LAMPIRAN 6

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes : __________________________

Nama Pewawancara : __________________________ Tanggal Wawancara : __________________________
Tempat Tugas : __________________________ Hp Pewawancara : __________________________

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Kriteria* Pasien Dalam Pengawasan

Nomor ID : **) Orang Dalam Pemantauan

Nama Orang Tua / KK : Kasus Orang Tanpa Gejala

Kasus Konfirmasi

Laki - Laki
Tgl Lahir : ..... / ..... / ........ Umur : ..... Tahun, ...... Bulan Pekerjaan
Perempuan

Alamat : Jalan / Blok : __________________________ Kecamatan : __________________________

RT / RW : __________________________ Kabuaten / Kota : __________________________
Desa / Kelurahan : __________________________ Telepon / Hp : __________________________

B. INFORMASI KLINIS

Tanggal pertama kali Lemah (malaise) Ya Tidak Tidak Tahu

timbul gejala (onset) : __________________________ Nyeri Otot Ya Tidak Tidak Tahu
Demam : ............. 0C Riwayat Demam Mual atau Muntah Ya Tidak Tidak Tahu
Batuk Ya Tidak Tidak Tahu Nyeri Abdomen Ya Tidak Tidak Tahu
Pilek Ya Tidak Tidak Tahu Diare Ya Tidak Tidak Tahu
Sakit Tenggorokan Ya Tidak Tidak Tahu
Sesak napas Ya Tidak Tidak Tahu Lainnya, sebutkan : _____________________________
Sakit Kepala Ya Tidak Tidak Tahu

Kondisi Penyerta :

Hamil Ya Tidak Gangguan Imunologi Ya Tidak

Diabetes Ya Tidak Gagal ginjal kronis Ya Tidak
Penyakit Jantung Ya Tidak Gagal hti kronis Ya Tidak
Hipertensi Ya Tidak PPOK Ya Tidak
Keganasan Ya Tidak Lainnya, sebutkan : _____________________________

Apakah pasien dirawat di Rumah Sakit : Ya Tidak

Bila ya, Nama Rumah Sakit Terakhir : __________________________

Tanggal masuk RS terakhir : __________________________
Ruang Rawat : __________________________
Tindakan Perawatan - dirawat di ICU Ya Tidak
- Intibasi Ya Tidak
- Penggunaan EMCO ***) Ya Tidak

Jika ada, nama-nama RS sebelumnya :

Status pasien terakhir Sembuh Masih Sakit Meninggal, tgl : ___________________

*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)

**) Nomor ID (pasien) : (kode Kab/kota permendagri <3 digit nomor urut>)
***) Oksigenasi membran ekstrakorporea
Diagnosis

Pneumonia (Klinis atau Radiologi) Ya Tidak Tidak Tahu

ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Ya Tidak Tidak Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan ! :

Apakah pasien mempunyai diagnosis atau Ya Tidak Tidak Tahu

etilogi lain untuk penyakit pernapasannya?
Jika Ya, sebutkan :

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pengambilan
No. Jenis Pemeriksaan / Spesimen Tempat Pemeriksaan Hasil
Spesimen

Laboratorium Konfirmasi
1. Nasopharingeal (NP) Swab

2. Oropharingeal (NP) Swab

3. Sputum

4. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah

2. Serum

3. Lain, sebutkan

D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat Ya Tidak Tidak Tahu
perjalanan keluar negeri ?

Negara Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat Ya Tidak Tidak Tahu
perjalanan ke area transmisi lokal ?

Provinsi Kota Tgl Perjalanan Tgl tiba di tempat sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat Ya Tidak Tidak Tahu
perjalanan ke fasilitas kesehatan, baik sebagai
pasien, pekerja atau berkunjung ?

Nama RS Kota Provinsi / Negara Tgl Kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan ? Ya Tidak Tidak Tahu

Nama Lokasi Kota Provinsi / Negara Tgl Kunjungan

D. FAKTOR KONTAK / PAPARAN (lanjutan)

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak Ya Tidak Tidak Tahu
erat dengan kasus pasien dalam pengawasan COVID-19

Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki kontak Ya Tidak Tidak Tahu
erat dengan kasus konfirmasi COVID-19

Nama Alamat Hubungan Tgl Kontak Pertama Tgl Kontak Terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat (demam Ya Tidak Tidak Tahu
dan Pneumonia membutuhkan perawatan Rumah
Sakit) yang tidak diketahui penyebabnya dimana
kasus COVID-19 diperiksa?

Apakah pasein Seorang Petugas Kesehatan? Ya Tidak Tidak Tahu

Jika ya, Alat Pelindung Diri (APD) apa yang dipakai: Gownn Masker Medis Sarung Tangan
Masker NIOSH-N95, AN EU STANDARD FFP2
FFP3
Kacamata Pelindung (google)
Tidak memakai APD
Apakah melakukan Prosedur yang menimbulkan
aerosol? Ya Tidak, sebutkan __________________________

Lain - lain, sebutkan

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

Umur

Hub. Dengan No. Hp/Telp yg dapat Aktifitas kontak yang

Nama JK Alamat Rumah
Kasus dihubungi dilakukan

F. CATATAN PASIEN

NIK (KTP) Pasien :

Latidu Longitude
Lokasi Rumah Pasien

KETERANGAN
* Diisi sesuai dengan Definisi Operasinal (lihat pedoman)
INSTRUKSI
* Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak terjawab
* Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban "Ya/Tidak/Tidak Tahu", pilih salah satu jawaban saja