LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CA RECTI

DI RUANG MERAK LANTAI DASAR RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH:

NUR ISNAENA FITRIANI

18932145

PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

TAHUN 2018
 DATA SOSIAL PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : Tn. W

No Rekam Medik : C662223
No Register : 9525049
Nama DPJP : Parish Budiono,dr, M.Si.Med
Nama PPJP : Zainul Muttaqin
Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 19–08-1950
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Suku Bangsa : Jawa
Bahasa sehari-hari : Jawa dan Indonesia
Pendidikan terakhir : Tamat SMTA
Keterbatasan Fisik : Tidak Ada
Alamat Tempat Tinggal : Susukan RT 05 RW 01, Kab. Semarang
Tanggal rujukan : 24 April 2018
Debitur : JKN Non PBI
 NAMA : Tn. W
NO.RM : C662223
ASESMEN AWAL PASIEN TGL LAHIR: 19/08/1950 UMUR: 67 TH 8 BLN
NO.REGISTER: 9525049
RAWAT INAP NAMA DPJP : PARISH BUDIONO,dr, M.Si.Med
NAMA PPJP : ZAINUL MUTTAQIN
RUANG RAWAT: MERAK LT.DASAR

PERAWAT / BIDAN *coret yang tidak perlu

Alergi: Tidak ada
Nama Obat / Bahan Bentuk Reaksi Alergi

Tidak ada Tidak ada

Masuk Ruang Rawat Inap Tanggal ____24-4-2018____ Jam ___18.30___ WIB

Skrining
Skrining Gizi (Untuk usia > 14 tahun)
Berilah tanda centang (√) pada kotak yang sesuai
Deskripsi Skor A Skor B Skor C
1. Perubahan berat badan
Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan: □ tidak ada □ ada, lambat √ ada, cepat
a. Perubahan ukuran pakaian
b. Apakah “terlihat lebih kurus”
2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir □ cukup □ menurun □ NGT
3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala : mual/ muntah/ diare/anoreksia □tidak ada √ ada ringan □ ada berat
4. Faktor Pemberat (misal skor B: infesi, DM, penyakit jantung kongestif;
Skor C: colitis ulseratif, peritonitis, kanker, multiple trauma) □ tidak ada √ ada ringan □ ada berat
5. Penurunan kapasitas fungsional
√ tidak ada □ ada ringan □ ada berat
Kategori Status Gizi:
A = Status gizi baik B = Berisiko malnutrisi C = Malnutrisi berat Kategori:
Catatan:
1. Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada. C
2. Pasien dengan B dan C dilaporkan ke Tim Terapi Gizi untuk Asesmen Lanjut saat Visite Gizi
Skrining Nyeri
Apakah pasien merasakan nyeri? □ Tidak √ Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini : Skor Nyeri dengan VAS /
Lokasi : _Kepala (Pusing)_ Wong Baker / CPOT* :
Onset : √ Akut □Kronik
Waktu: √ Intermiten □ Terus menerus 2
Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri : __sudah 3 hari___
Tipe: √ Tekanan □ Terbakar □ Tajam tusukan □ Tajam diiris □ Mencengkeram □ Melilit □ Lainnya:_____
Asesmen ulang nyeri : Penatalaksanaan nyeri :
 Nyeri Ringan setiap 8 jam  Skala nyeri Nyeri ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak teratasi lapor DPJP.
 Nyeri Sedang setiap 4 jam  Skala nyeri Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika tidak teratasi dalam kurun
 Nyeri Berat setiap 1 jam waktu 3x24 jam DPJP wajib konsul pada Tim Nyeri. (hotline : 6043)
Skrining Fungsional – Indeks Barthel
Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor
1. Personal Hygiene 4 6. Memakai Pakaian 8
2. Mandi 4 7. Kontrol BAB 0
3. Makan 8 8. Kontrol BAK 10
4. Toileting 5 9. Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda 3
5. Menaiki Tangga 5 10. Transfer Kursi – Tempat Tidur 15
Kategori (beri tanda √ pada □ yang sesuai) :
Skor Total : 59
□ Ketergantungan Total (0-24) √ Ketergantungan Sedang (50-74)
□ Ketergantungan Berat (25-49) □ Ketergantungan Ringan (75-90) □ Ketergantungan Minimal (91-99)
62
 Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsultasi dengan Dokter Rehabilitasi Medis
 Skor Ketergantungan Minimal s.d Ringan : Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan.
ASESMEN KEPERAWATAN
Psikologis dan Sosial Ekonomi
Pasien dalam kondisi : □ Depresi √ Khawatir □ Sulit / Suka Melawan Perintah □ Berpotensi menyakiti diri / orang lain □
Baik
Hubungan dengan anggota keluarga Baik / Tidak*
Keinginan khusus pasien: (misalnya tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat jenis kelamin sama, dll)
_____Tidak ada______
Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit : ___Tidak Ada____
(misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut, mitos budaya setempat, pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll)
Kebutuhan Cairan
Minum : 1500 cc / hari; Perasaan haus berlebihan: Ya / Tidak*; Mukosa Mulut : Kering / Normal*
Turgor Kulit : Kembali cepat / kembali lambat; Edema : Ya / Tidak*
Kebutuhan Eliminasi
Frekuensi BAK: 5-67x / hari; Jumlah 1000 cc
Frekuensi BAB: 1 x / hari: Warna : Kuning ; Bau : Khas ; Konsistensi : Keras ;Tgl. Terakhir BAB : 3 bulan yang lalu
Kebutuhan Persepsi / Sensori
Penglihatan : Baik / Tidak*; Pendengaran : Baik / Tidak*; Penciuman : Baik / Tidak*;
Pengecapan : Baik / Tidak*; Perabaan : Baik / Tidak*
Kebutuhan Komunikasi
Berbicara : Lancar/Tidak*; Jika tidak apa penyebabnya : Tidak Ada ; Pembicaraan : Koheren / Inkoheren
Disorentasi :Ya / Tidak*, jika Ya termasuk disorientasi : Tidak Ada ; Menarik diri :Ya /Tidak*; Apatis :Ya / Tidak*
Kebutuhan Spiritual
Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan : Berdoa
Membutuhkan bantuan dalam menjalankan kegiatan ibadah di Rumah Sakit dalam bentuk : Tidak Ada
Kebutuhan Istirahat
Jumlah tidur : 8 Jam/ hari; Obat tidur : Minum / Tidak*, Jika pakai, macamnya: _________x___________ Dosis:_______x______
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesadaran : √ Composmentis □ Apatis □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak √ Pucat □ Lemah □ Kejang □
Lainnya:_______________
Tekanan darah 110/70 mmHg Nadi 80 X / menit Pernapasan 18 X/menit Suhu 36,8 oC
Tinggi Badan / Panjang Badan : 167 cm Berat Badan : 49 Kg
DOKTER
Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari: √ Anamnesis □ Alloanamnesis* dengan Nama : Tn. W hubungan dengan pasien sendiri
Keluhan Utama: Susah BAB
Riwayat Penyakit Sekarang :
(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)

± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh susah BAB, mual tidak ada, muntah tidak ada, demam tidak ada,
riwayat BAB kecil kecil seperti tahi kambing tetapi jarang, pasien berobat di poli dikatakan ada tumor dan sudah diteropong
dilubang anus. Pasien rencana operasi.

Riwayat Penyakit Lain

a. Rawat Inap di RSUP dr. Kariadi Semarang sebelumnya : □ Tidak √ Ya, karena : _______operasi tiroid_______

b. Riwayat Operasi : □ Tidak √ Ya

Waktu Nama Operasi Tempat

November 2017 Total tiroidektomy Rumah sakit Dr. Kariadi

Semarang

c. Penyakit Yang Pernah Diderita :

struma

NAMA : Tn. W
NO.RM : C662223
TGL LAHIR: 19/08/1950 UMUR: 67 TH 8 BLN
ASESMEN AWAL PASIEN NO.REGISTER: 9525049
NAMA DPJP : PARISH BUDIONO,dr,
RAWAT INAP M.Si.Med
NAMA PPJP : ZAINUL MUTTAQIN
RUANG RAWAT: MERAK LT.DASAR
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan / atau dibawa pasien saat ini :
Euthyrox

Hasil Pemeriksaan Penunjang (Untuk Pemeriksaan Penunjang yang Telah Ada)

Tanggal Pemeriksaan Kesan Hasil
26//2018 Colonoscopy Tumor rectosigmoid susp malignan perirectal
PA Adeno ca rectosigmoid perirectal
MSCT Scan Massa recto sygmiod u. 3,45 x 6,85

Pemeriksaan Fisik
Sistem Respirasi :
Pergerakan dinding dada simetris, Status : dinamis , suara napas vesikuler kanan dan kiri, tidak ada suara nafas tambahan

Sistem Kardiovaskuler :
Bunyi jantung I- II reguler, tunggal, normal

Sistem Gastrointestinal :
Perut datar teraba massa, bising usus (+)

Pemeriksaan Fisik Terkait Keluhan Saat Ini :

I : Perut datar
Pa : Teraba massa Ø pada perut
Pe : Timpani
A : Bising usus normal
DOKTER DAN PERAWAT / BIDAN
Informasi Tambahan

Riwayat operasi tyroid

Saat ini pengobatan Euthyrox
Daftar Masalah Dan Diagnosis
Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan

1. Susah BAB  Konstipasi berhubungan dengan obstrusi pasca bedah

DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

1. Adeno Ca Rectosygmoid T3 N1B M1

Instruksi Awal Dokter

1. Pro laparatomy
2. Cek lab lengkap
3. Cek EKG

Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Perawat

ttd
Nama : Parish Budiono,dr, M.Si.Med Nama : Desy Hati
Tanggal : 24/4/2018 Jam : Tanggal : 24/4/2018 Jam: 19.00
 NAMA : Tn. W
NO.RM : C662223
PERENCANAAN PEMULANGAN TGL LAHIR: 19/08/1950 UMUR: 67 TH 8 BLN
NO.REGISTER: 9525049
PASIEN RAWAT INAP NAMA DPJP : PARISH BUDIONO,dr, M.Si.Med
NAMA PPJP : ZAINUL MUTTAQIN
RUANG RAWAT: MERAK LT.DASAR

Kriteria passien yang dilakukan Perencanaan Pemulangan (Discharge Planning) saat assesmen awal
a. Pasien lanjut usia > 60 tahun
b. Pasien dengan gangguan anggota gerak
c. Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan medis atau keperawatan yang berkelanjutan
panjang (misalnya: penyakit kronis, pasien dengan rawat luka yang lama, dll)
d. Pasien yang dinilai akan memerlukan bantuan dalam aktivitas sehari-hari di rumah
Diagnosa utama : Adeno Ca Recti

Diagnosa sekunder:
KEBUTUHAN
Diperkirakan membutuhkan
bantuan dalam aktivitas sehari-
hari selama di rumah
Membutuhkan edukasi gizi
yang kompleks terkait
penyakitnya
Membutuhkan penanganan
nyeri kronis
Diperkirakan akan memerlukan
pengelolaan penyakit secara
berkelanjutan di luar RSUP dr
Kariadi
Kebutuhan Lainnya
Transportasi pulang
PEMENUHAN KEBUTUHAN
√ konsultasi rehabilitasi □membutuhkan alat bantu gerak
membutuhkan anggota gerak palsu □terapi wicara
□ lainnya : Aktivitas dan perawatan yang dapat dilakukan di rumah
√ Konsultasi Gizi □ penggunaan alat bantu makan khusus
□ Lainnya:
□ Konsultasi kepada Tim Nyeri □ edukassi tentang obat-obat nyeri
√ Penanganan nyeri secara mandiri □Lainnya:
□ Tujuan : Penatalaksanaan Penyakit □tindakan, sebutkan ----------
Tempat : □ Dokter Keluarga □ Dokter Praktek √ Rumah Sakit
□ Home Care □ Panti/Rumah Singgah □ Lainnya:
□ Kebutuhan kepada:
Lainnya :
Kendaraan pribadi
Pengkajian dilakukan tanggal 2 Mei 2018, didapatkan data sebagai berikut:

Keluhan utama: Nyeri pada luka operasi

P : saat aktifitas maupun istirahat

Q : terasa senut senut
R : pada luka operasi, nyeri tidak menjalar
S : skala 3
T : nyeri hilang timbul

Pasien juga menyatakan bahwa ia mengeluh sulit menggerakan kaki, kaki terasa lemah dan
bengkak, keluarga pasien mengatakan pasien setiap kali makan hanya habis 3-4 sendok saja,
minum 500 – 700 cc per hari. BAB 1-2 hari sekali, sedikit cair, warna coklat kehitaman lengket,
bau khas. pasien pernah terapi nuklir 1x pada bulan januari 2018.

Hasil pengukuran Vital Sign:

TD : 140/80 mmHg Nadi : 88 Kali/menit
Suhu : 36.8 °C RR : 18 kali/menit
Pemeriksaan fisik :

- Sistem respirasi : dada simetris, perkembangan dada kanan dan kiri simetris, sonor di
kedua paru , suara napas vesikuler di kedua paru, tidak ada suara nafas tambahan.
- Sistem kardiovaskuler : redup di bagian sinistra, bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak
ada suara tambahan.
- Sistem gastrointestinal : Bissing usus (+), terdapat nyeri tekan pada luka operasi, tampak
distensi abdomen pada kuadran atas. BAB 1-2 hari sekali, sedikit cair, warna coklat
kehitaman lengket, bau khas.
- Sistem perkemihan : BAK normal, warna kuning, bau khas.
- Sistem Sirkulasi : tampak oedem pada kedua tungkai, turgor buruk, CRT >2 detik, SPO2
98 %

Keadaan umum: baik, kesadaran composmentis GCS: E4M6V5

- Pasien membutuhkan bantuan minimal ke kamar mandi, mobilisasi, makan dan minum,
skor Indeks Barthel: 62 (ketergantungan sedang)
- Pasien riwayat struma dan operasi total tiroidektomi pada november 2017, Skrining gizi:
C (malnutrisi berat)
- Skor resiko jatuh : 45 (Resiko Tinggi)
Dari hasil pengkajian didapatkan masalah keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif
3. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor
biologis
 NAMA : Tn. W
NO.RM : C662223
RENCANA PELAYANAN PASIEN TGL LAHIR: 19/08/1950 UMUR: 67 TH 8 BLN
NO.REGISTER: 9525049
INTERDISIPLIN NAMA DPJP : PARISH BUDIONO,dr, M.Si.Med
NAMA PPJP : ZAINUL MUTTAQIN
RUANG RAWAT: MERAK LT.DASAR
Diagnosis: Adeno Ca Recti

PPJP / petugas
Kebutuhan yang Tanda Tercapai / tidak Tanda Tanda tangan
Tanggal Target capaian individu yang Tanggal
diidentifikasi tangan tercapai tangan dokter
bertanggungjawab

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan 3x24 jam nyeri
2/5/2018 Nyeri akut VAS 3 Isna Isna 5/5/3018 dr.Parish B
pasien berkurang jadi skala
VAS 0

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan 5x24 jam resiko
2/5/2018 Resiko infeksi Isna Isna 7/5/2018 dr.Parish B
infeksi tidak terjadi dengan
tanda vital normal

Setelah dilakukan asuhan

Ketidak seimbangan nutrisi:
keperawatan 5x24 nutrisi
2/5/2018 kurang dari kebutuhan Isna Isna 7/5/2018 dr.Parish B
seimbang ditandai dengan
tubuh
asupan baik
 LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

INTERDISIPLIN

A. Pengkajian Kebutuhan Pra Edukasi Pasien dan Keluarga

NAMA : Tn. W
Kesediaan menerima Pendidikan terakhir: Tamat Hambatan: Tidak ada
NO.RM : C662223
edukasi: Ya SMTA
TGL LAHIR: 19/08/1950 UMUR: 67 TH 8
BLN
Bahasa yang dipakai: Kebutuhan Penerjemah:Tidak
NO.REGISTER: 9525049
Indonesia
NAMA DPJ : PARISH BUDIONO,dr, M.Si.Med
NAMA PPJP : ZAINUL MUTTAQIN
Nama perawat pengkaji: TTD: Tanggal:24/4/2018 Kebutuhan Edukasi: RUANG RAWAT: MERAK LT.DASAR
Desy Jam: 18.30  Proses penyakit √ Obat-obatan

B. Pelaksanaan Edukasi Pasien dan Keluarga  Penggunaan alat medis √ Prosedur Operasi

 Manajemen nyeri √ Gizi

Profesi, Tanda
Tanggal & Pengetahuan Penerimaan Metode Nama & Tanda
Kebutuhan Edukasi Evaluasi Edukasi Tangan &
Jam Pra Edukasi Edukasi Edukasi Tangan Penerima
Nama Pemberi
Edukasi
Edukasi
24/4/2018 Managemen nyeri ; relasasi nafas dalam Belum tahu Pasien Demonstrasi Mampu Perawat: Desy Tn. W
mendemostrasikan
18.30

25/4/2018 Menelaskan kepada pasien tentang penyakit dan rencana Belum tahu Pasien dan Diskusi Mampu Dokter : Tn. W
terapi keluarga menjelaskan
09.00 dr.Johannes A

26/4/2018 Edukasi farmasi Belum tahu Pasien dan Diskusi Mampu Apoteker : Ny.O
keluarga menjelaskan
10.05 Faldan

26/4/2018 Edukasi diit yang diberikan Perlu diulang Pasien dan Demonstrasi Mampu Gizi : Ny.O
keluarga dan diskusi Menjelaskan
13.00 Em
 NAMA : Tn. W
NO.RM : C662223
TGL LAHIR: 19/08/1950 UMUR: 67 TH 8 BLN
CATATAN KEPERAWATAN NO.REGISTER: 9525049
NAMA DPJP : PARISH BUDIONO,dr, M.Si.Med
NAMA PPJP : ZAINUL MUTTAQIN
RUANG RAWAT: MERAK LT.DASAR

Nomor
Tanggal Diagnosa
Tanda
Catatan Tindakan Keperawatan Tangan
Jam Perawata Perawat
n

2/5/1018
14.30 00132 Memonitor keadaan umum pasien
Isna
14.40 00132 Melakukan pengkajian nyeri vas 3
15.10 00132 Menganjurkan relaksasi nyeri nafas dalam saat nyeri Isna

16.30 00004 Memfasilitasi personal higiene Isna

18.00 00132 Memberikan terapi injeksi obat Ciprofloxacin 400 mg
Isna
20.00 00002 Memonitor keadaan umum pasien, pasien tampa istirahat
20.10 00132 Melakukan pengkajian nyeri vas 2 Isna
3/5/1018
14.30 00132 Memonitor keluhan dan keadaan umum pasien
Isna
14.40 00132 Melakukan pengkajian nyeri vas 3
15.10 00132 Menganjurkan relaksasi nyeri nafas dalam saat nyeri Isna

16.30 00004 Memfasilitasi personal higiene Isna

18.00 00132 Memberikan terapi injeksi obat Ciprofloxacin 400 mg
Isna
20.00 00004 Memonitor keadaan umum pasien, pasien tampa istirahat
20.10 00132 Melakukan pengkajian nyeri vas 2, motivasi relaksasi nafas dalam Isna

5/5/2018 Memonitor keluhan dan keadaan umum pasien

07.30 00132 Melakukan pengkajian nyeri vas 3
Isna
09.30 00132 Melakukan perawatan luka bersih
Respon : luka tampak rembes, terdapat eksudat Isna

10.00 00132 Menganjurkan relaksasi nyeri nafas dalam saat nyeri Isna
12.45 00004 Memonitor keadaan umum pasien, pasien tampa istirahat
Isna
13.30 00132 Memberikan terapi injeksi Ketorolac 30 mg dan
Metoclopramid 10 Mg Isna
14.00 00132 Melakukan pengkajian nyeri vas 2, motivasi relaksasi nafas dalam
 NAMA : Tn. W
NO.RM : C662223
LEMBAR CATATAN TGL LAHIR: 19/08/1950 UMUR: 67 TH 8 BLN
NO.REGISTER: 9525049
NAMA DPJP : PARISH BUDIONO,dr, M.Si.Med
TERINTEGRASI NAMA PPJP : ZAINUL MUTTAQIN
RUANG RAWAT: MERAK LT.DASAR

Nama Terang
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi & Tanda
Tangan

2/5/2018 20.30 Perawat Isna

S: klien mengeluhkan nyeri rasanya senut senut di perut
bagian bekas luka operasi, nyeri hilang timbul,
memberat jika bergerak, skala nyeri 3
O: Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis,
Vas: 3 tampak bekas luka operasi di bagian perut pasien,
pasien terpasang infus RL 20 tpm, Terpasang DC,
terpasang Drain
A:
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
fisik
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif
Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
P:
Monitoring Keadaan umum dan tanda vital
pasien pasien
Kaji skala nyeri pasien/ 8 jam
Motivasi untuk relaksasi nafas dalam jika nyeri
Anjurkan klien untuk mobilisasi duduk
bersandar di tempat tidur
Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medis
pasien
 Metoclopramide 10 mg/ 8 jam
 Metronidazole 500 mg/8 jam
 Ketorolac 30 mg/8 jam
 Ciprofloxacin 400 mg/12 Jam

3/5/2018 20.30 Perawat Isna

S: klien mengeluhkan nyeri rasanya senut senut di perut
bagian bekas luka operasi, nyeri hilang timbul,
memberat jika bergerak, skala nyeri 3
O: Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis,
Vas: 2 tampak bekas luka operasi di bagian perut pasien,
pasien terpasang infus RL 20 tpm, Terpasang DC,
terpasang Drain: produk 55 cc

A:
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
 fisik
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif
Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
P:
Monitoring Keadaan umum dan tanda vital
pasien pasien
Kaji skala nyeri pasien/ 8 jam
Motivasi untuk relaksasi nafas dalam jika nyeri
Anjurkan klien untuk mobilisasi duduk
bersandar di tempat tidur
Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medis
pasien
 Metoclopramide 10 mg/ 8 jam
 Ketorolac 30 mg/8 jam
 Ciprofloxacin 400 mg/12 Jam

5/5/2018 20.30 Perawat Isna

S: klien mengeluhkan nyeri rasanya senut senut di perut
bagian bekas luka operasi, nyeri hilang timbul,
memberat jika bergerak, skala nyeri 3
O: Keadaan umum lemah, kesadaran komposmentis,
Vas: 3 tampak bekas luka operasi di bagian perut pasien,
uka baik tidak rembes, pasien terpasang infus RL 20
tpm,
A:
Nyeri akut berhubungan dengan agen injury
fisik
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur
invasif
Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
P:
Monitoring Keadaan umum dan tanda vital
pasien pasien
Kaji skala nyeri pasien/ 8 jam
Motivasi untuk relaksasi nafas dalam jika nyeri
Anjurkan klien untuk mobilisasi duduk
bersandar di tempat tidur
Kolaborasi dengan dokter untuk terapi medis
pasien
 Metoclopramide 10 mg/ 8 jam
 Ketorolac 30 mg/8 jam
 Ciprofloxacin 400 mg/12 Jam
 Albumin 20 % 50 ml

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Nomor CM : C662223 Ruang : MERAK DASAR

No.Lab : 180503871 / OM2655163 No.Spesimen : E90

Nama : Tn. W Jam Terima Order :04-05-2018 12.05

Pasien
: Susukan Selesai :04-05-2018 13.03
Alamat
: 67 tahun 8 bulan
Umur
: M. MULYONO, dr. Sp. B KBD
Dokter
: c73 – malignant neoplasm of thyroid
Diagnosa gland

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGA

N

KIMIA KLINIK

Albumin 2.3 g/dl 3.4 – 5.0 L

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Nomor CM : C662223 Ruang : MERAK DASAR

No.Lab : 180422905 / OM2642447 No.Spesimen : 51 R

Nama : Tn. W Jam Terima Order :03-05-2018 12.05

Pasien
: Susukan Selesai :03-05-2018 13.03
Alamat
: 67 tahun 8 bulan
Umur
: M. MULYONO, dr. Sp. B KBD
Dokter
: c73 – malignant neoplasm of thyroid
Diagnosa gland

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGA

N

KIMIA KLINIK

Albumin 2.0 g/dl 3.4 – 5.0 L

 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

Nomor CM : C662223 Ruang : MERAK DASAR

No.Lab : 180422905 / OM2642447 No.Spesimen : 51 R

Nama : Tn. W Jam Terima Order :25-04-2018 10.08

Pasien
: Susukan Selesai :25-04-2018 11.48
Alamat
: 67 tahun 8 bulan
Umur
: M. MULYONO, dr. Sp. B KBD
Dokter
: c73 – malignant neoplasm of thyroid
Diagnosa gland

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGA

N

HEMATOLOGI

Hematologi Paket

Hemoglobin 10.5 g/dL 13.00-16.00 L

Hematokrit 30.5 ϐ 40-54 L

Eritrosit 4.19 10^6/uL 4.4-5.9 L

MCH 25.1 pg 27.00-32.00 L

MCV 72.8 fL 76-96 L

MCHC 34.4 g/dL 29.00-36.00

Leukosit 17.6 10^3/uL 3.8-10.6 H

Trombosit 454 10^3/uL 150-400 H

RDW 14.3 ϐ 11.6-14.80

MPV 9. fL 4.00-11.00

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 144 mg/dL 80-160

Ureum 24 mg/dL 15-39

Kreatinin 1.1 mg/dl 0.60-1.30

Elektrolit

Natrium 130 mmol/L 136-145 L

Kalium 4.1 mmol/L 3.5-5.1

Chlorida 92 mmol/L 98-107 L

IMMUNOSEROLOGI Negatif :
<=0.99
HbsAG < 0.10 EQUIVOCA
L

EQUIVOCA
L : 1-50

POSITIF :
>50

Free T4 19.65 Pmol/L 10.17-18.4 H

TSH 54 Uiu/mL Hypotiroid : >7;

Euthyroid : 0.25 –
5.0; Hyperthyroid :
>0.15

KOAGULASI
Plasma Prothrombin
Time (PPT)
Waktu Prothrombin 14.7 Detik 11.0 -14.5 H
PPT kontrol 15.1 Detik
Partial
Thromboplastin Time
(PTTK)
Waktu 28.2 Detik 24.0 – 36.0
Thromboplastis
APTT Kontrol 31.0 Detik
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI

Tanggal kirim 27/3/2018

Tanggal selesai 3/4/2018

KETERANGAN KLINIK

Sediaan biopsi rectosigmoid dan rectum, laki-laki usia 67 tahun

MAKROSKOPIK

2 sediaan dalam 2 wadah dengan keterangan masing masing sebagai berikut :

I .tumor rectosigmoid.
3 keping aringan yang menempel pada kertas saring, dengan ukuran diameter masing masing
0,1 cm, 0,2 cm, dan 0,3 cm, warna putih kemerahan, kenya. Cetak semua 1 kaset.
II Polip rectum.
1 keping jaringan diameter 0,2 cm. Warna putih kemerahan, kenyal. Cetak semua 1 kaset.
MIKROSKOPIK

I .tumor rectosigmoid

Sediaan rectosigmoid dilapisi epitel kolumner selapis bergoblet, mengandung kelenjar bentuk
tubuler, dilapisi epitel kolumner selapis bergoblet, sebagian tumbuh hiperplastik, dengan inti
bulat, pleomorfik, hiperkromatik, kromatin asar, nukleoli prominent, mitosis dapat
ditemukan, dalam stroma aringan ikat firous, sembab, bersebukan limfosis, histiosit.

II Polip rectum

Sediaan rectum dilapisi epitel kolumner selapis bergoblet, sebagian erosif, tumbuh polipoid,
mengandung kelenar bentuk tubuler, dilapisi epite kolumner selapis bergoblet. Stroma sub
epitel sembab bersebukan difus limfosit, histiosit. Tak tampak tanda ganas pada sediaan ini.

KESIMPULAN

I well differentiated adenomacarcinoma rectosigmoid

II polip inflammatory rectum
HASIL PEMERIKSAAN COLONOSCOPY
TANGGAL TERAPI RUTE
2/5/2018 Ringer Lactat 20 tpm Intra vena
Ketorolac 30 mg/8 jam Intra vena
Metoclopramid 10 Mg/8 Jam Intra vena
Ciprofloxacin 400 mg/12 Jam Intra vena
Metronidazole 500 mg/8jam Intra vena

3/5/2018 Ringer Lactat 20 tpm Intra vena

Ketorolac 30 mg/8 jam Intra vena
Metoclopramid 10 Mg/8 Jam Intra vena
Ciprofloxacin 400 mg/12 Jam Intra vena

5/5/2018 Ringer Lactat 20 tpm Intra vena

Ketorolac 30 mg/8 jam Intra vena
Metoclopramid 10 Mg/8 Jam Intra vena
Ciprofloxacin 400 mg/12 Jam Intra vena
Albumin 20 % 50 ml Intra vena
Asam Mefenamat 500 mg/8 jam P.O