengeluh ada benjolan di perut yang dirasakan semakin membesar. Nyeri
haid (+), BAK sulit, BAB tidak ada keluhan.
Konjungtiva anemis (+/+), abdomen teraba massa padat dengan
permukaan rata, terfiksir, dengan batas atas pertengahan pusat-simfisis, batas
kanan dan kiri LMCD- LMCS, batas bawah kesan masuk panggul. VT: V/U
tenang, dinding vagina dbn, teraba massa padat keluar dari OUI ukuran 6x6x6
cm, portio licin, CU sebsar telur bebek, adneksa kanan kiri dbn A/P teraba dbn,
darah (+), discharge (-). USG: VU tampak balon kateter, tampak uterus membesar
uk 12.5x9.8x9.3 cm, tampak gambaran whove like appearance.
Hasil pemeriksaan laboratorium darah didapatkan penurunan Hb (3.7
g/dL (↓)), Hct (13 %), AE (2.54 x106/uL (↓)), PENINGKATAN PT ( 16,2 detik)
dan tes kehamilan (-).

E. DIAGNOSIS AWAL
AUB (L) (A) dengan mioma geburt dan anemia gravis (3.7)

F. PROGNOSIS
Dubia

G. TERAPI
1. Mondok bangsal
2. Perbaikan KU transfusi sampai Hb >10 gr/dl
3. Inj astranexamat 500 mg/8 jam
4. Asam Mefenamat 3x500 mg p.o
H. FOLLOW UP
1. 26 Juni 2016
07.00
P0A0, 45 tahun
Keluhan : flek (+)
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Vital Sign : Tekanan darah: 110/70 mmHg RR : 19 x/menit
Nadi : 76 x/menit Suhu : 36,30C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor/ Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba massa padat dengan permukaan
rata, terfiksir, dengan batas atas pertengahan pusat-simfisis,
batas kanan dan kiri LMCD- LMCS, batas bawah kesan
masuk panggul
Genital : darah (+), discharge (-)
Diagnosis :
AUB (L) (A) dengan myoma geburt dan anemia gravis (3.7)
Terapi
Perbaikan ku tranfusi sampai dengan Hb > 10 gr/dl
Usul TAH jika ku baik
Inj asam tranexamat 500 mg/8 jam
Asam Mefenamat 3x500 mg p.o
Awasi KUVS

2. 27 Juni 2016
07.00
P0A0, 45 tahun
Keluhan : flek (+)
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Vital Sign : Tekanan darah: 110/60 mmHg RR : 18 x/menit
Nadi : 72 x/menit Suhu : 36,50C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor/ Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba massa padat dengan permukaan
rata, terfiksir, dengan batas atas pertengahan pusat-simfisis,
batas kanan dan kiri LMCD- LMCS, batas bawah kesan
masuk panggul
Genital : darah (+), discharge (-)
Diagnosis :
AUB (L) (A) dengan myoma geburt dan anemia gravis (7.3)
Terapi
Perbaikan ku tranfusi sampai dengan Hb > 10 gr/dl (rencana + PRC 3 kolf)
Usul TAH jika ku baik
Inj asam tranexamat 500 mg/8 jam
Asam Mefenamat 3x500 mg p.o
Cek GDT (tunggu hasil)
Usul pemeriksaan staf bangsal
Awasi KUVS

Hasil GDT (25/6/2016)

Eritrosit : morfologi eritrosit bervariasi hipokromik, normokromik, mikrositik
normositik (post transfusi/terapi?), sel target, sel cerutu, polikromasi, eritroblast
(-)
Lekosit : jumlah dalam batas normal, hipergranulasi netrofil, sel muda (-)
Trombosit : anemia hipokromik mikrositik suspek e.c perdarahan (kronis)
disertai defisiensi besi dan proses infeksi
Saran : Feritin, CRP
 Pemeriksaan Laboratorium (27/6/2016)
Hb : 7.3
Ht : 25
AL : 17.0
AT : 276
AE : 3.87

3. 28 Juni 2016
07.00
P0A0, 45 tahun
Keluhan : flek (+)
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Vital Sign : Tekanan darah: 110/70 mmHg RR : 19 x/menit
Nadi : 76 x/menit Suhu : 36,30C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor/ Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba massa padat dengan permukaan
rata, terfiksir, dengan batas atas pertengahan pusat-simfisis,
batas kanan dan kiri LMCD- LMCS, batas bawah kesan
masuk panggul
Genital : darah (+), discharge (-)
Diagnosis :
AUB (L) (A) dengan myoma geburt dan anemia dalam perbaikan
Terapi
Perbaikan ku tranfusi sampai dengan Hb > 10 gr/dl (rencana + PRC 3
kolfterpasang kolf terakhir)
Pro TAH jika ku baik
Inj asam tranexamat 500 mg/8 jam ganti oral (29/6)
Asam Mefenamat 3x500 mg p.o
 6 jam post transfusi cek DR3
Awasi KUVS

Pemeriksaan Staf Bangsal

PoAo, 45tahun, menikah 1x/26th
Ax : perdarahan jalan lahir sejak awal Juni 2016. Benjolan di perut bawah. Nyeri
haid (+), keputihan (-).
Px : VS: TD 110/70 mmHg HR 80x /menit RR 20x/menit T 36.5
Mata : CA(-/-) SI (-/-)
Abdomen : supel, NT(-), teraba massa padat dengan permukaan rata,
terfiksir, batas atas pertengahan pusat-simfisis, batas kanan-kiri LMCD
LMCS, batas bawah kesan masuk panggul.
Genital : VT: V/U tenang, dinding vagina dbn, teraba massa kenyal padat
d=7 cm keluar tangkai dari OUE sulit dievaluasi, darah (+), CU sebesar
telur bebek, A/P kanan kiri dbn, discharge (-).
USG : VU tampak balon kateter. Tampak uterus berubah menjadi massa
tumor dengan whole like appearance UK 8x7x6 cm. Tampak massa
hiperekhoik kesan keluar dari OUE (myoma geburt) UK 7x6x6 cm. Adneksa
kanan kiri dbn, mioma uteri.
Dx : Myoma geburt + myoma uteri dengan anemia dan infertile 26 th
Tx : TAH  masuk antrean op poli
Asam tranexamat 3x500 mg p.o
Asam mefenamat 3x500 mg p.o
Biopsi PA
Jika Hb >=10 atau 9  BLPL

4. 29 Juni 2016
07.00
P0A0, 45 tahun
 Keluhan : flek (+)
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Vital Sign : Tekanan darah: 110/70 mmHg RR : 19 x/menit
Nadi : 76 x/menit Suhu : 36,30C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor/ Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba massa padat dengan permukaan
rata, terfiksir, dengan batas atas pertengahan pusat-simfisis,
batas kanan dan kiri LMCD- LMCS, batas bawah kesan
masuk panggul
Genital : darah (+), discharge (-)
Diagnosis :
Myoma geburt + myoma uteri dengan anemia dalam perbaikan (8.9) dan infertil
primer (26th)
Terapi
Perbaikan ku
Pro TAH jika ku baik (masuk antrian poli)
Asam tranexamat 3x500 mg p.o
Asam Mefenamat 3x500 mg p.o
Awasi KUVS
Usul BLPL

5. 30 Juni 2016
07.00
P0A0, 45 tahun
Keluhan : flek (+)
Keadaan Umum : baik, compos mentis
Vital Sign : Tekanan darah: 110/70 mmHg RR : 19 x/menit
Nadi : 76 x/menit Suhu : 36,30C
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Thorax : Cor/ Pulmo dalam batas normal
Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba massa padat dengan permukaan
rata, terfiksir, dengan batas atas pertengahan pusat-simfisis,
batas kanan dan kiri LMCD- LMCS, batas bawah kesan
masuk panggul
Genital : darah (+), discharge (-)
Diagnosis :
Myoma geburt + myoma uteri dengan anemia dalam perbaikan (11.2) dan infertil
primer (26th)
Terapi
Perbaikan KU
Pro TAH jika ku baik (masuk antrian poli)
BLPL

Pemeriksaan Laboratorium (30/06/2016)

Hb : 11.2
Ht : 34
AL : 9.4
AT : 201
AE : 4.87