FORMULIR USULAN PERCEPATAN HAJI TAHUN 1441H/2020M

PENDAMPING LANSIA
KABUPATEN / KOTA *) ...............................

A. Jemaah Lansia Kategori

Nama : .......................................................................
Nomor Porsi : .......................................................................
Usia : 65 – 84 thn, 85 – 94 thn, 95 thn lebih

B. Data Jemaah Haji Pendamping Lansia

Nama : .......................................................................
No. Porsi : .......................................................................
Hubungan Keluarga : Suami / Istri / Anak *)
HP / Tlp aktif : .......................................................................

C. Berkas Lampiran :

NO BERKAS ADA TIDAK

1. Surat Permohonan Jemaah Haji
2. Copy BPIH Setoran Lunas Jemaah Haji Lansia
3. Copy BPIH Setoran Awal Pendamping Lansia
4. Copy KTP dan KK Jemaah Haji Lansia (legalisir)
5. Copy KTP dan KK Jemaah Haji Pendamping Lansia (legalisir)
6. Data pendukung Jemaah Haji Pendamping Lansia
a. Jika Suami – Istri : copy surat nikah (legalisir)
b. Jika Anak Kandung : copy akte kelahiran (legalisir)
7. Pendaftaran Jemaah Haji Pendamping sebelum 26 Juni 2017

D. KESIMPULAN
Setelah dilakukan pemeriksaan berkas CJH, maka berkas dinyatakan memenuhi syarat / tidak
memenuhi syarat *) untuk diusulkan ke Kanwil Kemenag Prov. Jawa Timur.

....................... , ....................
CJH Pemohon Petugas Seksi PHU

.................................... .....................................
NIP. .............................
*) coret yang tidak perlu

NO PROSES PETUGAS TANGGAL

1. Entry Siskohat
2. Kirim Kanwil

Informasi dan link checklist : http://hajijatim.id/utama/lansia