TATALAKSANA OPERATIF GEJALA SALURAN KEMIH BAWAH

YANG DISEBABKAN KARENA BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA:

PEDOMAN AUA AMANDEMEN 2019
Tujuan: Gejala Saluran Kemih bawah/Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)
pada pria, sekunder akibat hiperplasia prostat jinak/benign prostatic hyperplasia
(BPH) umum terjadi pada pria dan dapat memiliki efek negatif terhadap kualitas
hidup (QoL). Diharapkan bahwa pedoman ini menjadi referensi untuk tatalaksana
bedah LUTS / BPH berbasis fakta yang efektif.
Bahan dan Metode: Tim fakta mencari database OvidMEDLINE, Cochrane
Library, dan Agency for Healthcare Research and Quality untuk mengidentifikasi
studi yang berada di antara Januari 2007 - September 2017. Setelah publikasi
awal, pedoman ini telah diubah pada 2019 dan mencerminkan literatur yang
relevan yang diterbitkan hingga Januari 2019 Ketika bukti yang cukup telah ada,
bukti tersebut diberi peringkat kekuatan A (tinggi), B (sedang), atau C (rendah)
untuk mendukung rekomendasi Kuat, Sedang, atau Bersyarat. Dengan tidak
adanya bukti yang cukup, informasi tambahan diberikan sebagai Prinsip Klinis
dan Pendapat Ahli (tabel 1 dalam pedoman tambahan tanpa ringkasan,
https://www.jurology.com).
Hasil: Pedoman ini menyediakan rekomendasi berbasis fakta mengenai
manajemen LUTS/BPH dengan operasi dan bedah minimal invasif (MIST).
Pernyataan tambahan dibuat mengenai tes diagnostik dan pra-operasi. Pernyataan
klinis dibuat sebagai perbandingan terhadap apa yang secara umum diterima
sebagai standar baku emas (yaitu transurethral resection of the prostate [TURP]
monopolar dan/atau bipolar). Pedoman ini dirancang untuk digunakan dalam
hubungannya dengan algoritma pengobatan terkait (lihat gambar).
Kesimpulan: Prevalensi dan tingkat keparahan LUTS meningkat seiring
bertambahnya usia pria dan merupakan diagnosis penting dalam perawatan pasien
dan kesejahteraan masyarakat. Dokumen ini akan terus diperbarui seiring
berkembangnya pengetahuan mengenai perawatan dan opsi bedah di masa depan.
Kata Kunci: transurethral resection of the prostate, terapi laser, gejala saluran
kemih bawah, prostat
Latar Belakang
BPH adalah diagnosis histologis yang mengacu pada proliferasi jaringan epitel
kelenjar, otot polos, dan jaringan ikat penyambung dalam zona transisi prostat.
BPH sering terjadi pada pria yang menua dengan prevalensi yang meningkat
seiring bertambahnya usia.
 BPH tidak memerlukan perawatan dan bukan sebuah target intervensi;
Namun, BPH dapat menyebabkan pembesaran prostat (pembesaran prostat jinak
[BPE]). Prostat dapat menyebabkan obstruksi pada level leher kandung kemih
(obstruksi prostat jinak). Obstruksi juga dapat disebabkan oleh kondisi lain yang
disebut sebagai obstruksi outlet kandung kemih (BOO).
Sejalan dengan proses anatomis dan fungsional ini, LUTS meningkatkan
frekuensi dan tingkat keparahan seiring bertambahnya usia. LUTS dapat
disebabkan oleh berbagai kondisi, termasuk BPE dan obstruksi prostat jinak.
Dalam Pedoman ini, Panel merujuk pada "LUTS yang berkaitan dengan BPH"
(LUTS / BPH) untuk menunjukkan LUTS di antara laki-laki yang penyebab
alternatifnya tidak jelas.
Sejak publikasi asli, subset dari panel pedoman BPH bekerja pada
amandemen laporan 2018 karena minat pada teknologi yang lebih baru dan untuk
menghindari interval yang lebih lama dalam upaya pedoman BPH yang serupa.
Panel panduan memberikan kepada Minnesota Evidence Review Team dengan
pertanyaan kunci, intervensi, pembanding, dan hasil yang identik seperti halnya
dalam upaya tahun 2018. Tim peninjau bekerja dengan panel untuk memperbaiki
ruang lingkup, pertanyaan kunci, dan kriteria inklusi/eksklusi. Panel mencatat
beberapa topik, intervensi dan teknologi yang memiliki publikasi peer-review
yang bermakna dan memenuhi syarat untuk pernyataan, diskusi, dan komentar
tambahan. Ketika materi yang ditinjau tidak memengaruhi Pedoman Klinis AUA
BPH 2018, pernyataan tidak diubah tanpa teks tambahan.
Gejala Saluran Kemih Bawah (LUTS)
Dalam menilai beban penyakit, penelitian mengungkapkan peningkatan progresif
dalam prevalensi LUTS sedang-berat, meningkat hingga hampir 50% pada dekade
kedelapan kehidupan. Penelitian lain memperkirakan bahwa 90% pria antara 45
dan 80 tahun menderita beberapa jenis LUTS. Meskipun LUTS/BPH tidak sering
mengancam jiwa, dampak LUTS/BPH pada kualitas hidup bisa signifikan dan
tidak boleh diremehkan.
Pasien Indeks
Pasien Indeks adalah laki-laki> 45 yang berkonsultasi dengan dokter mengenai
keluhan LUTS. Dia tidak memiliki riwayat yang menunjukkan penyebab LUTS
non-BPH, dan LUTS-nya mungkin atau tidak terkait dengan BPE, BOO, atau
BPH.

Disfungsi Seksual dan Terapi Bedah

Mengingat kuatnya hubungan yang diamati antara disfungsi ereksi (DE) dan
LUTS/BPH, kelompok pria ini berisiko tinggi untuk disfungsi seksual. Pasien
harus diberi konseling tentang efek samping seksual dari setiap intervensi bedah
dan harus dihimbau bahwa perawatan bedah dapat menyebabkan disfungsi
ejakulasi dan dapat memperburuk DE.
Pengambilan Keputusan Bersama
Pasien harus diberi profil risiko/manfaat untuk semua pilihan perawatan
mengingat keadaan mereka untuk memungkinkan mereka mengambil keputusan
berdasarkan informasi mengenai perawatan mereka.
PERNYATAAN PEDOMAN
Evaluasi dan Pengujian Pra Operasi
1. Dokter harus mengambil riwayat medis dan memanfaatkan AUA Symptom
Index dan urinalisis dalam evaluasi awal pasien dengan LUTS yang mungkin
disebabkan oleh BPH; pasien-pasien tertentu mungkin juga memerlukan studi
residual, uroflowmetri, atau aliran tekanan pasca berkemih. (Prinsip Klinis).
2. Dokter harus mempertimbangkan penilaian ukuran dan bentuk prostat melalui
ultrasonografi abdominal atau transrektal, atau cystoscopy, atau dengan pencitraan
cross-sectional yang sudah ada sebelumnya (yaitu magnetic resonance
imaging/computed tomography) sebelum intervensi bedah untuk LUTS/BPH.
(Prinsip Klinis).
3. Dokter harus melakukan penilaian residual pasca berkemih sebelum intervensi
bedah untuk LUTS/BPH. (Prinsip Klinis).
4. Dokter harus mempertimbangkan uroflowmetri sebelum intervensi bedah untuk
LUTS/BPH. (Prinsip Klinis).
5. Dokter harus mempertimbangkan studi aliran tekanan sebelum intervensi bedah
untuk LUTS/BPH ketika ditemukan ketidakpastian diagnostik. (Opini Ahli).
Terapi Bedah
6. Pembedahan dianjurkan untuk pasien yang memiliki insufisiensi ginjal
sekunder akibat BPH, retensi urin refraktori sekunder terhadap BPH, infeksi
saluran kemih berulang, batu kandung kemih berulang atau hematuria akibat
BPH, dan/atau dengan refraktori LUTS/BPH dan/atau tidak mau menggunakan
terapi lain. (Prinsip Klinis).
7. Dokter tidak boleh melakukan operasi semata-mata untuk kehadiran
divertikulum kandung kemih asimptomatik; Namun, evaluasi mengenai adanya
BOO harus dipertimbangkan. (Prinsip Klinis).
Transurethral Resection of the Prostate (TURP)
8. TURP harus ditawarkan sebagai pilihan perawatan untuk pria dengan
LUTS/BPH. (Rekomendasi Sedang; Tingkat Bukti: Kelas B).
9. Dokter dapat menggunakan pendekatan monopolar atau bipolar untuk TURP,
tergantung pada keahlian mereka dengan teknik ini. (Opini Ahli).
Simple Prostatectomy
10. Dokter harus mempertimbangkan prostatektomi terbuka, laparoskopi atau
yang dibantu dengan robot, tergantung pada keahlian mereka dengan teknik ini,
untuk pasien dengan prostat yang besar. (Rekomendasi Sedang; Tingkat Bukti:
Tingkat C).
Panel mengakui bahwa "besar" adalah istilah relatif karena beberapa
penyedia memiliki hasil yang sangat baik menggunakan pendekatan transurethral
(mis., TURP bipolar, Holmium Laser Enucleation of the Prostate [HoLEP]) pada
prostat > 60 g. Namun, tidak semua penyedia memiliki akses atau menggunakan
teknologi TURP atau HoLEP bipolar, dan mungkin tidak ingin mendekati kelenjar
besar secara transuretral.
Atau, prostat yang lebih besar telah diobati dengan open simple
prostatectomy. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik alternatif telah
dikembangkan yang mencakup pendekatan laparoskopi dan laparoskopi yang
dibantu dengan robot.
Transurethral Incision of the Prostate (TUIP)
11. TUIP sebaiknya ditawarkan sebagai pilihan bagi pasien dengan prostat ≤ 30g
untuk pengobatan LUTS / BPH. (Rekomendasi Sedang; Tingkat Bukti: Kelas B).
Transurethral Vaporization of the Prostate (TUVP)
12. TUVP bipolar dapat ditawarkan kepada pasien untuk perawatan LUTS/BPH.
(Rekomendasi Bersyarat; Tingkat Bukti: Kelas B).
Photoselective Vaporization of the Prostate (PVP)
13. Dokter harus mempertimbangkan PVT sebagai opsi menggunakan platform
120W atau 180W pada pasien untuk tatalaksana LUTS/BPH. (Rekomendasi
Sedang; Tingkat Bukti: Kelas B).
Dalam sebuah studi center tunggal yang membandingkan M-TURP, B-
TURP dan 120W PVP hingga 36 bulan mendukung hal di atas sejauh ini ada
perubahan yang sama dalam International Prostate Symptom Score (IPSS) dan
IPSS-QOL antara PVP dan kohort TURP.
Prostatic Urethral Lift (PUL)
14. Dokter harus mempertimbangkan PUL sebagai pilihan untuk pasien dengan
LUTS / BPH dengan volume prostat <80g dan terbukti tidak ada lobus tengah
yang mengalami obstruksi; Namun, pasien harus diberitahu bahwa pengurangan
gejala dan peningkatan laju aliran kurang signifikan dibandingkan dengan TURP.
Pasien harus diberitahu bahwa bukti kemanjuran dan tingkat perawatan tidak
ditentukan dengan baik. (Rekomendasi Sedang; Tingkat Bukti: Tingkat C).
Terdapat sebuah penelitian tentang PUL yang bertujuan mengobati pasien
pria dengan obstruksi termasuk lobus tengah (eksklusi cystoscopic dari penelitian
terkontrol acak sebelumnya). Kami meninjau dan mengeksklusi penelitian
Rukstalis et al. karena ini bukan uji coba acak. Penelitian ini adalah “kohort
nonrandomisasi” yang menggunakan kriteria yang identik dengan uji coba LIFT
kecuali untuk beberapa variabel tertentu. Ini pada dasarnya adalah serangkaian
kasus dengan hasil pra-pasca. Untuk alasan ini pernyataan di atas di mana PUL
harus "memastikan tidak adanya lobus tengah obstruktif" tetap tidak berubah
dalam pembaruan ini.
15. PUL dapat ditawarkan kepada pasien yang memenuhi syarat terkait dengan
fungsi ereksi dan ejakulasi untuk pengobatan dengan LUTS / BPH. (Rekomendasi
Bersyarat; Tingkat Bukti: Kelas C).

Transurethral Microwave Therapy (TUMT)

16. TUMT dapat ditawarkan kepada pasien dengan LUTS / BPH; Namun, pasien
harus diberitahu bahwa tingkat tatalaksana ulang bedah lebih tinggi dibandingkan
dengan TURP. (Rekomendasi Bersyarat; Tingkat Bukti: Kelas C).
Water Vapor Thermal Therapy
17. Water Vapor Thermal Therapy dapat ditawarkan kepada pasien dengan
LUTS/BPH dengan volume prostat <80g; Namun, pasien harus dikonseling
mengenai tingkat kemanjuran dan tatalaksana ulang. (Rekomendasi Bersyarat;
Tingkat Bukti: Kelas C).
Hasil tiga tahun menunjukkan peningkatan berkelanjutan untuk IPSS
IPSS-QoL, dan Qmax, dengan skor tetap meningkat secara signifikan dari
baseline; Peningkatan Qmax adalah > 50% dari 3 menjadi 24 bulan dan 39% pada
36 bulan. Pada 36 bulan dalam populasi yang berniat untuk diobati dari 136
peserta asli, perubahan rata-rata dari skor IPSS awal adalah -11,0 poin dan skor
rata-rata adalah 10,4 poin, mewakili peningkatan 50% dari baseline. Mean IPSS-
QoL ditingkatkan dari baseline sebesar 49% pada 3 tahun. Karena penelitian
tambahan ini menunjukkan hasil yang tahan lama hingga tiga tahun bukan kohort
kedua, Tingkat Rekomendasi Bersyarat dan Bukti: Tingkat C dari Pedoman AUA
2018 tetap tidak berubah.
18. Water Vapor Thermal Therapy dapat ditawarkan kepada pasien yang
memenuhi syarat yang ingin menjaga fungsi ereksi dan ejakulasi. (Rekomendasi
Bersyarat; Tingkat Bukti: Kelas C).
Dalam RCT yang membandingkan terapi termal uap air dengan palsu, 136
pasien asli yang dipilih secara acak untuk Water Vapor Thermal Therapy
diperkirakan akan diikuti selama lima tahun. Pada 36 bulan, tidak ada ED de novo
yang dilaporkan tetapi disuria dilaporkan oleh 1% dari peserta. Tidak terdapat
perubahan signifikan pada skor IIEF-EF yang diamati dibandingkan dengan
baseline. Skor lain dan fungsi terkait dengan ejakulasi, dinilai oleh MSHQ-EjD,
secara signifikan meningkat pada 12 dan 36 bulan setelah perawatan, masing-
masing P = 0,006 dan P = 0,003.

Transurethral Needle Ablasion (TUNA)

19. TUNA tidak direkomendasikan untuk pengobatan LUTS/BPH. (Opini Ahli).
Kurangnya publikasi peer-review dalam kerangka waktu tinjauan ilmiah
yang memenuhi kriteria inklusi dan menurunnya relevansi klinis yang
mengakibatkan kurangnya antusiasme oleh Panel untuk merekomendasikan
TUNA untuk pengobatan LUTS yang dikaitkan dengan BPH.
Enukleasi Laser
20. Dokter harus mempertimbangkan HoLEP atau Thulium Laser Enucleation of
the Prostate (ThuLEP), tergantung pada keahlian mereka dengan teknik mana
pun, sebagai pilihan yang sesuai ukuran prostat untuk perawatan LUTS/BPH.
(Rekomendasi Sedang; Tingkat Bukti: Kelas B).
Aquablasi
21. Aquablasi dapat ditawarkan kepada pasien dengan LUTS yang dikaitkan
dengan BPH jika volume prostat > 30/ < 80 g, namun, pasien harus diberitahu
bahwa bukti kemanjuran, termasuk tingkat perawatan jangka panjang, tetap
terbatas. (Rekomendasi Bersyarat; Tingkat Bukti: Kelas C).
Operasi aquablasi menggunakan robot handpiece, konsol, dan conformal
planning unit (CPU). Teknik ini tidak termasuk dalam kategori MIST karena
pasien harus menjalani anestesi umum. Reseksi prostat dilakukan menggunakan
jet air dari alat genggam robot yang ditempatkan secara transurethra. Setelah
menyelesaikan reseksi, elektro-kauterisasi melalui sistoskop/resektoskop standar
atau traksi dari balon kateter 3 arah digunakan untuk mendapatkan hemostasis.
Satu RCT dengan bias risiko rendah (n = 181) menilai aquablasi dapat
dievaluasi oleh panel. Percobaan menggunakan kriteria inklusi/eksklusi standar
yang membatasi peserta untuk ukuran prostat antara 30-80 gram. Respon
pengobatan selama 12 bulan, yang didefinisikan sebagai setidaknya peningkatan 5
poin International Prostate Symptom Score (IPSS), serupa untuk Aquablasi dan
TURP (Kualitas Bukti: Sedang). Rata-rata peningkatan gejala saluran kemih
bagian bawah (LUTS) berdasarkan IPSS hingga 12 bulan serupa untuk Aquablasi
dan TURP (Kualitas Bukti: Sedang). Peningkatan rata-rata kualitas hidup
berdasarkan IPSS-QoL hingga 12 bulan sama pada Aquablasi dan TURP
(Kualitas Bukti: Sedang). Kebutuhan untuk transfusi darah dan operasi ulang
sama pada Aquablasi dan TURP (Kualitas Bukti: Sangat rendah) dengan transfusi
darah dilaporkan pada satu pasien tindakan Aquablasi dan tidak ada pada pasien
yang menjalani tindakan TURP (RR 1,69 [95% CI 0,70 hingga 41,0]). Pada tindak
lanjut (12 bulan), laju aliran maksimum meningkat serupa pada kelompok
Aquablation dibandingkan dengan TURP, masing-masing 10,3 dan 10,6 mL / s (P
= 0,86).
Pada 3 bulan, Aquablasi menyebabkan bahaya yang lebih sedikit yang
diklasifikasikan sebagai Clavien-Dindo grade ≥ 2 dibandingkan dengan TURP,
26% berbanding 42%, P = 0,015. Selain itu, tingkat ejakulasi retrograde lebih
tinggi (P = 0,002) pada TURP (23) %) dibandingkan pada Aquablasi (6%).
Kerugian lain yang terjadi pada tingkat yang sama pada kedua kelompok, dan
diklasifikasikan sebagai Clavien-Dindo grade 1-4, termasuk spasme kandung
kemih, perdarahan, disuria, nyeri, dan kerusakan uretra. Tidak ada kematian yang
dilaporkan. Juga pada 3 bulan, pengurangan volume prostat secara signifikan
lebih sedikit dengan Aquablasi (31%) dibandingkan dengan TURP (44%) (P =
0,007). Di antara subset non-acak dari pria yang aktif secara seksual, proporsi
subjek yang melaporkan memburuknya fungsi seksual selama 6 bulan pada IIEF-5
(penurunan 6 poin) atau Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ-EjD)
(penurunan 2 poin) adalah 33% pada kelompok Aquablasi dibandingkan dengan
56% pada kelompok TURP (P = 0.03).
Embolisasi Arteri Prostat (PAE)
22. PAE tidak direkomendasikan untuk pengobatan LUTS / BPH di luar konteks
uji klinis. (Opini Ahli).
PAE adalah MIST yang lebih baru, sebagian besar belum terbukti untuk
tatalaksana BPH. Bukti level tinggi masih jarang, dan kualitas keseluruhan studi
umumnya rendah. Beberapa kekurangan dari uji coba yang dimasukkan meliputi
1. Kurangnya randomisasi, 2. Tingkat kerentanan yang tinggi terhadap seleksi,
deteksi, pengurangan, dan bias pelaporan, 3. Inklusi umum dari status pra operasi
retensi urin, dan 4. Tidak adanya kriteria inklusi / eksklusi standar untuk
penelitian RCT LUTS/BPH.
Tiga RCT (n = 247) diidentifikasi membandingkan PAE dengan TURP;
Namun, ada heterogenitas substansial antara dua percobaan (I 2 = 90%). Satu
percobaan melaporkan hasil hingga 2 tahun, satu penelitian hingga 12 bulan, dan
penelitian yang lainnya hanya sampai 12 minggu. Ada heterogenitas substansial
antar percobaan sehingga hasil yang dikumpulkan harus ditafsirkan dengan hati-
hati. Definisi dan hasil untuk respon gejala subyektif bervariasi secara substansial
antar penelitian. Satu penelitian melaporkan proporsi responden, yang
didefinisikan sebagai mencapai skor IPSS ≤ 8 poin dan / atau QoL 3 poin, sama
pada kelompok PAE dan TURP (RR 0,9 [95% CI 0,7 hingga 1,1]; kualitas bukti
yang rendah). Keberhasilan hingga 12 bulan dilaporkan pada 87% peserta PAE
dibandingkan dengan 100% pada kelompok TURP. Secara keseluruhan, hasil
pada tindak lanjut jangka menengah (> 3 hingga 12 bulan) sama antar kelompok
(WMD 4,8 poin [95% CI -2,9 hingga 12,5]; kualitas bukti yang sangat rendah).
Sebuah penelitian terkecil (n = 30) melaporkan peningkatan gejala yang lebih
besar pada TURP dibandingkan dengan PAE (MD 9 poin [95% CI 4,6 hingga
13,1]) dan yang lainnya (n = 107) melaporkan tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok pada 3 dan 12 bulan.
Kebutuhan untuk operasi ulang dilaporkan pada 7 peserta dalam kelompok
PAE dibandingkan dengan 2 peserta pada kelompok TURP (RR 2.9; CI: 0.7, 11.9;
kualitas bukti yang sangat rendah). Dua uji coba menemukan insiden disfungsi
seksual lebih tinggi pada TURP dibandingkan pada PAE. Satu percobaan
melaporkan semua 15 peserta TURP mengalami ejakulasi retrograde sementara
tidak ada kasus yang dilaporkan di antara peserta PAE. Percobaan jangka pendek
menemukan kejadian disfungsi ejakulasi lebih rendah pada kelompok PAE (56%)
dibandingkan dengan kelompok TURP (84%) setelah 12 minggu (RR 0,67 [95%
CI 0,45-0,98). Satu percobaan melaporkan insiden retensi urin akut yang lebih
tinggi dan membutuhkan re-kateterisasi pada kelompok PAE (26 %)
dibandingkan pada kelompok TURP( 6%, P [.004).
Mengingat heterogenitas pada literatur - dan kekhawatiran tentang paparan
radiasi, sindrom pasca-embolisasi, akses vaskular, kelayakan teknis, dan kontrol
kualitas di pusat volume yang lebih rendah - pendapat Panel adalah bahwa PAE
hanya boleh dilakukan dalam konteks uji klinis hingga tersedianya bukti yang
cukup dari penelitian yang dilakukan secara ketat untuk menunjukkan manfaat
klinis yang pasti. Panel merekomendasikan uji coba yang melibatkan tim multi-
disiplin antara ahli urologi dan radiologi; dan bahwa, seperti terapi MIST lainnya,
RCT yang membandingkan PAE dengan yang tiruan dianggap bertanggung jawab
atas efek plasebo yang signifikan.
Pasien dengan komplikasi medis
23. HoLEP, PVP, dan ThuLEP harus dipertimbangkan pada pasien yang berisiko
lebih tinggi mengalami pendarahan, seperti yang menggunakan obat anti-
koagulasi. (Opini Ahli).
Untuk mendukung konsep penggunaan 120W PVP pada pasien yang
menggunakan antikoagulan, publikasi terbaru melaporkan bahwa kebutuhan untuk
transfusi darah lebih rendah pada photoselective vaporization prastatectomy
120W dibandingkan dengan TURP.
PETUNJUK YANG AKAN DATANG
Terdapat kesenjangan besar dalam pengetahuan dan, oleh karena itu, peluang
penemuan berikutnya. Hal ini termasuk tetapi tidak terbatas pada banyaknya
pertanyaan yang tidak terjawab terkait dengan peran inflamasi, disfungsi
metabolik, obesitas, dan faktor lingkungan dalam etiologi, serta peran modifikasi
perilaku, manajemen diri, dan pengembangan algoritma terapi dalam pencegahan
dan perkembangan penyakit.