RAHASIA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN
DIREKTORAT INTELKAM
Jl. Jenderal Sudirman Km 4,5 Palembang 30000

BERITA ACARA INTEROGASI

----- Pada hari ini, Selasa tanggal 3 Juni 2008 jam 14.00 Wib bertempat di kantor Dit Intelkam Polda
Sumsel, saya / kami, Penyelidik Polda Sumsel: -----------------------------------------------------------------------

1. Nama : RIDWAN
Pangkat / Nrp : AKBP /
Jabatan : Kaden Prov Bid Propam Polda Sumsel.

2. Nama : RATNO KUNCORO, S.IK

Pangkat / Nrp : KOMPOL / 72060454.
Jabatan : PS Kasat I Dit Intelkam Polda Sumsel.

Berdasarkan Surat Perintah Kapolda Sumsel No.Pol.: Sprin / / VI / 2008 tanggal .. Juni 2008, telah
meminta keterangan terhadap seseorang yang mengaku :

Nama Lengkap : ...

Pangkat / NRP :
Jabatan : ..
Tempat tinggal : Jalan ..
Agama : Islam.
Pendidikan Polri : ..

----- Ia dimintai keterangan sehubungan dengan adanya permasalahan sikap dan perilaku Sdr. .. yang
diduga telah ... ---------------

----- Atas pertanyaan penyelidik, ia memberikan jawaban / keterangan sebagai berikut : --------------------

PERTANYAAN : JAWABAN :

1. Apakah sewaktu dimintai keterangan sekarang ini, Sdr. dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani dan bersediakah memberikan keterangan. -------------------------------------------
1. Benar saya sekarang dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan saya bersedia
diperiksa serta saya akan memberikan keterangan yang sebenarnya. ----------------

2. Apakah Sdr mengetahui apa sebabnya Sdr dimintai keterangan sekarang ini ? ----------
2. Saya diperiksa sekarang ini sehubungan dengan saya ..
.-------------------
RAHASIA
 RAHASIA
2

3. Coba Sdr jelaskan riwayat pekerjaan Sdr. Secara singkat ! -----------------------

3. Saya lulus ... tahun ..
-----------------

4. Coba jelaskan secara singkat apa yang Sdr ketahui tentang permasalahan ...
4. Pertama ..

5. Menurut Sdr., ...

5. Menurut saya ... . ------------------------------------------------------

6. Apakah ada hal lain yang perlu Sdr. Sampaikan ?

----------------------------------------------------

6. Untuk sementara ....

----- Sampai di sini Berita Acara Interogasi ini dihentikan, kemudian dibacakan kembali
kepadanya, dan ia tetap pada keterangannya seperti tersebut di atas, dan membenarkan
dengan membubuhkan tanda tangannya dibawah ini . –-----------------------------------------

Yang memberikan keterangan

........................................

----- Demikian Berita Acara Interogasi ini dibuat dengan sebenarnya, atas kekuatan
sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari, tanggal, tahun dan
tempat tersebut di atas. ------------------------------------------------------------------------------

Yang memintai keterangan

RATNO KUNCORO
KOMPOL NRP 72060454

Mengetahui
DIR INTELKAM POLDA SUMSEL

Drs. BAMBANG YULIANTO

KOMBES POL NRP 53100134

RAHASIA