DOKUMENTASI KEPERAWATAN

ANALISA DATA, PERENCANAAN, IMPLEMENTASI DAN

EVALUASI

Dosen Pengampu:

Ns. Evy Marlinda, M.Kep.,Sp.Kep.An

Oleh:

Nama: Gina Mailana

NIM: P07120119024

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

DIPLOMA III JURUSAN KEPERAWATAN

2020
 Asuhan Keperawatan Tn. D
Dengan Kasus Demam Berdarah Dengue

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: -klien mengatakan Nyamuk aedes aegyti yang Nutrisi kurang dari
merasa mual, memiliki virus dengue kebutuhan tubuh
-klien
mengatakan Mengigit manusia
kurang nafsu
makan Virus dengue masuk dalam
Do: Klien terlihat aliran darah
lemah
KU: Sedang Anoreksia

Mual, muntah
2. Ds: klien mengatakan Nyamuk aedes aegyti yang Gangguan rasa nyaman
nyeri pada bagian memiliki virus dengue
perut
Do: Klien terlihat Mengigit manusia
menahan sakit
Virus dengue masuk dalam
aliran darah

Terjadi veremia

Nyeri Otot

Malaise
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan nyeri pada perut

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No
Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
.
Kriteria Hasil
1 Gangguan Kebutuhan nutrisi 1. Kaji tanda- 1. Untuk
pemenuhan nutrisitubuh terpenuhi. tanda vital mengetahui tanda
kurang dari 2. Berikan vital klien
kebutuhan tubuh Kriteria hasil : makanan yang 2. Membantu
berhubungan dengan klien dapat mudah ditelan meningkatkan
intake yang tidak memenuhi seperti bubur asupan makanan
adekuat kebutuhan 3. Anjurkan
nutrisinya klien untuk 3. Untuk
Ds: -klien Ds: klien mampu makan dalam mencegah atau
mengatakan menghabiskan porsi sedikit dan menghindari rasa
merasa mual, makananya, rasa frekwensi mual
-klien mual klien hilang sering seperti
mengatakan memberi bubur
kurang nafsu 5 sendok tiap 15
makan Do: Tidak ada menit
Do: Klien terlihat keluhan mual. 4. Catat jumlah
lemah Klien telihat sehat porsi makanan 4. untuk
yang dihabiskan mengetahui jumlah
klien nutrisi yang masuk
5. kolaborasi dalam tubuh
dalam
pemberian 5. Untuk
terapi mengetahui terapi
yang tepat untuk
digunakan
2. Gangguan rasa Rasa nyeri hilang 1. kaji tingkat 1. Untuk
nyaman berhubungan dan rasa nyaman nyeri mengetahui
dengan nyeri pada meningkat seberapa berat
perut 2. Berikan nyeri yang
Kriteria Hasil: posisi nyaman dirasakan klien
Klien merasa 3. Alihkan 2. Untuk
nyaman dan nyeri perhatian dari mengurangi rasa
menghilang rasa nyeri nyeri
Ds: klien Ds: Klien merasa 3. Dengan
mengatakan nyaman dan nyeri 4. kolaborasi melakukan
 nyeri pada menghilang dalam tindakan lain, rasa
bagian perut Do: Wajah klien pemberian nyeri dapat
Do: Klien terlihat tampak rileks dan terapi untuk dilupakan
menahan sakit tenang menghilangkan 4. menentukan
rasa nyeri terapi obat yang
dapat
menghilangkan
nyeri

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal Diagnosa
Implementasi TTD
Waktu Keperawatan
Senin,19-06-2019 1. Gangguan 1.mengkaji TTV: TD: 120/80 mmhg
08.00 pemenuhan R : 20x/menit
nutrisi kurang N : 72x/menit
dari kebutuhan S : 36.80C
tubuh
11.00 berhubungan 2. Memberikan Makanan (bubur)
dengan intake kepada klien
yang tidak
11.05 adekuat 3. Menganjurkan klien makan
sedikit tapi sering

11.20 4. mencatat jumlah porsi makanan

yang dihabiskan. (klien
menghabiskan ½ porsi makanan dari
rumah sakit)

12.10 5. Setelah berkolaborasi cairan

yang digunakan IVFD Ringer
Laktat 20gtt/m
08.15 2. Gangguan 1. mengkaji tingkat nyeri.
rasa nyaman (skala nyeri 1-10 adalah 4 = skala
berhubungan sedang)
dengan nyeri
08.20 pada perut 2. Menganjurkan klien untuk
mengubah posisi tidur menyamping
dan bagian yang terasa nyeri
sebaiknya berada dibawah

10.00 3. menganjurkan klien melakukan

kegiatan lain.
(Klien memilih tidur untuk
melupakan nyeri yang
 dirasakannya)

12.10 4. Setelah berkolaborasi dengan

dokter maka terapi obat yang
diberikan Omeprazole 2x1 caps AC
Selasa, 20-06-2019 1. Gangguan 1. Memberikan Makanan kepada
11.00 pemenuhan klien.
nutrisi kurang (memberikan bubur)
dari kebutuhan
12.00 tubuh 2. mencatat jumlah porsi makanan
berhubungan yang dihabiskan. (klien tidak
dengan intake menghabiskan seluruh makanannya
yang tidak hanya dihabiskan ½ porsi makanan
adekuat dari rumah sakit)

12.10 3. Setelah berkolaborasi dengan

dokter maka memberikan terapi
obat:
PCT 3x500mg
Omeprazole 2x1 Cap AC
Mengganti cairan IVFD RL
20gtt/m
09.00 2. Gangguan 1. mengkaji tingkat nyeri.
rasa nyaman (skala nyeri 1-10 adalah 4 = skala
berhubungan sedang)
dengan nyeri
12.10 pada perut 2. Setelah berkolaborasi dengan
dokter maka terapi obat yang
diberikan PCT 3x500mg
Omeprazole 2x1 Cap AC

Rabu, 21-06-2019 1. Gangguan 1. Memberikan Makanan kepada

11.00 pemenuhan klien.
nutrisi kurang (memberikan bubur)
dari kebutuhan
tubuh 2. mencatat jumlah porsi makanan
12.30 berhubungan yang dihabiskan. (klien
dengan intake menghabiskan 1 porsi piring
yang tidak makanan yang diberikan rumah
adekuat sakit)

20.00 3. Setelah berkolaborasi dengan

dokter maka melepaskan cairan
IVFD RL 20gtt/m
 EVALUASI

Hari/tanggal No Catatan perkembangan TTD

dx
Senin,19-06- 1 S:Klien mengatakan masih merasa mual
2019 O: klien menghabiskan sebagian makan yang
diberikan
A: Masalah belum teratasi
P: Kaji kembali intervensi

S: Klien mengatakan nyeri mulai berkurang

2 O: Klien terlihat agak nyaman
A: Masalah teratasi sebagian
P: Kaji kembali intervensi

Selasa, 20-06- 1 S:Klien mengatakan mual berkurang

2019 O: klien tidak terlihat mual
A: Masalah teratasi sebagian
P: Kaji kembali intervensi

S: Klien mengatakan nyeri hilang

2 O: Klien terlihat nyaman dan tidak menahan nyeri
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

Rabu, 21-06- 1 S:Klien mengatakan tidak mual dan nafsu makan

2019 kembali normal
O: klien tidak terlihat mual dan tampak
menghabiskan makananya
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan